冠心病外科治療及監(jiān)護(hù)

冠心病外科治療及監(jiān)護(hù)第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前冠狀動(dòng)脈狀況(幾支病變，血管條件）心功能狀況（LVEF、左室大小、有無室壁瘤及二尖瓣反流、有無心梗）肺功能（吸煙史？哮喘史？術(shù)前血氧？）有無肝腎功能不全有無腦梗、頸動(dòng)脈狹窄有無高血壓、糖尿病其它情況冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)－術(shù)后監(jiān)護(hù)第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)中什么手術(shù)（橋、瘤、瓣…）體外或非體外橋血管流量意外情況（緊急轉(zhuǎn)機(jī)）何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助…）用藥情況特殊情況冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)－術(shù)后監(jiān)護(hù)第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目:

EKGBPHRBRCVP體溫

尿量引流液量（創(chuàng)面滲、出血；胸、腹水；胃腸引流）

血、尿常規(guī)

血?dú)庋娊赓|(zhì)

胸部X-ray

神志、末梢循環(huán)、皮膚組織浮腫特殊監(jiān)測項(xiàng)目

S—W導(dǎo)管、CCO、SVO2

呼吸功能監(jiān)測

血、尿生化檢驗(yàn)（BUNCR血糖心肌酶）

細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)－術(shù)后監(jiān)護(hù)第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)－術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)后處理基本內(nèi)容保證麻醉恢復(fù)過程的平穩(wěn)維持穩(wěn)定的循環(huán)功能水、電解質(zhì)、酸堿平衡及時(shí)有效的藥物輔助治療防治術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后處理特殊內(nèi)容低心排的處理（循環(huán)輔助裝置的應(yīng)用）呼吸功能不全的處理腎功能衰竭的處理腦部并發(fā)癥的處理感染與抗菌素的選擇第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三一．心率心率增快，心肌耗氧量也相應(yīng)增加，舒張期縮短，冠脈血供減少；適當(dāng)減慢心率，有利于搭橋術(shù)后心臟血供。心功能比較好時(shí)，心率60～80次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率進(jìn)行代償時(shí)，也有達(dá)到100～110次/分者。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心率過快原因：麻醉淺、疼痛、發(fā)熱、容量不足、心功能不全、心肌缺血處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫、補(bǔ)充容量、處理心功能不全及心肌缺血無明顯低心排時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑：

半衰期較短的艾司洛爾(比較安全)靜脈注射10～20mg/次或持續(xù)靜脈泵入

美托洛爾３～５mg/次（半衰期2.5小時(shí)）

氨酰心安6.25～12.5mg舌下含服或胃管入第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心率過慢654－2

5mgiv多巴酚丁胺靜脈泵入心臟起搏第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三二．血壓搭橋術(shù)后維持滿意的血壓，對維持心肌灌注至關(guān)重要。血壓升高耗氧量增加；血壓降低，心肌灌注就會(huì)減少，心功能減低，心排出量減少，就會(huì)進(jìn)入低血壓→低心排→低血壓的惡性循環(huán)。術(shù)前合并高血壓的病人術(shù)后血壓控制在不低于術(shù)前血壓的20-30mmhg。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后低血壓1、術(shù)后低心排

心功能不全(心肌收縮力↓)

心率或心律的變化(前負(fù)荷↑或↓)

血容量不足(前負(fù)荷↓)

肺血管阻力高(前負(fù)荷↓)

心包填塞(前負(fù)荷↓)

周圍血管阻力高(后負(fù)荷↑)第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心功能不全手術(shù)前存在心功能不全：多支病變、反復(fù)心梗、大室壁瘤、合并瓣膜病手術(shù)引起的心功能不全：心肌保護(hù)差、再血管化不完全或失?。▏中g(shù)期心肌梗死）手術(shù)后處理不當(dāng)所致的心功能不全：血管活性藥物應(yīng)用不當(dāng)、血容量補(bǔ)充不當(dāng)、呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)?shù)?1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心功能不全的藥物治療強(qiáng)心多巴胺、多巴酚丁胺，腎上腺素磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）地高辛、鈣劑利尿補(bǔ)充足夠的膠體、利尿擴(kuò)血管硝普鈉、硝苷第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）體外膜式氧合器氧合支持（ECMO）心室機(jī)械輔助裝置（VAD）機(jī)械輔助循環(huán)第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)械輔助循環(huán)的比較IABP：方便操作、費(fèi)用低、有非常多的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。最佳適應(yīng)癥：冠狀動(dòng)脈供血障礙的各種并發(fā)癥，效果肯定。但對于瓣膜病的支持非常有限，對于右心功能不全的支持也非常有限。心臟輔助裝置：對于瓣膜病、手術(shù)的一過性的心功能障礙、包括冠心病的均有效。但費(fèi)用高，單純一個(gè)心室的支持效果不佳，最好需要雙心室同時(shí)支持ECMO：能夠同時(shí)進(jìn)行心肺輔助，比心臟輔助簡單。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后低血壓2、高排低阻

原因圍手術(shù)期擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用高體溫感染中毒性休克過敏性休克第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Swan-Ganz導(dǎo)管顯示高排低阻，心輸出量往往達(dá)到5~10L/min，體循環(huán)阻力指數(shù)往往在800～1?500dyn.s.cm-5之間。應(yīng)早用去甲腎上腺素、苯腎。去甲腎上腺素的劑量可以從0.01～0.2μg/kg.min甚至更高，或者苯腎從1～3μg/kg.min或更高，以達(dá)到滿意的血壓為目的。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后高血壓術(shù)后大部分的血壓升高，均為一過性，治療應(yīng)充分考慮其一過性的時(shí)相，盡可能應(yīng)用半衰期短的藥物。術(shù)后的血壓升高多出現(xiàn)于術(shù)后帶氣管插管階段，多因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足；應(yīng)首選充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。鈣通道阻滯藥中尼卡地平和地爾硫卓（合心爽）最常用術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平靜脈注射0.1～2μg/kg.min。預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣效果最好，負(fù)性肌力作用較小。尤其適于用橈動(dòng)脈的CABG患者。缺點(diǎn)是反射性心率增加。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三血壓增高的同時(shí)伴心率增快，可選用合心爽靜脈注射1～5μg/kg.min或持續(xù)靜脈泵入。心功能不好時(shí)，要注意合心爽的負(fù)性肌力作用。血壓高比血壓低安全。硝普鈉沒有負(fù)性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺點(diǎn)是不擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在心功能不好的患者也可應(yīng)用。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、容量支持

容量判定：包括血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓，四肢末梢溫度、濕度，每小時(shí)尿量和比重等綜合判定。常溫搭橋手術(shù)后，因早期復(fù)溫不足，周圍血管處于相對收縮狀態(tài)，隨著溫度的升高，需要注意容量不足的情況，發(fā)現(xiàn)不足時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三四、心電圖檢查ECG是冠心病搭橋術(shù)后早期有無心臟缺血的重要的監(jiān)測指標(biāo)，比心肌酶譜反應(yīng)快。應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察心電圖，一定要和術(shù)前對比，綜合觀察心電圖Q波、ST-T段改變。返回ICU后應(yīng)立即行全導(dǎo)心電圖檢查，以后每12小時(shí)一次。懷疑或診斷有心肌缺血，應(yīng)根據(jù)情況隨時(shí)重復(fù)心電圖檢查。同時(shí)檢查相應(yīng)的心肌酶譜和肌鈣蛋白，以進(jìn)一步確診。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三五、心律失常CABG術(shù)后比較常見，以房顫、室性心律失常、室上性心動(dòng)過速多見。處理原則：首先檢查呼吸、容量、電解質(zhì)、發(fā)熱、血管活性藥、有無心肌缺血等，消除可能引起心律失常的原因后才考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。導(dǎo)致心律失常的因素:a電解質(zhì)紊亂:低血鉀、酸中毒、低氧血癥

b低灌注:血容量不足、低心排

c圍術(shù)期心肌缺血:搭橋不通、冠狀動(dòng)脈痙攣.d病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯等第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三1．室性心律失常偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，單一形態(tài)，沒有明顯的R－on－T現(xiàn)象，暫不需要處理。頻發(fā)室早，多種形態(tài)，心電圖無心肌缺血，應(yīng)先用利多卡因1mg/kg靜推，有效后改為持續(xù)1mg/kg.h靜脈泵入。頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡因效果不佳時(shí)，應(yīng)加用胺碘酮，第1小時(shí)150～300mg，之后按照每天600～3000mg的量持續(xù)泵入。3～6個(gè)小時(shí)后會(huì)有比較明顯的效果。胺碘酮半衰期比較長，起效慢，一定要有耐心。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三部分心律失常嚴(yán)重的患者，需要口服胺碘酮維持，維持劑量胺碘酮0.2g，每日3次。竇緩伴室性心律，這時(shí)的室性心律往往是代償性，應(yīng)用654－2將心率提升后，室性心律會(huì)消失。而不需要應(yīng)用利多卡因或者胺碘酮。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三2．室上性心動(dòng)過速當(dāng)確信沒有心肌缺血時(shí)，可應(yīng)用西地蘭0.2mg靜脈注射，最大可以用到0.8～1.0mg，如果無效就不必再用。無明顯低心排的室上性心動(dòng)過速時(shí)，可應(yīng)用β－受體阻滯劑：如靜脈注射半衰期較短的艾司洛爾10～20mg/次(半衰期只有9～13分鐘，比較安全)，或美托洛爾1～3mg/次（半衰期2.5小時(shí)），或氨酰心安6.25～12.5mg舌下含服，每日2～3次，以控制心率。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三合并高血壓者，合心爽5mg靜脈推注可能會(huì)有效。以上效果不明顯時(shí)，也可以應(yīng)用胺碘酮治療，一般劑量為600～1400mg/d靜脈泵入。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三3．房顫冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫發(fā)生率約20.4%，容量不足和低血鉀是主要誘因，應(yīng)給予及時(shí)補(bǔ)充；上述原因后，可應(yīng)用洋地黃類藥物或胺碘酮。口服β受體阻滯劑還可減少CABG術(shù)后房顫的發(fā)生。洋地黃主要用來降低心室率，其轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用很小。可應(yīng)用西地蘭0.2mg靜脈注射，最大可以用到0.8～1.0mg，第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三將房顫轉(zhuǎn)為竇律，用胺碘酮600～1200mg/24h持續(xù)泵入，3～6小時(shí)后，部分患者就會(huì)轉(zhuǎn)為竇性心律，可再維持2～3個(gè)小時(shí)。術(shù)前房顫或以上治療無效時(shí)，往往都合并有其他病變，此時(shí)不必再轉(zhuǎn)復(fù)，而改用洋地黃或β受體阻滯劑降低心室率即可。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三六、術(shù)后出血的處理胸液量超過4ml/kg.h，應(yīng)盡早手術(shù)；2~4ml/kg.h之間可嚴(yán)密觀察應(yīng)判定到底是什么類型的出血，針對原因采取措施，有手術(shù)適應(yīng)征的立即手術(shù)止血。監(jiān)測ACT及血栓彈力圖：魚精蛋白中和不夠，造成廣泛的滲血，需追加魚精蛋白使ACT恢復(fù)到術(shù)前水平。個(gè)別人肝素反跳，即使曾經(jīng)ACT正常，也應(yīng)該再次復(fù)查。CABG術(shù)后原則不用止血藥。如立止血、止血敏、止血芳酸等。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子如新鮮冰凍血漿鈣離子是重要凝血因子，大量輸庫血使血鈣減低，盡快將血鈣補(bǔ)充到1.20mmol/L左右，對促進(jìn)凝血功能恢復(fù)有較大的幫助。二次手術(shù)、嚴(yán)重粘連或轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間較長者，發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少或功能低下時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血小板。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三前幾小時(shí)胸液量較少，某一小時(shí)的胸液量突然增加，可能一方面是原來存下的液體，或是突然發(fā)生了新的出血，尤其是血管橋或吻合口出血。原來儲(chǔ)存在心包縱隔和胸腔的液體，血流動(dòng)力學(xué)多數(shù)是穩(wěn)定的。突然大出血，突然大出血往往血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓下降，心率增快。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三胸液量多，某一小時(shí)的胸液量突然減少，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓下降，心率增快；應(yīng)高度注意可能存在的心包填塞；當(dāng)存在無法解釋的低心排并靜脈壓升高時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行相應(yīng)檢查、胸部X線檢查及超聲，以確診可能存在的血塊的壓迫。第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三七、高血糖的處理術(shù)前嚴(yán)重糖尿病反復(fù)應(yīng)用胰島素患者、或術(shù)后大量應(yīng)激反應(yīng)；特別是大量應(yīng)用血管活性藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等），將明顯增加術(shù)