《腫瘤學(xué)基礎(chǔ)學(xué)》

腫瘤學(xué)基礎(chǔ)新員工培訓(xùn)12目錄目錄1.基本概念2.流行病學(xué)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷及分期和評(píng)估5.綜合治療基本概念腫瘤(tumor)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對(duì)其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞異常增生而形成的新生物。臨床腫瘤學(xué)概論陳正堂主編：P:1朱世能陳世倫主編腫瘤基礎(chǔ)理論.1-12腫瘤細(xì)胞突變基因突變致瘤因素（細(xì)胞的異常增生）腫瘤的分類：依組織學(xué)及生物學(xué)特性4良性腫瘤細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織相似，呈局限性生長。特點(diǎn)：生長緩慢，臨床癥狀以局部表現(xiàn)為主，腫瘤組織多有包膜將其與周圍組織分開。在各種因素作用下，可以演變?yōu)閻盒?。惡性腫瘤細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織有明顯的差異，成浸潤性生長，可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和播散的腫瘤。特點(diǎn)：生長迅速，多伴有全身癥狀，與周圍組織分界不清，無包膜交界性腫瘤組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為介于良、惡性之間，呈過渡狀態(tài)或中間狀態(tài)；狹義者為潛在惡性腫瘤，廣義者包括所謂“局部惡性”和一些低度惡性的腫瘤良、惡性腫瘤的區(qū)別5良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化高，異型性小，與原組織的形態(tài)相似分化低，異型性大，與原組織的形態(tài)差別大核分裂象無或稀少，不見病理核分裂象多見，并可見病理核分裂象生長速度緩慢，可停止長大或縮小較快生長方式膨脹性或外生性生長，前者常有包膜形成，一般與周圍組織分界清楚，故通?？赏苿?dòng)浸潤性或外生性生長，前者無包膜，一般與周圍組織分界不清，通常不能推動(dòng)；后者常伴有侵襲性生長。有時(shí)肉眼可見膨脹性生長，但鏡下浸潤周圍正常組織繼發(fā)改變很少發(fā)生出血、壞死常發(fā)生出血、壞死、潰瘍形成等轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移易發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)如手術(shù)完整切除后很少復(fù)發(fā)隨經(jīng)手術(shù)切除等治療后仍容易復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體的影響較小，主要為局部壓迫或阻塞，如發(fā)生在重要器官（如顱內(nèi)）也可引起嚴(yán)重后果危害較大，除壓迫、阻塞外，可破壞組織、器官，引起功能障礙，甚至導(dǎo)致惡病質(zhì)，危及生命唐勁天等主編.臨床腫瘤學(xué)概論.北京：清華大學(xué)出版社.2011年4月第1版.P64-65細(xì)胞比較6正常細(xì)胞

癌細(xì)胞細(xì)胞比較7腫瘤細(xì)胞正常細(xì)胞缺乏接觸抑制生長因子分泌與致癌基因表達(dá)增加缺乏抑瘤基因新血管生成致癌基因表達(dá)罕見間歇性和協(xié)調(diào)性的生長因子分泌存在抑瘤基因頻繁的有絲分裂細(xì)胞核血管異常異類細(xì)胞正常細(xì)胞少有的有絲分裂腫瘤命名的一般原則良性腫瘤：組織來源+瘤，如：甲狀腺瘤惡性腫瘤：上皮發(fā)生的惡性腫瘤——癌：組織來源+癌如：鱗狀上皮發(fā)生叫鱗狀上皮癌，腺上皮發(fā)生叫腺癌間胚葉發(fā)生的惡性腫瘤——肉瘤,組織來源+肉瘤如：纖維組織發(fā)生叫纖維肉瘤，骨——骨肉瘤，淋巴組織——淋巴肉瘤8腫瘤的一般形態(tài)9數(shù)目和大小大小不一多數(shù)為一個(gè)有時(shí)多個(gè)形態(tài)腫瘤的形狀多樣性乳頭狀菜花狀結(jié)節(jié)狀潰瘍狀……腫瘤的顏色灰白色灰紅色腫瘤的硬度與腫瘤的種類、腫瘤實(shí)質(zhì)/間質(zhì)比例、繼發(fā)性改變有關(guān)腫瘤的生長方式膨脹性生長：良性腫瘤多見外生性生長：良、惡性腫瘤均可見浸潤性生長：惡性腫瘤多見10浸潤性生長外生性生長膨脹性生長腫瘤的生長形態(tài)11腫瘤的組織結(jié)構(gòu)腫瘤的實(shí)質(zhì)：具有特異性即瘤細(xì)胞，是腫瘤的主要成分，決定腫瘤的性質(zhì)和特征。根據(jù)實(shí)質(zhì)來判斷腫瘤的組織來源及辨別腫瘤的良、惡性一種腫瘤通常只有一種實(shí)質(zhì)，少數(shù)腫瘤含兩種或多種實(shí)質(zhì)，如纖維腺瘤、畸胎瘤腫瘤的間質(zhì)：沒有特異性由結(jié)締組織和血管、淋巴管等構(gòu)成。無特異性，起著營養(yǎng)和支持腫瘤實(shí)質(zhì)的作用。腫瘤通過間質(zhì)與機(jī)體發(fā)生聯(lián)系12腫瘤細(xì)胞腫瘤的異型性腫瘤組織無論在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性異型性與分化的關(guān)系分化：指幼稚細(xì)胞向成熟細(xì)胞發(fā)育的全過程。腫瘤細(xì)胞分化程度高，成熟程度高，異型性小。反之，異型性大。異型性的大小是區(qū)別良、惡性腫瘤的主要組織學(xué)依據(jù)。13分化程度

異型性惡性程度高小低中較大中低大高未分化顯著很高14目錄目錄1.基本概念2.流行病學(xué)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷及分期和評(píng)估5.綜合治療常用的指標(biāo)發(fā)病率(Incidencerate)：指一年中發(fā)生新病例數(shù)，常以10萬分率/年表示患病率(Prevalencerate)：時(shí)點(diǎn)，時(shí)期中發(fā)生的新，老病例數(shù)死亡率(Mortalityrate)：指一年中死亡病例數(shù)，常以10萬分率/年表示15惡性腫瘤的全球發(fā)病率數(shù)據(jù)來源于GlobalCancerFacts&Figures2ndEdition全球發(fā)病率最高的地區(qū)：東亞162010年中國惡性腫瘤發(fā)病率2010年中國惡性腫瘤死亡率中國惡性腫瘤的城鄉(xiāng)差異中國惡性腫瘤的性別差異

預(yù)防腫瘤---消除致癌因素飲食避免過度肥胖減少脂肪攝入量吃高纖維食物吸煙戒煙放射線減少X線照射職業(yè)避免從事某些職業(yè)(如：印刷、化工、紡織工、煤礦工)盡量減少工作環(huán)境中的致癌物質(zhì)陽光避免過量曬太陽/使用防曬霜

疫苗接種21早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療檢查診斷宮頸刮片(宮頸癌)乳房造影(乳房癌)自我檢查(如：乳房、睪丸、腫塊)直腸指檢(前列腺癌/直腸癌)大便隱血試驗(yàn)(腸癌)直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查(腸癌)22減少15%的成人吸煙人數(shù)可以使死亡率降低8%~16%飲食控制可以使死亡率降低8%(例如將每日飲食的脂肪含量減少至25%以下或?qū)嬍持械睦w維素含量加倍)早期篩查和發(fā)現(xiàn)可以使死亡率降低3%治療方法的不斷進(jìn)展及應(yīng)用范圍的增加可以使死亡率降低10%~26%BalDG,etal.AmericanCancerSocietyTextbookofClinicalOncology.2nded.1995;40-63美國國立癌癥研究所評(píng)價(jià)癌癥死亡率可以通過下列方法明顯降低：降低死亡率24目錄目錄1.基本概念2.流行病學(xué)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷及分期和評(píng)估5.綜合治療普通細(xì)胞周期

細(xì)胞從一次分裂完成開始到下一次分裂結(jié)束所經(jīng)歷的全過程，分為間期與分裂期兩個(gè)階段。

間期又分為三期.即DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期）與DNA合成后期（G2期)

細(xì)胞分裂期:M期

25G0期（代謝）M期(1小時(shí))

分裂末期細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜并形成兩個(gè)新的細(xì)胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂分裂前期染色體(包括

DNA)形成相同的染色單體并向細(xì)胞中心靠攏

分裂后期兩組新的染色單體形成并向細(xì)胞兩端分開

G1期（合成準(zhǔn)備）(18小時(shí))S期（DNA復(fù)制）(20小時(shí))G2期（合成分裂所需組織）(3小時(shí))KastanMB.Cancer:Principles&PracticeofOncology.5thed.1997;121-134最初基因改變(例如pRb功能喪失

或c-myc的過度表達(dá))凋亡細(xì)胞死亡減少后來的遺傳改變正常細(xì)胞細(xì)胞增殖和凋亡細(xì)胞死亡增加繼發(fā)遺傳改變(例如p53功能障礙或bcl-2的過度表達(dá))表型的進(jìn)一步改變

(例如侵潤和轉(zhuǎn)移)基因異常---基因表達(dá)失去正?？刂?，組織不正常生長或生長失控腫瘤的生成轉(zhuǎn)化血管形成遷移和浸潤毛細(xì)血管,

小靜脈,毛細(xì)淋巴管粘附在毛細(xì)血管床滯留拴塞和循環(huán)外滲入器官實(shí)質(zhì)對(duì)微環(huán)境的反應(yīng)腫瘤細(xì)胞增殖和血管形成轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)移運(yùn)輸多細(xì)胞聚集

淋巴細(xì)胞和血小板發(fā)病機(jī)制血管形成從附近的宿主組織中建立起毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)從毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞引發(fā)的一系列過程由腫瘤細(xì)胞和宿主細(xì)胞產(chǎn)生的多種分子所介導(dǎo)[例如母細(xì)胞生長因子(FGF),血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF),血管通透性因子(VPF),血管生成素,表皮細(xì)胞生長因子(EGF)]FidlerIJ.Cancer:Principles&PracticeofOncology.5thed.1997;135-147腫瘤發(fā)生的因素29外源性因素內(nèi)源性因素社會(huì)環(huán)境因素化學(xué)因素物理因素病毒因素機(jī)體免疫狀態(tài)遺傳因素激素水平DNA損傷修復(fù)能力生活習(xí)慣心理壓力、緊張的生活狀態(tài)致癌因素保護(hù)因素腫瘤發(fā)生DNA修復(fù)細(xì)胞凋亡30正常細(xì)胞

變異細(xì)胞突變細(xì)胞惡性腫瘤細(xì)胞腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---基因突變腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---基因突變31缺失如：

染色體3

在一些腫瘤中染色體組結(jié)構(gòu)顯示有變化遺傳物質(zhì)中基因的隨機(jī)突變正常細(xì)胞致癌物質(zhì)開始腫瘤細(xì)胞32腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---基因突變33如：化學(xué)致癌物，放射物，激素保護(hù)因素誘發(fā)因素（年齡，飲食）致癌物環(huán)境因素（化學(xué)與物理），生物因素（致癌病毒）遺傳因素腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---癌癥的誘發(fā)因素腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---癌癥的誘發(fā)因素1化學(xué)因素：煙草，檳榔，黃曲霉素等生活方式及有關(guān)職業(yè)如染料工人等物理因素：輻射-白血病，乳腺癌，肺癌；紫外線-皮膚癌；致病病毒：鼻咽癌-EB病毒；宮頸癌-HPV病毒遺傳因素：個(gè)別單基因遺傳腫瘤多為腫瘤傾向性-腫瘤的家族聚集性，如乳腺癌34腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---癌癥的誘發(fā)因素2癌基因和抑癌基因：原癌基因：與病毒癌基因同源的基因，在正常細(xì)胞內(nèi)起調(diào)控生長和分化的作用癌基因：是激活了的原癌基因，具有致癌作用。抑癌基因：P53基因癌基因和抑癌基因的協(xié)同致惡變作用35正常細(xì)胞分裂惡變2個(gè)腫瘤細(xì)胞倍增106個(gè)腫瘤細(xì)胞

(20次倍增)

無法檢測(cè)到109個(gè)腫瘤細(xì)胞

(30次倍增)

腫瘤出現(xiàn)1012個(gè)腫瘤細(xì)胞

(40次倍增–2英磅/1kg)41~43次倍增—死亡4個(gè)腫瘤細(xì)胞8個(gè)腫瘤細(xì)胞倍增倍增16個(gè)腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞的倍增過程腫瘤生長37一萬億個(gè)細(xì)胞細(xì)胞數(shù)(對(duì)數(shù))一個(gè)細(xì)胞1cm3腫塊一公斤腫瘤臨床不易察覺的腫塊臨床可診斷的最小腫塊臨床容易檢測(cè)到的腫塊致命的細(xì)胞數(shù)量時(shí)間腫瘤生長速度(Gompertzian曲線)-對(duì)數(shù)速度10121010108106104102100腫瘤的擴(kuò)散直接蔓延：瘤細(xì)胞沿組織間隙、血管、淋巴管或神經(jīng)束衣侵入并破壞鄰近器官，并繼續(xù)生長轉(zhuǎn)移：

瘤細(xì)胞從原發(fā)部位浸入淋巴管、血管和體腔，到達(dá)到他處并繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤性質(zhì)相同的新腫瘤的過程38惡性細(xì)胞生長局部侵潤局部擴(kuò)散遠(yuǎn)處播散腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)原發(fā)腫瘤從原發(fā)灶轉(zhuǎn)移而來的腫瘤原發(fā)腫瘤腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑血道轉(zhuǎn)移：是肉瘤常見的轉(zhuǎn)移途徑，肝癌、肺癌和絨癌也易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移最常見侵及的是肺，其次是肝。淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細(xì)胞侵入淋巴管后，隨淋巴液引流到鄰近淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移癌，再經(jīng)輸出淋巴管到另一組淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移癌。種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)臟器官惡性腫瘤的細(xì)胞侵入漿膜時(shí)，瘤細(xì)胞脫落像播種一樣，散落在器官表面形成多個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤。3940目錄目錄1.基本概念2.流行病學(xué)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷及分期和評(píng)估5.綜合治療腫瘤的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)（腫塊，壓迫，疼痛，病理性分泌物）全身表現(xiàn)（發(fā)熱，消瘦、貧血、乏力）性別、年齡病程家族史可能有遺傳傾向的腫瘤——乳腺癌、宮頸癌、胃癌、直腸癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病腫瘤診斷---病史腫瘤診斷---臨床表現(xiàn)-常見警示信號(hào)大小便習(xí)慣改變久治不愈的潰瘍不正常的出血或排出物局部腫塊或變厚(如乳房等)消化不良或吞咽困難疣或痣的明顯變化反復(fù)咳嗽或聲音嘶啞腫瘤診斷---檢查體檢影像學(xué)

X線

CTMRI

超聲核醫(yī)學(xué)內(nèi)窺鏡實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)檢查全身精神狀態(tài)、體質(zhì)和營養(yǎng)狀況PS評(píng)分，KPS評(píng)分局部腫塊部位腫塊大小腫塊形狀腫塊邊界腫塊硬度腫塊活動(dòng)度皮膚溫度壓痛腫瘤診斷---檢查-體檢腫瘤的影像學(xué)診斷---X線X線：透視：胸部(淘汰)攝片：胸部攝片

骨骼攝片

造影檢查：鋇餐，鋇灌腸

泌尿道造影

血管造影腫瘤的影像學(xué)診斷---X線優(yōu)點(diǎn)是成像清晰，對(duì)比度及清晰度均較好；對(duì)于較厚部位以及厚度和密度較小的病變比透視容易顯示；照片可作永久記錄，長期保存，便于復(fù)查時(shí)對(duì)照和會(huì)診。缺點(diǎn)每張照片僅是一個(gè)方位和一瞬間的X線影像，為建立立體概念，常需作互相垂直的兩個(gè)方位攝影，例如正位及側(cè)位；對(duì)功能方面的觀察，不及透視方便和直接；費(fèi)用比透視稍高，但相較其它影像學(xué)檢查如CT、MRI則相對(duì)低廉。46CT-X線計(jì)算機(jī)成像技術(shù)ComputedTomography腫瘤的影像學(xué)診斷---CT優(yōu)點(diǎn)高度普及，對(duì)出血診斷十分敏感圖像清晰，密度分辨力高可對(duì)顱內(nèi)的多種病變及腦血管畸形，眼科、五官科、胸膜內(nèi)的主要臟器等部位全面檢查掃描和成像速度快，適合于作急診缺點(diǎn)CT設(shè)備令醫(yī)務(wù)人員和患者同時(shí)受到X射線的損害提供的信息是解剖性的，不能說明內(nèi)部器官的生理或功能狀態(tài)對(duì)空腔臟器的腫瘤，尤其對(duì)較早期的腫瘤，發(fā)現(xiàn)更難

腫瘤的影像學(xué)診斷---CT腫瘤的影像學(xué)診斷---MRIMRI-核磁共振MagneticResonanceImaging腫瘤的影像學(xué)診斷---MRI優(yōu)點(diǎn)：MRI對(duì)人體沒有損傷MRI能獲得腦和脊髓的立體圖像，不像CT那樣一層一層地掃描而有可能漏掉病變部位對(duì)膀胱、直腸、子宮、陰道、骨、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的檢查優(yōu)于CT缺點(diǎn):是影像診斷，很多病變單憑MRI仍難以確診，不像內(nèi)窺鏡可同時(shí)獲得影像和病理兩方面的診斷對(duì)肺部的檢查不優(yōu)于X線或CT檢查，對(duì)肝臟、胰腺、腎上腺、前列腺的檢查不比CT優(yōu)越，但費(fèi)用要高昂得多對(duì)胃腸道的病變不如內(nèi)窺鏡檢查體內(nèi)留有金屬物品者、妊娠3個(gè)月內(nèi)的、帶有心臟起搏器的不宜接受MRI危重病人不能做腫瘤的影像學(xué)診斷---超聲檢查腫瘤的影像學(xué)診斷---超聲檢查優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、靈敏度高、易操作、無創(chuàng)傷、無特殊禁忌癥、可重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低廉和無放射性損傷它不但能發(fā)現(xiàn)腹部臟器的病變情況，而且可以連貫地、動(dòng)態(tài)地觀察臟器的運(yùn)動(dòng)和功能；可以追蹤病變、顯示立體變化，而不受其成像分層的限制。B超對(duì)實(shí)質(zhì)性器官(肝、胰、脾、腎等)以外的臟器，還能結(jié)合多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)血液流量、方向，從而辨別臟器的受損性質(zhì)與程度。缺點(diǎn)：由于超聲的物理性質(zhì)，使其到達(dá)障礙聲透射的組織界面，例如含氣的肺、胃腸道以及骨骼時(shí)，會(huì)發(fā)生全反射，使其對(duì)這些器官的檢查限制性。對(duì)于肥胖的病人也難于獲得清晰的圖像在清晰度、分辨率等方面，明顯弱于CT或MRI，并且由于超聲圖像反映的是組織器官以及病灶的聲阻抗差異，對(duì)病灶的病理性質(zhì)缺乏特異性對(duì)空腔器官病變易漏診，檢查結(jié)果也易受醫(yī)師臨床技能水平經(jīng)驗(yàn)等的影響核醫(yī)學(xué)檢查：

向人體內(nèi)引入放射性藥物，間隔一定時(shí)間后放射性藥物能選擇性濃集于某一器官或腫瘤病變區(qū)，用顯像設(shè)備在體外顯示放射性分布情況，根據(jù)放射性濃集于病變區(qū)的強(qiáng)度來判斷有無病變。有“熱區(qū)”與“冷區(qū)”。------功能顯像分類I131(甲狀腺)骨掃描PET（positronemissiontomography）PET/CT腫瘤的影像學(xué)診斷---核醫(yī)學(xué)檢查腫瘤的影像學(xué)診斷---核醫(yī)學(xué)檢查–I131掃描锝-99腫瘤的影像學(xué)診斷---核醫(yī)學(xué)檢查–骨掃描骨掃描EmissionComputedTomography（ECT）主要使用物質(zhì)：氟代脫氧葡萄糖，簡(jiǎn)稱FDG機(jī)制：人體不同組織的代謝狀態(tài)不同，在高代謝的惡性腫瘤組織中葡萄糖代謝旺盛，聚集較多，這些特點(diǎn)能通過圖像反映出來，從而可對(duì)病變進(jìn)行診斷和分析。腫瘤的影像學(xué)診斷---核醫(yī)學(xué)檢查–PET/CT腫瘤的影像學(xué)診斷---內(nèi)鏡檢查腫瘤在內(nèi)鏡下的診斷直接觀察到臟器內(nèi)腔病變，確定其部位、范圍并可進(jìn)行照相、刷片或活檢病理活檢明確病變的性質(zhì)內(nèi)鏡下治療腫瘤的應(yīng)用：微波，激光等類型：食管鏡，胃鏡，十二指腸鏡，小腸鏡，直腸鏡支氣管鏡，腹腔鏡，超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡腫瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)功能檢查血尿糞常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)凝血功能免疫指標(biāo)免疫球蛋白電泳β2微球蛋白等腫瘤標(biāo)志檢查凡能反映細(xì)胞惡性演變的各個(gè)階段中表型及基因型的特征或特性，均可通稱為腫瘤標(biāo)志分類：蛋白類：癌胚抗原（CEA）等糖類；酶類多胺激素類DNA加合物外周血游離細(xì)胞及微轉(zhuǎn)移病灶的分子診斷腫瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查---腫瘤標(biāo)志物腫瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查---病理學(xué)診斷常規(guī)石蠟切片快速石蠟切片冰凍切片基因檢測(cè)（EGFR,HER2,K-ras,ALK,c-Kit,PDGFR）金標(biāo)準(zhǔn)T:原發(fā)腫瘤Tx

腫塊不能通過臨床評(píng)判

T

有惡變跡象,但無初期瘤

變損傷T1-4

腫瘤大小和侵潤范圍逐

步擴(kuò)大Tis

原位癌N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx

局部淋巴結(jié)不能通過臨床評(píng)判No

局部淋巴結(jié)無異常顯示N1-4 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度逐漸加重M：轉(zhuǎn)移Mx 無法評(píng)判有否轉(zhuǎn)移Mo

無可知的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病況評(píng)估1TNM分期（實(shí)體瘤）T

(腫瘤)N

(淋巴結(jié))M

(轉(zhuǎn)移)TNM分期（實(shí)體瘤）Karnofsky定義 分?jǐn)?shù)正常：無不適主訴 100無疾病表現(xiàn)可進(jìn)行正?；顒?dòng) 90輕微疾病癥象勉強(qiáng)進(jìn)行活動(dòng) 80部分疾病癥象生活自理，不能工作 70需專業(yè)護(hù)理 60但基本需求能自理WHO（ECOG）定義 分?jǐn)?shù)正?；顒?dòng)無任何限制 0重體力活動(dòng)受限 1輕工作勝任，無需臥床無需臥床，能生活自理 2但不能進(jìn)行任何工作，清醒時(shí)間可有一半以上時(shí)間起床走動(dòng)EasternCooperativeOncologyGroup(ECOG)

病況評(píng)估2

功能狀況PS-PerformanceStatus

Karnofsky定義 分?jǐn)?shù)常需人照顧 50及經(jīng)常藥物治療生活不能自理40需特別照顧及治療 生活嚴(yán)重不能自理30有入院指征，尚不到病重

病重，必需住院， 20需積極的支持療法瀕死，接近死亡 10死亡 0WHO（ECOG）定義 分?jǐn)?shù)少量生活自理；清醒時(shí)間 3有一半時(shí)間需臥床或半臥完全喪失活動(dòng)能力，生活 4不能自理，完全臥床或半臥病況評(píng)估3功能狀況(續(xù))65目錄目錄1.基本概念2.流行病學(xué)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷及分期和評(píng)估5.綜合治療腫瘤治療的目標(biāo)66殺滅所有腫瘤細(xì)胞恢復(fù)正常健康盡快并盡量減少損傷的情況下，達(dá)成功能治愈治愈減少腫瘤的增長減輕疼痛及其他癥狀延長生命提高病人生活質(zhì)量緩解腫瘤治療原則良性腫瘤及交界性腫瘤:以手術(shù)切除為主。尤其交界性腫瘤必須切除，否則極易復(fù)發(fā)或惡性變。惡性腫瘤:擬定綜合治療方案，在控制原發(fā)病灶后，進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對(duì)預(yù)后有密切關(guān)系。Ⅰ期：手術(shù)為主。Ⅱ期：局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，并必須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。Ⅲ期：采取綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。Ⅳ期：全身治療為主，輔以局部對(duì)癥治療。67治療方法（按治療時(shí)間及目的分類）輔助治療（手術(shù)后、無瘤狀況）新輔助治療（手術(shù)前、以無瘤為目的）誘導(dǎo)治療鞏固治療維持治療68腫瘤的化療---輔助治療機(jī)理:局部區(qū)域治療后可能有微轉(zhuǎn)移，而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)目的:減少局部區(qū)域治療后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性

目的：在局部治療(手術(shù))前縮減腫瘤體積(減瘤)其他優(yōu)點(diǎn):為“無法手術(shù)”的患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力降低，不易擴(kuò)散殺死微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞評(píng)估腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的反應(yīng)腫瘤的化療---新輔助治療治療方法（按手段分類）生物治療介入治療中醫(yī)中藥治療骨髓移植治療支持治療71手術(shù)治療化療靶向治療放療內(nèi)分泌治療72手術(shù)治療獲得病理組織以明確組織類型對(duì)于局限性病灶的初級(jí)處理方式

(單獨(dú)采用或與其它治療方式聯(lián)合應(yīng)用)縮小腫瘤體積治愈目的的切除腫瘤急癥的治療解剖重建或復(fù)原緩解腫瘤相關(guān)的癥狀高?；颊叩念A(yù)防性手術(shù)RosenbergSA.Cancer:Principles&PracticeofOncology,5thed.1997;295-306.腫瘤的外科手術(shù)原發(fā)腫塊切除/毗鄰組織和淋巴結(jié)清除切除轉(zhuǎn)移灶腫瘤減積術(shù)(減小腫塊/藥物抑制)減輕癥狀(姑息性、緩解)腫瘤急癥的治療，如：出血或器官損傷功能重建或外表重塑(整形)安置治療用輔助器預(yù)防性切除，如：乳腺囊腫/結(jié)腸息肉腫瘤的手術(shù)治療---目的手術(shù)可引起并發(fā)癥，如：感染、出血、死亡手術(shù)創(chuàng)傷，如：乳房切除術(shù)/面部手術(shù)手術(shù)引起功能喪失，如：?jiǎn)适彻δ堋⑿怨δ?、大便功能有時(shí)不能手術(shù)/不適宜手術(shù)腫塊難以接近腫塊侵犯了重要臟器病人因年齡/伴發(fā)疾病等而衰弱外科治療---危險(xiǎn)和局限76化學(xué)治療化療細(xì)胞毒性藥物：通過抑制細(xì)胞生長和分化發(fā)揮作用可以治療播散性或轉(zhuǎn)移性疾病抗增殖作用無選擇性對(duì)腫瘤細(xì)胞的毒性對(duì)正常細(xì)胞的毒性療效毒性反應(yīng)化療療效與毒性的最佳平衡化療藥物的分類烷化劑鉑類抗代謝類植物堿類抗腫瘤抗生素雜類順鉑氟尿嘧啶長春堿類蒽環(huán)類甲基芐肼卡鉑吉西他濱紫杉類絲裂霉素C羥基脲奧沙利鉑阿糖胞苷喜樹堿類環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑拓?fù)洚悩?gòu)酶在DNA的復(fù)制中有著重要的作用，它可以松馳、解開及再連接DNA鏈，使細(xì)胞合成過程順利進(jìn)行拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑：喜樹堿喜樹堿類半合成的衍生物：拓?fù)涮婵担ò祝?，伊立替康（CPT-11）拓?fù)洚悩?gòu)酶2抑制劑：蒽環(huán)類抗生素（抗腫瘤抗生素）：阿霉素，柔紅霉素，表阿霉素鬼臼毒的衍生物：足葉乙甙（VP16），替尼泊甙蒽二酮：米托蒽醌蒽吡唑類艾力抗微管系統(tǒng)藥物微管參與細(xì)胞有絲分裂時(shí)紡棰體的形成，并在維持細(xì)胞形態(tài)、動(dòng)力、傳遞信號(hào)、細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸?shù)确矫姘l(fā)揮重要作用，微管功能障礙可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。這些藥物包括：紫杉醇：從太平洋紫杉樹中提取出來的多西紫杉醇：一種半合成的紫杉類衍生物長春花堿：是從夾竹桃科植物--長春花中提取的一種生物堿類，包括長春新堿、長春地辛、長春花堿、長春瑞賓（蓋諾）其它藥物：門冬酰胺酶：破壞腫瘤細(xì)胞存活所必需的氨基酸-門冬酰胺羥基脲：抑制DNA的合成艾素化療方案CTCTD1D2CTCTD15D16治療間歇期第一周期第二周期days

方案必須包括每種化療藥物的：劑量

給藥時(shí)間

給藥途徑及方法

治療周期化療藥物的毒性殺滅處于分裂期細(xì)胞腫瘤細(xì)胞正?？焖僭鲋车募?xì)胞造血干細(xì)胞上皮細(xì)胞……毒性是化療的一個(gè)組成部分常見的副作用

血液系統(tǒng)毒性

胃腸道毒性

脫發(fā)、指甲變化特殊的副作用

蒽環(huán)類的心臟毒性

順鉑的神經(jīng)毒性及腎毒性

伊立替康的遲發(fā)性腹瀉

紫杉醇的神經(jīng)毒性

多西他賽的體液潴留劑量限制性毒性：嚴(yán)重的不良反應(yīng)，限制化療劑量強(qiáng)度的增加粘膜炎惡心/嘔吐腹瀉膀胱炎不育肌肉疼痛神經(jīng)病變脫發(fā)肺纖維化心臟毒性局部反應(yīng)腎功能衰竭骨髓移植靜脈炎化療的副作用骨髓抑制紅細(xì)胞減少輸血或紅細(xì)胞生成素治療血小板減少IL-11治療粒細(xì)胞減少G-CSF或GM-CSF治療化療常見副作用，提高化療療效的主要障礙，治療費(fèi)用昂貴。潘宏銘等.腫瘤化療的毒副反應(yīng)和防治.73-111劉新春等.實(shí)用抗腫瘤藥物治療學(xué):1078-1079湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)（第2版）:463-465脫發(fā)化療引起的最常見的皮膚毒性反應(yīng)相關(guān)因素：化療藥物、劑量、劑型、聯(lián)合化療方案、給藥途徑等有關(guān)引起明顯脫發(fā)的藥物：紫杉醇、阿霉素、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺、依托泊甙潘宏銘等.腫瘤化療的毒副反應(yīng)和防治.37-38湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)（第2版）:463-465劉新春等.實(shí)用抗腫瘤藥物治療學(xué):1080-1081惡心和嘔吐常見的不良反應(yīng)，65-85%患者出現(xiàn)。極高度致嘔劑：發(fā)生率90%-100%，如順鉑高度致嘔劑：發(fā)生率60%-90%，如表阿霉素、阿霉素止吐藥治療劉新春等.實(shí)用抗腫瘤藥物治療學(xué):1075-1077潘宏銘等.腫瘤化療的毒副反應(yīng)和防治.116-135湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)（第2版）:463-465腹瀉易引起腹瀉的藥物：依立替康托普替康氟尿嘧啶去氟尿嘧啶卡培他濱潘宏銘等.腫瘤化療的毒副反應(yīng)和防治.116-135孫燕等.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)（第4版）:577-595神經(jīng)毒副反應(yīng)紫杉醇：所致的周圍神經(jīng)病是劑量限制性的，主要是感覺性軸突神經(jīng)病，尤其是小纖維。長春堿類：周圍神經(jīng)病是長春堿類常見的副作用，呈劑量相關(guān)。湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)（第2版）:463-465劉新春等.實(shí)用抗腫瘤藥物治療學(xué):1082-1083潘宏銘等.腫瘤化療的毒副反應(yīng)和防治.185-197粘膜炎口腔粘膜炎是抗代謝類藥物最主要的劑量限制性毒副作用?？鼓[瘤抗生素和其它抗腫瘤藥如：順鉑、羥基脲、長春新堿、依托泊甙、長春堿等也可引起。重在預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。潘宏銘等.腫瘤化療的毒副反應(yīng)和防治.113-115心臟毒性蒽環(huán)類抗生素常引起大劑量環(huán)磷酰胺可引起心衰氟尿嘧啶可因冠脈痙攣收縮，引起心肌缺血紫杉醇、三尖杉酯堿也引起心臟毒性潘宏銘等.腫瘤化療的毒副反應(yīng)和防治.45-58手足綜合征表現(xiàn)：麻木、感覺遲鈍、感覺異常、刺痛感、疼痛或疼痛脫失；皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水皰或疼痛，嚴(yán)重者可脫皮、脫趾甲。一般不會(huì)使患者停止治療卡培他濱和楷萊易引起服用維生素B6可減輕癥狀孫燕等.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)（第4版）:595化療藥物的耐藥性

藥物轉(zhuǎn)運(yùn)或攝取機(jī)制改變DNA修復(fù)機(jī)制改變酶的改變受體減少或被封閉多藥抗藥相關(guān)蛋白耐藥性先天性獲得性化療的方式晚期腫瘤的姑息性化療（一線、二線…）術(shù)后輔助化療術(shù)前新輔助化療特殊化療途徑：腔內(nèi)、鞘內(nèi)、動(dòng)脈插管…95療效標(biāo)準(zhǔn)客觀緩解率ObjectiveResponseRate根據(jù)治療后腫瘤大小的變化判斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)WHORECIST(ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors)時(shí)間指標(biāo)生存期、無病生存時(shí)間、無復(fù)發(fā)生存時(shí)間、無進(jìn)展生存時(shí)間和腫瘤進(jìn)展時(shí)間等病人生活情況的改善（QualityofLife）—主觀評(píng)估評(píng)分狀態(tài)、癥狀減輕、生活質(zhì)量療效評(píng)估---有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)目前有兩種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：WHO和RECIST標(biāo)準(zhǔn)

兩種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方法不同：

WHO主要是對(duì)腫瘤灶雙垂徑評(píng)估。

RECIST