心律失常整體護(hù)理路徑

概論心律失常是指由于心臟內(nèi)的激動(dòng)起源或激動(dòng)傳導(dǎo)不正常，引起整個(gè)或部分心臟的活動(dòng)變得過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則，或者各部分的激動(dòng)順序發(fā)生紊亂，引起心臟跳動(dòng)的速率或節(jié)律發(fā)生改變，嚴(yán)重者可引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清。有少部分心律失?；颊呖蔁o(wú)癥狀，僅有心電圖改變。護(hù)理重點(diǎn)：嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心律、心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常的發(fā)作，及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗心律失常藥物并嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，做好健康教育，指導(dǎo)患者配合治療，避免導(dǎo)致心律失常的誘因。高級(jí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的的休息與活動(dòng)，抗心律失常的用藥觀察等要點(diǎn)進(jìn)行查房。第一頁(yè)，共19頁(yè)。急性發(fā)作期（一）護(hù)理評(píng)估路徑1.健康評(píng)估（1）目前的健康狀況①是否是初發(fā)?。坑袩o(wú)出現(xiàn)下列狀況？有無(wú)誘發(fā)因素心前區(qū)不適：心悸、胸痛、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急。腦部缺氧癥狀：眩暈和暈厥、甚至神志不清外周缺氧癥狀：手足發(fā)涼②是否伴有惡心、嘔吐？評(píng)估大小便的次數(shù)及量、大便的形狀是否有胃腸型感冒、腹瀉、脫水導(dǎo)致的體液丟失？第二頁(yè)，共19頁(yè)。（一）護(hù)理評(píng)估路徑③目前服用什么藥物？療效、及副作用（2）過(guò)去的健康狀況①過(guò)去有無(wú)冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能低下、慢性心功能不全等病史？②活動(dòng)情況：活動(dòng)時(shí)有無(wú)不適？活動(dòng)量與不適感的關(guān)系，休息情況：睡眠時(shí)間，有無(wú)憋醒。③有無(wú)使用藥物（如洋地黃）心臟機(jī)械刺激（導(dǎo)管、手術(shù)）第三頁(yè)，共19頁(yè)。（一）護(hù)理評(píng)估路徑（3）家族史家族有無(wú)冠心病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能低下等疾病史？（4）健康管理是否有不良的生活習(xí)慣，如過(guò)量喝茶、喝咖啡、吸煙、飲酒等？第四頁(yè)，共19頁(yè)。2.?？圃u(píng)估（1）生命體征的評(píng)估：心率、心律、異常心律發(fā)生的時(shí)間的起止時(shí)間，持續(xù)時(shí)間及其特點(diǎn)，血壓、呼吸和意識(shí)。（2）心電圖：觀察心電圖的心率、心律是否異常（3）皮膚和黏膜評(píng)估：顏色、溫度、濕度（4）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估：體重的變化、尿量、水腫3.心理評(píng)估發(fā)作前是否受精神或情緒的影響、有無(wú)過(guò)度疲勞？評(píng)價(jià)患者對(duì)心律失常的心理反應(yīng)。第五頁(yè)，共19頁(yè)。2.?？圃u(píng)估5.健康教育需求患者或家屬是否知道心律失常的病因和誘因？患者和家屬是否對(duì)目前治療心律失常措施及如何配合治療有所了解？家屬是否掌握測(cè)量脈搏的方法。第六頁(yè)，共19頁(yè)。癥狀體征（特征）相關(guān)因素判斷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.心律不齊2.心率<60次/min3.心率>100次/min4.心前區(qū)不適感或憋悶5.皮膚黏膜顏色改變6.血壓改變7.眩暈或意識(shí)改變8.訴說(shuō)不安9.表現(xiàn)緊張10.失眠11.訴說(shuō)對(duì)病情、病因、誘因不了解12.未能掌握測(cè)量心率的方法與心率過(guò)快、回心血量減少或心率過(guò)慢、每分鐘輸出量減少有關(guān)與個(gè)體感覺(jué)到受威脅有關(guān)與缺乏信息來(lái)源有關(guān)與缺乏信息來(lái)源有關(guān)符合1、2、3中任何一個(gè)特征及4、5、6、7的任何一個(gè)特征符合7符合8、9或10符合11符合12心輸出量減少有受傷的危險(xiǎn)焦慮缺乏心律失常治療有關(guān)知識(shí)缺乏心率測(cè)量方法相關(guān)知識(shí)第七頁(yè)，共19頁(yè)。（三）護(hù)理計(jì)劃與措施路徑1.治療護(hù)理（1）休息：對(duì)于偶發(fā)、無(wú)器質(zhì)性心臟的心律失常，則不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合;對(duì)于有血液動(dòng)力學(xué)改變的輕度心律失?；颊?，應(yīng)適當(dāng)休息，避免勞累;嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息，直至病情好轉(zhuǎn)后再逐漸起床活動(dòng)。當(dāng)心律失常發(fā)作時(shí)，囑患者采取高枕臥位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)患者常能感覺(jué)到心臟的搏動(dòng)而使不適感加重。（2）伴有氣促、發(fā)紺等缺氧指征時(shí)，給予吸氧，2-4L／分（３）及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察用藥后反應(yīng)?？诜帒?yīng)按時(shí)按量服用，靜脈注射藥物（普拉帕酮、維拉帕米）時(shí)速度應(yīng)緩慢，用輸液泵調(diào)節(jié)速度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖。注意用藥過(guò)程中及用藥后的心律、心率、血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)等。第八頁(yè)，共19頁(yè)。常用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)如下1.奎尼?。簩?duì)心臟的毒性反應(yīng)較嚴(yán)重，可致心力衰竭、Q—T間期延長(zhǎng)、誘發(fā)室速甚至室速甚至室顫而發(fā)生暈厥。2.利多卡因：其副作用與血漿濃度過(guò)高有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有呆滯、嗜睡、惡心、眩暈、視物不清，嚴(yán)重者可有呼吸抑制、驚厥。心血管副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力下降、低血壓等。3.普羅帕酮：誘發(fā)或加重充血性心力衰竭或傳導(dǎo)阻滯，惡心、嘔吐及眩暈或其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。4.胺碘酮：可導(dǎo)致心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、惡心、嘔吐、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、排便習(xí)慣改變等。第九頁(yè)，共19頁(yè)。

（4）根據(jù)心律失常的類型和嚴(yán)重程度予以持續(xù)心電Ⅱ監(jiān)護(hù)。判斷心律失常的類型，觀察患者有無(wú)頭暈、暈厥、氣促、胸痛、煩燥不安等表現(xiàn)以及血?dú)夥治?、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。如有眩暈或意識(shí)喪失者，應(yīng)加強(qiáng)防意外受傷措施。

當(dāng)心電圖或心電監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并作急救處理。1.室性早搏“RｏｎＴ”型、二聯(lián)律、頻發(fā)室性早搏、多發(fā)性多源性室早2.室性心動(dòng)過(guò)速。3.心動(dòng)過(guò)緩：心率<45次/分4.Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯第十頁(yè)，共19頁(yè)。（5）根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器，建立靜脈通道，為用藥、搶救作準(zhǔn)備。備好藥物、除顫器、臨時(shí)起搏器等常備儀器及藥品1.出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，備好利多卡因、除顫器。房性快速性心律失常，備好洋地黃、β受體阻滯劑。2.出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，備好阿托品、異丙腎上腺素。心率少于45/分時(shí)，準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器。3.室顫患者立即進(jìn)行電除顫和心肺復(fù)蘇。第十一頁(yè)，共19頁(yè)。2.心理護(hù)理（1）告訴患者較輕的心律失常通常不會(huì)威脅生命，減輕不必要的心理負(fù)擔(dān)。（2）向患者介紹周圍環(huán)境及儀器，減輕焦慮、穩(wěn)定情緒。（3）避免喜怒憂思等精神刺激，使之配合治療。（4）護(hù)理人員操作宜輕穩(wěn)，在患者心律失常發(fā)作時(shí)，護(hù)理人員不能慌張、忙亂，應(yīng)保持沉穩(wěn)、避免引起患者的情緒波動(dòng)，加重病情。第十二頁(yè)，共19頁(yè)。3.健康教育（1）向患者介紹心律失常的病因、治療方法（2）告訴心動(dòng)過(guò)速患者避免攝入刺激物，如咖啡、煙草、酒精（3）教會(huì)心動(dòng)過(guò)緩的患者排便時(shí)避免屏氣，必要時(shí)提供緩瀉劑（4）指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)測(cè)量脈搏的方法，告訴患者正常心率的范圍及何時(shí)需要報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。第十三頁(yè)，共19頁(yè)。穩(wěn)定期至出院（一）護(hù)理評(píng)估路徑（1）患者是否能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的心律失常，并采取措施處理（2）患者服藥行為是否遵照醫(yī)囑？是否隨意增減或中斷治療的行為？（3）患者心律是否得到理想的控制？反復(fù)出現(xiàn)心律失常的患者是否對(duì)治療失去信心？患者對(duì)心前區(qū)不適是否還存在恐慌心理？（4）患者能否描述所患心律失常的病因、治療方法及心肺復(fù)蘇知識(shí)（5）患者及家屬是否學(xué)會(huì)了脈搏測(cè)量方法及心肺復(fù)蘇知識(shí)（6）安裝人工心臟起搏器的患者是否掌握了起搏器并發(fā)癥的急救及養(yǎng)護(hù)方面的知識(shí)和方法？第十四頁(yè)，共19頁(yè)。護(hù)理診斷/問(wèn)題路徑癥狀體征（特征）相關(guān)因素判斷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.患者煩燥不安，害怕疾病復(fù)發(fā)2.缺乏自信、容易激動(dòng)3.主訴對(duì)心律失常病因、治療、用藥、誘因缺乏了解4.患者出現(xiàn)心律失常時(shí)不知應(yīng)對(duì)措施5.有隨意增減或中斷治療行為6.對(duì)就醫(yī)指征不了解7.不能描述起搏器并發(fā)癥及養(yǎng)護(hù)方法與疾病療效欠佳有關(guān)與缺乏支持有關(guān)與缺乏信息有關(guān)符合1或2符合3.4.5.中任何一項(xiàng)符合4.5或6符合7恐懼缺乏心律失常的防治知識(shí)缺乏心律失常應(yīng)對(duì)技巧缺乏安裝起搏器的并發(fā)癥急救及養(yǎng)護(hù)知識(shí)第十五頁(yè)，共19頁(yè)。（三）護(hù)理計(jì)劃與措施路徑1、治療護(hù)理（1）休息：對(duì)于偶發(fā)、無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常，則不需要臥床休息，注意勞逸結(jié)合，對(duì)于有血液動(dòng)力學(xué)改變的輕度心律失?；颊?，應(yīng)適當(dāng)休息，避免勞累。（2）囑患者及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察用藥后反應(yīng)（3）觀察患者有無(wú)頭暈、胸痛、煩燥不安等表現(xiàn)以及血?dú)夥治?、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。如有眩暈或意識(shí)喪失者，應(yīng)加強(qiáng)意外受傷措施。（4）給予纖維素豐富的食物、避免飽餐。第十六頁(yè)，共19頁(yè)。3.健康教育（出院指導(dǎo)）（1）向患者和家屬介紹心律失常治療的新進(jìn)展，使其獲得有關(guān)信息（2）告訴患者心律失常常用藥物的名稱、劑量、用法、副作用，并提供書(shū)面健康教育資料。告誡不可自行停藥或減量。（3）講解心律失常誘發(fā)因素，如情緒緊張、過(guò)度勞累、急性感染，受涼、寒冷刺激等。建議進(jìn)食刺激性小的食物，改變不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、、濃茶和咖啡。心動(dòng)過(guò)緩的患者，須保持大便通暢，避免排便時(shí)屏氣。鼓勵(lì)其正常工作，生活，建立健康的生活方式，有暈厥史的患者避免高空作業(yè)。（4）指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法。每天早、晚和出現(xiàn)不適時(shí)測(cè)量脈搏，并做好心律失常發(fā)作日記，如心律失常發(fā)生時(shí)間，持續(xù)時(shí)間、有無(wú)心悸、頭暈。第十七頁(yè)，共19頁(yè)。3.健康教育（出院指導(dǎo)）（5）告訴患者和家屬心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，如何采取適當(dāng)措施，如有頭暈、眼花等，應(yīng)立即平臥。指導(dǎo)患者的家屬學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的心肺復(fù)蘇知識(shí)（6）告訴患者和家屬出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診：心率<60次/分鐘，并有頭暈、目眩感;心率?100次/分鐘，休息及放松后仍不減慢，脈搏節(jié)律不齊，有漏搏、早搏現(xiàn)象，每分鐘5次以下;整齊脈