心肌標(biāo)志物臨床應(yīng)用

NT-proBNP1、NT-proBNP第一頁，共37頁。

呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰竭特有的。心力衰竭的典型癥狀第二頁，共37頁?！?012年ESC心力衰竭指南》對于疑似心力衰竭的患者應(yīng)該考慮檢測利鈉肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）:Ⅰ.排除導(dǎo)致呼吸困難的其他原因（如果低于排除切點(diǎn)水平，HF可能性很小）。Ⅱ.獲得預(yù)后信息?！?014年中國心力衰竭診斷和治療指南》Ⅰ.推薦血漿利鈉肽[BNP/NT-proBNP]測定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷(I類，A級)；Ⅱ.利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級）Ⅲ.證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低<75歲患者的病死率，降低中期(9～15個月)心衰住院風(fēng)險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法(Ⅱa類，B級)。第三頁，共37頁。心肌細(xì)胞受到刺激前BNP前體心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷第四頁，共37頁。NT-proBNP評價急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測NT-proBNP國際專家共識.2008:30-39;NT-proBNP評估急性充血性心衰的多中心國際性薈萃分析（ICON研究）.EurHeartJournal，2006:27:330第五頁，共37頁。NT-proBNP的連續(xù)檢測可更好判斷急性心衰患者預(yù)后對于急性不穩(wěn)定性心衰患者來說，約5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力的提示短期預(yù)后風(fēng)險較高；對1年的危險分層評估，大約1000ng/L是最優(yōu)截定點(diǎn)。連續(xù)檢測NT-proBNP值包括其基線和治療后水平，是檢測心衰病人病情變化的良好選擇。預(yù)后的判斷第六頁，共37頁。心衰的治療第七頁，共37頁。第八頁，共37頁。NT-proBNP針對急性心衰檢測時間表推遲檢測與治療延遲和院內(nèi)死亡率增加相關(guān)第九頁，共37頁。影響NT-proBNP水平檢測的因素年齡：NT-proBNP的基礎(chǔ)水平隨著年齡的增加而提高，對于高齡人群，即使是處于健康的狀態(tài)，NT-proBNP的水平也有可能很高；對于有心衰史或心臟疾病病史的人群，其體內(nèi)的NT-proBNP的水平會很高.需將本次NT-proBNP水平與既往相比，是否≥25%；對于身體狀況較差的人群，如腎功能障礙的群體，由于NT-proBNP只能由腎臟清除，故這類人群的NT-proBNP的水平也很高。腎功能不全，腎小球?yàn)V過率<60ml/min時NT-proBNP取1200pg/ml作為臨界值。NT-proBNP國際專家共識.2008:30-39;NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識.2011;第十頁，共37頁。趙**，男，54歲。既往糖尿病腎病病史10年，慢性粒細(xì)胞白血病13年，長期“格列威”治療。曾反復(fù)發(fā)作“急性左心衰”住院治療，治療中曾接受“血液濾過”。此次因“發(fā)熱、喘憋3天，呼吸困難1小時”入院。查體：體溫高，端坐呼吸，全身水腫明顯，監(jiān)測氧飽和度為80％。雙肺密集濕性羅音?；静∏榈湫筒±朐簷z查：1、ECG:VI-3呈QS型，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低；2、NT-proBNP＞35000pg/ml；Cr313umol/L.3、胸片：雙側(cè)胸腔積液第十一頁，共37頁。因患者腎功能不全，入院后給予新活素＋硝酸甘油治療2天后喘憋癥狀明顯緩解，肺部羅音減少。堅(jiān)持使用新活素5mg（10支，167小時），癥狀完全緩解，復(fù)查NT-proBNP:4121pg/ml；Cr105umol/L。超聲檢查提示EF值由原來的33％上升至41％。患者出院。治療第十二頁，共37頁。沒有發(fā)生HF時NT-proBNP水平上升急性情況：急性冠脈綜合征；房性或室性心律失常；肺栓塞；合并肺動脈高壓的COPD；腎功能衰竭；敗血癥等慢性情況：老年人（>75歲）；房性心律失常；左心室肥厚；CKD等；

“假陽性”一詞容易使人誤解，此外即使沒有HF，NT-proBNP水平上升也與各種疾病的不良預(yù)后相關(guān)如：PE患者NT-proBNP（發(fā)病后24小時）持續(xù)性升高（>7500pg/ml）或治療后降低<50%提示右室功能不全與預(yù)后不良NT-proBNP中國專家共識（2011）；胡大一等，<<心臟病學(xué)實(shí)踐2012：規(guī)范化治療>>；第十三頁，共37頁。第十四頁，共37頁。心肌損傷三項(xiàng)2、

心肌損傷三項(xiàng)第十五頁，共37頁。胸痛或胸部不適的原因800萬患者因胸痛到急診就診400萬需住院觀察最終有1/3確診為ACS第十六頁，共37頁。心電圖(ECG)表現(xiàn)ACS患者心電圖的變化ST段抬高是STEMI中具有標(biāo)志性的特征，但也可以在其它疾病中觀察到(例如急性心包炎和左心室室壁瘤)。注意第十七頁，共37頁。2、心肌肌鈣蛋白一種肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白生物學(xué)基礎(chǔ)高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織特異性1994-1995年cTnT、cTnI分別被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床AMI診斷肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT第十八頁，共37頁。定義

以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。類型不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)急性冠脈綜合征(ACS)第十九頁，共37頁。全球心肌梗死的統(tǒng)一定義

歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)聯(lián)合頒布的全球心肌梗死的統(tǒng)一定義：

通過檢測心臟生物標(biāo)志物（尤其是肌鈣蛋白）含量的上升或下降，檢測值至少一次在第99百分位以上，并至少出現(xiàn)下列情況之一，即可診斷為心肌梗死：?出現(xiàn)局部缺血的癥狀；?局部缺血引起的心電圖的變化：ST-T段的改變或新的LBBB或新的Q波的形成；?新出現(xiàn)的心肌存活量的下降或局部室壁活動異常的影像學(xué)證據(jù)；?血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓；第二十頁，共37頁。肌鈣蛋白升高缺血性非缺血性

ACS非ACS冠脈非冠脈典型AMISTEMINSTEMI缺血全腦缺血灌注不足心胸外科手術(shù)需氧量增加（穩(wěn)定冠心病損傷）高血壓（小血管）痙攣栓塞操作過程相關(guān)的，如PCI，心胸手術(shù)等可卡因/甲基安非他明系統(tǒng)性心源性CHF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手術(shù)惡性腫瘤應(yīng)激性心肌病浸潤性疾病PE蒽環(huán)類中毒鈍性胸壁損傷腎衰竭膿毒癥卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血分析性異嗜性抗體干擾性物質(zhì)第二十一頁，共37頁。中華醫(yī)學(xué)會心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議所有疑似ACS患者都應(yīng)當(dāng)檢測心肌壞死生化標(biāo)志物。在診斷評估可疑MI患者過程中，應(yīng)結(jié)合考慮臨床表現(xiàn)，ECG和生化標(biāo)志物。檢測心肌肌鈣蛋白后，診斷AMI時不再應(yīng)用乳酸脫氫酶，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等心肌酶譜的測定。心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標(biāo)志物。對多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小時后連續(xù)采血檢測。如果前面兩次的檢測結(jié)果都正常，而臨床上強(qiáng)烈懷疑心肌梗死，則在入院12-24小時再檢測一次用于確診。第二十二頁，共37頁?！?012年美國心臟病學(xué)院基金會關(guān)于肌鈣蛋白檢驗(yàn)分析和統(tǒng)計(jì)的專家共識》Ⅰ肌鈣蛋白升高只是一個檢驗(yàn)結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗(yàn)本身或檢驗(yàn)結(jié)果并不提示任何病因。Ⅱ有助于鑒別缺血誘導(dǎo)的心肌損傷和非特異性心肌損害的一個特性是，心臟生物標(biāo)志物的動態(tài)變化。肌鈣蛋白的升高水平在適當(dāng)?shù)娜娱g隔內(nèi)相對恒定(如6～9h的基線和12～24h再次抽血檢驗(yàn))，更可能由慢性疾病導(dǎo)致，如腎衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉樣變性疾病。ⅢNACB建議與基線值相比，3-6h20％的變化提示心肌梗死，升高(一種肌鈣蛋白的升高)或降低(一種肌鈣蛋白的降低)。Ⅳ患者癥狀發(fā)作時間不明確或檢驗(yàn)前ACS可能性低的臨床情況，應(yīng)該避免依賴單次肌鈣蛋白測值診斷，建議以系列檢驗(yàn)取代單次測值。第二十三頁，共37頁。3、肌酸激酶同工酶CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等CK-MB：心肌

CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。肌酸激酶（CK）由二個亞單位組成二聚體，主要有三種形式：生物學(xué)基礎(chǔ)第二十四頁，共37頁。影響CK-MB升高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎 多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動慢性乙醇中毒第二十五頁，共37頁。血清中CK-MB的定量測量常被用來作為診斷心肌細(xì)胞損害的輔助手段,因?yàn)镃K-MB水平的升高常和急性心肌梗死(AMI)細(xì)胞死亡和損傷相關(guān)聯(lián)。心肌損傷中臨床作用

缺血性心肌損傷的危險分層：利用其質(zhì)量升高的程度對疾病進(jìn)行危險分層。

溶栓治療時，CK-MB早期升高及短時間內(nèi)達(dá)到峰值前移是溶栓成功的征兆。溶栓治療2小時后，若CK-MB水平增加超過2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），則提示心肌出現(xiàn)再灌注，其檢測靈敏度為85％，特異性為100％。

第二十六頁，共37頁。主要生理功能

肌肉組織中儲存氧，在肌肉運(yùn)動需要能量時是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。分子量小、快速進(jìn)入血液、1~2h后就開始升高，4~6小時即達(dá)高峰，1天左右降至正常腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病時均會升高陰性作為排除AMI的依據(jù)觀察AMI早期溶栓，血管是否再通，預(yù)測再梗死它是一種小分子量的氧結(jié)合蛋白，廣泛分布于心肌、骨骼肌中。心梗病發(fā)后在12h內(nèi)達(dá)到高峰，24h后由腎臟清除。生物學(xué)基礎(chǔ)4、肌紅蛋白第二十七頁，共37頁。第二十八頁，共37頁。入院就診初始評估ECG心臟標(biāo)志物診斷治療

監(jiān)測胸痛可疑ACS（臨床癥狀，病史和體格檢查）ST段持續(xù)抬高ST段壓低/T波倒置正?；蛘呶创_定肌鈣蛋白測試cTnI/CK-MB/Myo測試cTnI(-)且胸痛<6h入院6-9h重新采血檢測三合一濃度變化cTnI↑或者兩次CK-MB

↑胸痛>6h且cTnI—,但CK-MB↑或Myo↑胸痛>6h且cTnI—且CK-MB—且Myo—STEMINSTEMIUA再灌注

侵入非侵入后續(xù)檢測cTnI/CK-MB/Myo濃度變化及ECG胸痛患者管理策略NACB檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南：急性冠脈綜合征的臨床特征和生物標(biāo)志物的應(yīng)用,2009.第二十九頁，共37頁。ACS的處理第三十頁，共37頁。非ST段抬高的ACS抗栓治療抗血小板

ASP+氯吡格雷

GPⅡb/Ⅲa拮抗劑介入+

不介入？

抗凝血酶

LMWH

ST段抬高的ACS開通“罪犯”血管的方法

1、溶栓（纖溶）藥物

2、PCI

直接PCI療效肯定

挽救性PCI療效肯定

溶栓+PCI？

3、急診CABG第三十一頁，共37頁。主訴：男性，72歲。因“頭暈1天、胸痛4h”入院。

現(xiàn)病史：患者于入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)等，多次測血壓為160～180/90～100mmHg，自服降壓藥效果不理想。入院前4h于早飯后突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，向左肩、背部及頸部放散，伴大汗、乏力、瀕死感，自服速效救心丸、硝酸甘油等癥狀無明顯緩解，遂至我院急診。急診心電圖示缺血損傷，心肌壞死標(biāo)記物顯著升高，頭部CT示右側(cè)小腦梗死。為進(jìn)一步診治收入我科。

既往史：高血壓病史20余年，高脂血癥病史10余年，否認(rèn)糖尿病史。吸煙史30余年。

體格檢查：血壓182/96mmHg。神清語利，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率84次/min，律齊，心音減弱，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性定位體征，雙側(cè)Babinski征。

典型病例第三十二頁，共37頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：急診肌鈣蛋白0.66ng/ml，肌酸激酶同工酶12.4ng/ml。入院6h復(fù)查肌鈣蛋白2.36ng/ml，肌酸激酶同工酶34.4ng/ml，肌酐84umol/L，尿素氮7.2mmol/L，活化部分凝血酶時間29.3s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.73，總膽固醇3.57mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.71mmol/L。

心電圖檢查：竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段I、Ⅱ、V2-6下斜型壓低0.1-0.3mv，aVR抬高0.1mv，伴T波改變。超聲心動圖：左心房室擴(kuò)大，左房內(nèi)徑35mm，左室內(nèi)徑52mm，左室前壁節(jié)段性運(yùn)動異常，左室射血分?jǐn)?shù)為50%。頭部CT示右側(cè)小腦缺血性卒中。

入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。杭毙苑荢T段抬高型心肌梗死（極高危），killipI級；急性小腦梗死；高血壓病3級（極高危）。第三十三頁，共37頁。診療經(jīng)過：于入院24h內(nèi)完成冠脈造影，術(shù)前予阿司匹林300mg,氯吡格雷600mg，普通肝素100IU/kg。冠脈造影示三支病變：左冠脈前降支（LAD）近段90-99彌漫性狹窄，前向TIMI血