心臟檢查2-心臟聽(tīng)診(5學(xué)時(shí))

心臟聽(tīng)診白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)一系

第一頁(yè)，共41頁(yè)。注意事項(xiàng)環(huán)境安靜，聽(tīng)診器體件與胸壁間不能隔有衣物醫(yī)生注意力要高度集中，認(rèn)真仔細(xì)，規(guī)范有序被檢者多采取仰臥位或坐位。為了更好地聽(tīng)清和瓣別心音或雜音，有時(shí)需讓被檢者改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(在病情允許時(shí))選擇合適的聽(tīng)診器第二頁(yè)，共41頁(yè)。⒋(一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動(dòng)脈瓣第二胸右2肋間主動(dòng)脈瓣胸左2肋間肺動(dòng)脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽(tīng)診區(qū)（二）瓣膜聽(tīng)診順序第三頁(yè)，共41頁(yè)。聽(tīng)診體位：

左側(cè)臥位第四頁(yè)，共41頁(yè)。聽(tīng)診體位：

坐位前傾第五頁(yè)，共41頁(yè)。心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音心率（三）心臟聽(tīng)診內(nèi)容第六頁(yè)，共41頁(yè)。1.心率正常成人每分鐘60——100次第七頁(yè)，共41頁(yè)。2.心律正常：常見(jiàn)心律失常：

期前收縮（早搏）提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有代償間歇

房顫：三個(gè)不均一心律絕對(duì)不齊第一心音強(qiáng)弱不一脈搏短絀:脈搏比心率慢竇性心律、節(jié)律規(guī)整第八頁(yè)，共41頁(yè)。0.8s0.1s0.08s0.3s0.5sS2S1S1S4S3S23.心音（1）發(fā)生機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)下一張第九頁(yè)，共41頁(yè)。沉濁低舒張末期心房收縮導(dǎo)致的心肌震動(dòng)

S1之前0.１ｓ

S4

最響部位之后同時(shí)心尖搏動(dòng)短0.04s較短0.08s較長(zhǎng)0.1s歷時(shí)重濁而低鈍較S1清脆較鈍性質(zhì)音調(diào)低快速充盈末心室肌被動(dòng)舒張產(chǎn)生的緊張性震動(dòng)S2之后0.12-0.18sS3較高主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉心室舒張開(kāi)始S2較低二、三尖瓣關(guān)閉心室收縮開(kāi)始S1特點(diǎn)機(jī)制標(biāo)志意義部分青少年兒童可聞及病理性心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方，運(yùn)動(dòng)或抬高下肢可增強(qiáng)上一張第十頁(yè)，共41頁(yè)。二尖瓣狹窄完全性房室傳導(dǎo)阻滯心肌收縮力增強(qiáng)二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心肌收縮力減弱房顫、室早Ⅲ度房室阻滯增強(qiáng)減弱強(qiáng)弱不等A2：高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化P2：二尖瓣狹窄、左心衰A2：主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全P2：肺動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全S1S2鐘擺律（胎心律）—心肌嚴(yán)重受損房室瓣位置心室肌收縮力瓣膜完整性與彈性增強(qiáng)減弱動(dòng)脈內(nèi)壓力半月瓣彈性好完整性二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步（＞0.04s）主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步（＞0.035s）生理分裂持續(xù)分裂反常分裂固定分裂深吸氣末右心排血延長(zhǎng)：二狹左心排血縮短：二不全房間隔缺損完全性左束支傳導(dǎo)阻滯S1分裂S2分裂（2）心音改變及意義1）心音強(qiáng)度2）心音性質(zhì)3）心音分裂第十一頁(yè)，共41頁(yè)。不同類型S2分裂的特點(diǎn)：生理性分裂：呼無(wú)吸有持續(xù)性分裂：呼輕吸重固定性分裂：呼吸一致反常分裂：呼重吸輕第十二頁(yè)，共41頁(yè)。S1clickS2ejS1S2osS3S44.額外心音ej：噴射音click：喀喇音os：開(kāi)瓣音收縮期舒張期—在S1和S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音。第十三頁(yè)，共41頁(yè)。額外心音收縮期舒張期喀喇音開(kāi)瓣音心包叩擊音其他奔馬律房性奔馬律室性奔馬律重疊奔馬律S3S4S3S4二尖瓣狹窄縮窄性心包炎第十四頁(yè)，共41頁(yè)。（1）舒張期額外心音1）奔馬律：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2共同組成的韻律，猶如馬奔跑時(shí)的蹄聲，稱為奔馬律。舒張期奔馬律：又稱室性奔馬律，實(shí)為病理性S3，見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室肌收縮或舒張功能減退。常見(jiàn)于心力衰竭、急性心梗、心肌病。、室間隔缺損第十五頁(yè)，共41頁(yè)。較遠(yuǎn)較近與S2距離有（臥位出現(xiàn)）無(wú)體位影響＜100次/分＞100次/分心率健康的兒童、青少年器質(zhì)性心臟病發(fā)病人群生理性S3奔馬律奔馬律與生理性S3的區(qū)別第十六頁(yè)，共41頁(yè)。左：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)右：胸骨左緣3、4肋間S1之前房性奔馬律左：心尖部右：胸骨下端左緣S2之后

室性奔馬律產(chǎn)生機(jī)制聽(tīng)診特點(diǎn)音調(diào)出現(xiàn)時(shí)間最清楚部位與呼吸的關(guān)系低鈍低鈍左：呼強(qiáng)右：吸強(qiáng)

重疊奔馬律心室壁的緊張性震動(dòng)心房壁的緊張性震動(dòng)室性和房性奔馬律同時(shí)存在且相互重疊三種類型奔馬律的區(qū)別第十七頁(yè)，共41頁(yè)。2）開(kāi)瓣音：又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音。它是二尖瓣狹窄時(shí)，緊隨S2之后0.07秒出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音，是由于心室舒張?jiān)缙?，在異常增高的心房?jī)?nèi)壓驅(qū)動(dòng)下，快速開(kāi)放的二尖瓣葉活動(dòng)突然終止而產(chǎn)生的振動(dòng)所致。意義：表示二尖瓣有一定彈性?？勺鳛槎獍攴蛛x術(shù)和二尖瓣擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)癥的參考條件之一。第十八頁(yè)，共41頁(yè)。3）心包叩擊音：見(jiàn)于縮窄性心包炎該音出現(xiàn)在S1后約0.1S，音調(diào)高，響度變化比較大，響亮具有拍擊性。它是由于縮窄的心包限制心室的舒張，心室在舒張?jiān)缙诳焖俪溆A段的舒張活動(dòng)受阻而被迫驟然停止，使心室壁振動(dòng)而產(chǎn)生。

心尖區(qū)和胸骨下段左緣見(jiàn)于縮窄性心包炎

第十九頁(yè)，共41頁(yè)。5.心臟雜音—指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。①血流加速②血液粘稠度降低③瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全④異常通道⑤心腔內(nèi)漂浮物具體機(jī)制（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制流速流向異常湍流第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。

層流血流加速劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)熱、甲亢中、重度貧血血液粘稠度降低第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。瓣膜口狹窄瓣膜口關(guān)閉不全異常通道心腔內(nèi)漂浮物第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。（2）雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)①部位④傳導(dǎo)⑥體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響③性質(zhì)②時(shí)期⑤強(qiáng)度第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。1）最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－室間隔缺損第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。2）雜音發(fā)生的時(shí)期首先識(shí)別S1與S2此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義S1與S2之間為收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性發(fā)生在S2與下一個(gè)心動(dòng)周期的S1之間者稱為舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，又可分為早期、中期、晚期、全期：如主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音常為收縮中期雜音；二尖瓣關(guān)閉不全的雜音可占據(jù)整個(gè)收縮期；

第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。3）雜音的性質(zhì)

主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和；器質(zhì)性雜音往往粗糙雜音的音色可形容為：吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等如心尖部隆隆樣舒張期雜音是二尖瓣狹窄的特征主動(dòng)脈嘆氣樣的雜音，為主動(dòng)脈關(guān)閉不全

第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。4）雜音的傳導(dǎo)：沿血流方向傳導(dǎo)。二尖瓣狹窄：局限，不傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣狹窄：向頸部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：向心尖部，或沿胸骨下傳。第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。5）雜音強(qiáng)度：影響因素狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力

即雜音的響度與其在心動(dòng)周期中的變化第三十頁(yè)，共41頁(yè)。收縮期一貫型—二尖瓣關(guān)閉不全收縮中期遞增遞減型—主動(dòng)脈瓣狹窄舒張?jiān)缙谶f減型—主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張中、晚期遞減遞增型—二尖瓣狹窄連續(xù)型—?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉根據(jù)雜音強(qiáng)度變化的特點(diǎn)、分5種形態(tài)示意圖第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。極響亮，聽(tīng)診器體件距胸壁一定距離亦能聽(tīng)到，有強(qiáng)震顫6很響亮，聽(tīng)診器體件邊緣接觸胸壁即可聽(tīng)到，有明顯震顫5響亮，通常伴震顫4不太響亮，中等強(qiáng)度3弱，較易聽(tīng)到2很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)1

聽(tīng)診特點(diǎn)級(jí)別收縮期雜音(SM)的強(qiáng)度通常分6級(jí)記錄方法1/62/63/64/6功能性器質(zhì)性第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。6）雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS（二尖瓣狹窄）坐位前傾-AR（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）

呼吸深吸氣（回心血量增加）：雜音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)使雜音增強(qiáng)

第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。（3）功能性雜音和器質(zhì)性雜音功能性相對(duì)性器質(zhì)性生理性代償性繼發(fā)改變直接損害功能改變結(jié)構(gòu)異常血流加速心肌收縮↑代謝增強(qiáng)正常兒童青少年發(fā)熱、甲亢貧血病理性特點(diǎn)第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。收縮期功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義（1）收縮期雜音1）二尖瓣區(qū)①功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限②相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病、冠心病、貧血性心臟病、擴(kuò)心?、燮髻|(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。2）主動(dòng)脈瓣區(qū)①器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)②相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和

第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。（2）舒張期雜音2）二尖瓣區(qū)

①器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫②相對(duì)性：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，AustinFlint雜音第三十八頁(yè)，共41頁(yè)。2）主動(dòng)脈瓣區(qū)各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張?jiān)缙?、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)第三十九頁(yè)，共41頁(yè)。6.心包摩擦音1）心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時(shí)發(fā)生摩擦所發(fā)生