心衰指南解讀-陳瑤

最新心衰指南第一頁，共99頁。推薦意見和證據(jù)級別分類基于B或C類證據(jù)的Ⅰ級建議仍然有較強(qiáng)的推薦意義。雖然沒有RCT，某些有用或有效的特殊檢測或治療在臨床上已經(jīng)達(dá)成共識。治療效應(yīng)治療效應(yīng)的確定性第二頁，共99頁。心力衰竭的定義第三頁，共99頁。心衰分類——LVEF第四頁，共99頁。心衰分類——發(fā)生時間、速度和嚴(yán)重程度第五頁，共99頁。心衰的主要發(fā)病機(jī)制心肌病理性重構(gòu)心衰進(jìn)展的關(guān)鍵過程心肌死亡的發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)（RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)）第六頁，共99頁。心衰發(fā)生發(fā)展各階段第七頁，共99頁。要點(diǎn)急性心衰慢性心衰——HFrEF慢性心衰——HFpEF心衰病因及合并癥右心衰竭第八頁，共99頁。急性心衰第九頁，共99頁。急性心衰的流行病學(xué)年齡＞65歲患者住院的主要原因之一；15%-20%為新發(fā)心衰；預(yù)后差：住院病死率為3%6個月再入院率50%5年內(nèi)死亡率為60%第十頁，共99頁。沒有遵從醫(yī)囑維持治療，水鈉潴留；急性心肌缺血；高血壓控制不良；房顫，及其他心律失常；應(yīng)用負(fù)性肌力藥物，如維拉帕米，硝苯地平，β受體拮抗劑；肺栓塞；應(yīng)用增加水鈉潴留的藥物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮；酗酒，吸毒；內(nèi)分泌紊亂，如糖尿病，甲狀腺功能異常；感染，如肺炎；急性心血管異常，如瓣膜病，心內(nèi)膜炎，主動脈夾層。手術(shù)。急性心衰的誘因第十一頁，共99頁。早期表現(xiàn)：運(yùn)動耐力明顯減低。勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等。急性肺水腫。心源性休克持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。血液動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2L·min-1·m-2(有循環(huán)支持時)或1.8L·min-1·m-2(無循環(huán)支持時)。組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少(＜30ml/h)，甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。急性心衰的臨床表現(xiàn)第十二頁，共99頁。評估時應(yīng)盡快明確：(1)

容量狀態(tài)；(2)

循環(huán)灌注是否不足；(3)

是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。無創(chuàng)性監(jiān)測有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測：右心導(dǎo)管；外周動脈插管；肺動脈插管。

急性心衰的臨床評估及檢測第十三頁，共99頁。IIIaIIbIIIA測定BNP或NT-proBNP對于映證心衰急性失代償?shù)脑\斷的臨床判斷是非常有用的，特別是在診斷尚不明確的情況下。

生物學(xué)標(biāo)志物檢測以BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)。NT-proBNP根據(jù)年齡分層：50歲以下＞450ng/L50歲以上＞900ng/L75歲以上＞1800ng/LNT-proBNP根據(jù)腎功能不全分層：腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<60ml/min)時應(yīng)＞1200ng/L)。第十四頁，共99頁。IIIaIIbIIIA對于HF急性失代償性的診斷和疾病嚴(yán)重程度的判定，測定BNP或NT-proBNP及/或肌鈣蛋白是非常有用的。

生物學(xué)標(biāo)志物檢測＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險較高；＞1000ng/L提示長期死亡風(fēng)險較高。第十五頁，共99頁。利鈉肽濃度增高的可能原因第十六頁，共99頁。IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIABNP或NT-proBNP對于HF急性失代償性的治療的指導(dǎo)意義尚未完全明確。

對于HF急性失代償患者進(jìn)行附加危險分層時，可以考慮測定其它臨床上可提供的檢測手段，如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物。生物學(xué)標(biāo)志物檢測第十七頁，共99頁。即使沒有明顯心肌缺血的表現(xiàn)或以前沒有CAD病史的HF患者，血液循環(huán)中肌鈣蛋白濃度會增加，這意味著心肌損傷或壞死的持續(xù)存在。HF急性失代償?shù)幕颊?，肌鈣蛋白水平的增加與不良的臨床預(yù)后和死亡率相關(guān)；無論是急性還是慢性的HF患者，治療后肌鈣蛋白降低的患者比持續(xù)升高的患者，有更好地預(yù)后。肌鈣蛋白第十八頁，共99頁。包括炎性因子、氧化應(yīng)激、神經(jīng)源性激素紊亂以及心肌重構(gòu)等多種生化標(biāo)記物，都已經(jīng)在HF患者的預(yù)后評估方面得以應(yīng)用。心肌纖維化、可溶性ST2以及半乳糖凝集素-3不僅在HF患者住院率和死亡的預(yù)測方面有價值，而且聯(lián)合腦鈉肽水平對于患者預(yù)后的評估也非常有價值。腎功能損傷的標(biāo)記物同樣也可能提供額外的預(yù)測價值，因?yàn)槟I功能的損傷是慢性或急性失代償HF患者的病理學(xué)機(jī)制、預(yù)后、失代償以及并發(fā)癥相關(guān)。其它的急性生物標(biāo)志物第十九頁，共99頁。急性心衰病情評估—臨床分級第二十頁，共99頁。急性心衰病情評估—AMI的Killip法分級第二十一頁，共99頁。急性心衰病情評估—Forrester法分級第二十二頁，共99頁。一般處理體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。吸氧指征：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度＜90%的患者。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2＞90%)。方式：①鼻導(dǎo)管吸氧；②面罩吸氧；③無創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。急性心衰的治療第二十三頁，共99頁。肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時限制鈉攝入＜2g/d。出入量管理

急性心衰的治療第二十四頁，共99頁?；A(chǔ)治療：阿片類藥物（如嗎啡）(Ⅱa類，C級)

作用機(jī)理：減少患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷減少交感興奮。

注意事項(xiàng)：應(yīng)密切觀察呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。藥物治療

急性心衰的治療第二十五頁，共99頁。基礎(chǔ)治療：洋地黃類藥物(Ⅱa類，C級)

作用機(jī)理：能輕度增加心輸出量。降低左心室充盈壓和改善癥狀。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。藥物治療

急性心衰的治療第二十六頁，共99頁。利尿劑襻利尿劑可在短時間里迅速降低容量負(fù)荷，對于急性心衰合并肺循環(huán)和（或體循環(huán)）明顯淤血及容量負(fù)荷過重的患者應(yīng)首選，及早應(yīng)用。用法：呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。托拉塞米10～20mg靜脈注射。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。第二十七頁，共99頁。利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗增加利尿劑劑量（注意監(jiān)測腎功、電解質(zhì)及尿量）。靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收。2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。應(yīng)用增加腎血流的藥物（如多巴胺）加用抗精氨酸加壓素受體拮抗劑。托伐普坦：7.5-15.0mg/d，30mg/d（最大）。糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量第二十八頁，共99頁。血管擴(kuò)張藥物主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。用于急性心衰早期階段。收縮壓＞110mmHg的患者通?？砂踩褂茫皇湛s壓在90～110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90mmHg，禁忌使用。HFpEF患者對容量更敏感，應(yīng)小心使用。第二十九頁，共99頁。硝酸酯類藥物(Ⅱa類，B級)：適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10ug/min，每5～10min遞增5～10ug/min，最大劑量為200ug/min；亦可每lO～15min噴霧1次(400ug)，或舌下含服0.3～0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5～10mg/h。長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。硝普鈉(Ⅱb類，B級)：適用于嚴(yán)重心衰，后負(fù)荷增加伴肺淤血或肺水腫患者。小劑量0.3ug·kg-1·min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5ug·kg-1·min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過72h。萘西立肽(重組人BNP)(Ⅱa類，B級)：其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負(fù)荷。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張藥物第三十頁，共99頁。ACEI：急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(Ⅱb類，C級)。AMI后的急性心衰可試用(Ⅱa類，C級)，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(Ⅰ類，A級)，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。正在研究的藥物：重組人松弛素-2(serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，且對HF-REF或HF-PEF效果相仿，但對心衰再住院率無影響。血管擴(kuò)張藥物第三十一頁，共99頁。禁忌癥收縮壓＜90mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少。嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓。二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。血管擴(kuò)張藥物第三十二頁，共99頁。應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化治療。此類藥可即刻改善急性心衰患者的血液動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕。正性肌力藥物第三十三頁，共99頁。常用的靜脈HF正性肌力藥物t?Indicateseliminationhalf-life;BP,bloodpressure;CI,contraindication;CO,cardiacoutput;F,fever;H,hepatic;HA,headache;HF,heartfailure;HR,heartrate;LFT,liverfunctiontest;MAO-I,monoamineoxidaseinhibitor;N,nausea;N/A,notapplicable;N/R,notrecommended;P,plasma;PDE,phosphodiesterase;PVR,pulmonaryvascularresistance;R,renal;SVR,systemicvascularresistance;andT,tachyarrhythmias.第三十四頁，共99頁。左西孟旦(Ⅱa類，B級)：一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。(正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺).用法：首劑12ug/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時需監(jiān)測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。正性肌力藥物第三十五頁，共99頁。其它藥物治療縮血管藥物：多用于應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價?？鼓委煟嚎鼓委?如低分子肝素)建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高，且無抗凝治療禁忌證的患者。第三十六頁，共99頁。非藥物治療主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證(Ⅰ類，B級)：①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正；②伴血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥)；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。對其他原因的心源性休克是否有益尚無證據(jù)。第三十七頁，共99頁。機(jī)械通氣：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(Ⅱa類，B級)：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和?種模式。推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率＞20次/min，能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓＜85mmHg的患者。氣道插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。非藥物治療第三十八頁，共99頁。血液凈化治療適應(yīng)證：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥(血鈉＜110mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500umoL/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。非藥物治療第三十九頁，共99頁。心室機(jī)械輔助裝置急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟)。非藥物治療第四十頁，共99頁。急性心衰臨床評估和處理流程第四十一頁，共99頁。慢性心衰第四十二頁，共99頁。IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB根據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎(chǔ)病因。特發(fā)性DCM的患者，需詢問3代的家族史，以明確是否為家族性。評估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周圍性水腫、端坐呼吸。病史和體格檢查第四十三頁，共99頁。病史和體格檢查要點(diǎn)第四十四頁，共99頁。輔助檢查第四十五頁，共99頁。非侵入性影像學(xué)檢查第四十六頁，共99頁。侵入性影像學(xué)檢查第四十七頁，共99頁。IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIA測定BNP或NT-proBNP可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L時不支持慢性心衰診斷。

BNP可用于評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

心臟肌鈣蛋白（cTn）可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對心衰患者作進(jìn)一步的危險分層。

生物學(xué)標(biāo)志物檢測IIIaIIbIIIA第四十八頁，共99頁。第四十九頁，共99頁。慢性心衰——HFrEF第五十頁，共99頁。第五十一頁，共99頁。利尿劑ACEIARBβ阻滯劑醛固酮受體拮抗劑其他慢性心衰的藥物治療第五十二頁，共99頁。利尿劑包括：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑。袢利尿劑適用于大多數(shù)HF患者。噻嗪類利尿劑對輕度液體潴留，伴有高血壓而腎功能正常的HF患者更為適用。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，應(yīng)與ACEI或ARB以及β受體阻滯劑合用。利尿劑主要副作用在于電解質(zhì)(特別是鉀和鎂)和液體不足，特別是同時適用2種利尿劑時。IIIaIIbIII對于有液體潴留表現(xiàn)的HFrEF患者，如果無禁忌癥，均推薦使用利尿劑以緩解癥狀。

利尿劑第五十三頁，共99頁。第五十四頁，共99頁。禁忌：既往應(yīng)用ACEI后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（如：血管神經(jīng)水腫）；嚴(yán)重腎功能衰竭；妊娠或計劃懷孕。慎用：低血壓（SBP<80mmHg）；血肌酐明顯升高（>265.2umol/L）；雙側(cè)腎動脈狹窄；血清K+>5mmol/L；左室流出道梗阻。初始為低劑量，1-2周內(nèi)應(yīng)檢測腎功能（特別是既往有低血壓、低鈉血癥、糖尿病等）。突然停藥會導(dǎo)致臨床癥狀的惡化。20%患者會有咳嗽。IIIaIIbIIIA如無禁忌，現(xiàn)在或既往有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)適用ACEI，以降低發(fā)病率和死亡率。ACEI第五十五頁，共99頁。第五十六頁，共99頁。IIIaIIbIIIA對于當(dāng)前或既往有HF癥狀的HFrEF患者，對ACEI不耐受，如果無禁忌癥，推薦用ARB以降低發(fā)病率和死亡率。IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIA對于HFrEF患者，特別是因其他適應(yīng)癥已經(jīng)在服用ARB的患者，如果無禁忌癥，將ARB作為ACEI的一線替代治療，以降低發(fā)病率和死亡率是合理的。對于已經(jīng)在使用一種ACEI和β受體阻滯劑治療，且不具備使用醛固酮拮抗劑的指征或不耐受的HFrEF患者者，若持續(xù)有癥狀，可以考慮加用一種ARB。ARBS第五十七頁，共99頁。IIIaIIbIIIHarm常規(guī)聯(lián)用一種ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑對HFrEF患者可能有害。

避免低血壓、腎功能及高鉀血癥。ARBS第五十八頁，共99頁。IIIaIIbIIIA對于當(dāng)前或既往有HFrEF癥狀的所有患者，如無禁忌癥，推薦使用已被證明可降低死亡率的3種β阻滯劑中的1種（即比索洛爾、卡維地洛和緩釋琥珀酸美托洛爾）以降低發(fā)病率和死亡率。

比索洛爾和緩釋琥珀酸美托洛爾選擇性阻滯β-1受體。卡維地諾可阻滯α-1，β-1和β-2受體。BetaBlockers第五十九頁，共99頁。4大副反應(yīng)：液體潴留（必須聯(lián)用利尿劑），HF加重；乏力；心動過緩或傳導(dǎo)阻滯；低血壓。呼吸道疾病發(fā)作期及無癥狀性心動過緩需慎用。BetaBlockers第六十頁，共99頁。IIIaIIbIIIA對于NYHAII-IV級和LVEF≤35％的患者，如無禁忌癥，推薦用醛固酮受體拮抗劑（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑），以降低發(fā)病率和死亡率。NYHAII級患者，如考慮用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)當(dāng)獲得既往因心血管病住院或BNP水平升高史。在治療開始及隨后隨訪，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、腎功能和利尿劑的劑量，啟動后應(yīng)調(diào)整劑量，以減少高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險。IIIaIIbIIIB對于AMI后LVEF<40％、發(fā)生了HF癥狀或有糖尿病史的患者，如無禁忌癥，推薦用醛固酮受體拮抗劑。醛固酮受體拮抗劑第六十一頁，共99頁。IIIaIIbIIIBHarm因?yàn)橥{生命的高鉀血癥或腎功能不全，血肌酐水平男性>221μmol/L或女性>176.8μmol/L

(或eGFR<30mL/min/1.73m2)及/或血鉀>5mmol/L時，不適當(dāng)?shù)厥褂萌┕掏荏w拮抗劑可能有害。

如果聯(lián)合使用大劑量的ACEI（卡托普利≥75mgdaily，依拉普利或賴若普利≥10mgdaily），高鉀的風(fēng)險也增高。醛固酮受體拮抗劑第六十二頁，共99頁。第六十三頁，共99頁。第六十四頁，共99頁。地高辛IIIaIIbIIIB適用于慢性HFrEF已使用利尿劑、ACEI（或ARB）、β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快心室率房顫的患者尤其適合。。第六十五頁，共99頁。肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯

IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIB對于自報為非洲裔美國人NYHAIII-IV級HFrEF、正在用ACEI和β受體阻滯劑優(yōu)化治療的患者，如無禁忌癥，推薦聯(lián)用肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯，以降低發(fā)病率和死亡率。

在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或伴有低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率。第六十六頁，共99頁。常見不良反應(yīng)：頭痛眩暈胃腸道不適初始劑量：肼苯噠嗪37.5mgtid+硝酸異山梨酯20mgtid，增加至肼苯噠嗪75mgtid+硝酸異山梨酯40mgtid。肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯

第六十七頁，共99頁。伊伐布雷定IIIaIIbIIIB適用于竇性心律的HFrEF患者。使用ACEI（或ARB）、β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/分，并持續(xù)有癥狀的患者（NYHAII-IV級）可以使用。一般起始劑量2.5mg/d，2次/d，根據(jù)心率調(diào)整，最大劑量7.5mg/d，2次/d，患者靜息時心率宜控制在60次/分，不＜55次/分。IIIaIIbIII不能耐受β阻滯劑、心率≥70次/分的有癥狀患者也可以使用。第六十八頁，共99頁。第六十九頁，共99頁。他汀類IIIaIIbIIIANoBenefit在沒有其他使用指征的情況下，僅因HF診斷開處他汀作為輔助治療是無益的。IIIaIIbIIIBOmega-3脂肪酸

對于有NYHAII-IV級癥狀和HFrEF或HFpEF的患者，如無禁忌癥，為降低死亡率和心血管住院，補(bǔ)充Omega-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療是合理的。

第七十頁，共99頁。價值未經(jīng)證實(shí)或可加重HF的藥物

IIIaIIbIIIBNoBenefitIIIaIIbIIINoBenefit對于當(dāng)前或既往有HFrEF癥狀的患者，不推薦營養(yǎng)補(bǔ)充作為HF治療。對于當(dāng)前或既往有HFrEF癥狀的患者，除了糾正不足外，不推薦激素治療。

IIIaIIbIIIA不推薦鈣通道阻滯劑作為HFrEF患者的常規(guī)治療。

NoBenefit第七十一頁，共99頁。IIIaIIbIIIBHarm任何已知的對心衰治療有害的藥物應(yīng)避免使用或停用，如多數(shù)的抗心律失常藥、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮藥。Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對死亡率顯示中性效果，可以應(yīng)用。長期靜脈輸注正性肌力藥物對HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無效，為了緩解終末期患者的癥狀。IIIaIIbIIIBHarm第七十二頁，共99頁。非藥物治療心臟再同步化治療ICD第七十三頁，共99頁。慢性心衰——HFpEF第七十四頁，共99頁。HPpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)主要臨床表現(xiàn)典型心衰的癥狀和體征；LVEF正?；蜉p度下降（≥45%），且左心室不大有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)和（或）舒張功能不全超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等其他需要考慮的因素符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓病史等BNP和（或）NT-proBNP的測定第七十五頁，共99頁。超聲心動圖收縮功能障礙舒張功能障礙EF<50%E/A<1第七十六頁，共99頁。治療要點(diǎn)積極控制血壓目標(biāo)130/80mmHg，優(yōu)選β阻滯劑、ACEI或ARB應(yīng)用利尿劑，消除液體潴留和水腫，避免過度利尿?qū)е碌脱獕嚎刂坪椭委熎渌A(chǔ)疾病和合并癥控制慢性房顫，使用β阻滯劑或非二氫吡啶CCB，必要時轉(zhuǎn)律控制血糖減肥伴左室肥厚者可使用β阻滯劑、ACEI或ARB地高辛不推薦使用血運(yùn)重建治療（冠心?。┖喜FrEF，以治療后者為主第七十七頁，共99頁。心衰病因及合并癥第七十八頁，共99頁。房顫：最常見。(1)心室率控制：建議休息狀態(tài)時低于80次/min，中度運(yùn)動時低于110次/min。首選β受體阻滯劑，具有降低心率作用的非二氫吡啶類CCB(如維拉帕米和地爾硫卓)亦可應(yīng)用。①慢性HFrEF：單藥治療，首選β受體阻滯劑；不能耐受者，推薦地高辛；以上兩者均不耐受者，可以考慮胺碘酮。不能耐受其中任何一種藥物，可以行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療。②急性心衰患者：如無抗凝禁忌證，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝(如靜脈用肝素）。為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物。心律失常第七十九頁，共99頁。(2)節(jié)律控制：如果房顫持續(xù)時間超過48h，在節(jié)律控制前應(yīng)予抗凝，或行食道超聲檢查除外心房內(nèi)血栓之后才能復(fù)律。

胺碘酮是唯一可應(yīng)用于HFrEF患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫心律的抗心律失常藥。①慢性HFrEF：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和(或)體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律。胺碘酮可用于電復(fù)律前及成功后，以維持竇性心律。②急性心衰患者：如出現(xiàn)血液動力學(xué)異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律。如不需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間＜48h或經(jīng)食管超聲心動圖沒有左心房血栓證據(jù)，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律。第八十頁，共99頁。(3)預(yù)防血栓栓塞：心衰合并房顫時血栓栓塞風(fēng)險顯著增加，推薦口服華法林，調(diào)整劑量，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0～3.0。亦可考慮使用新型口服抗凝劑Ⅱ因子抑制劑和Xa因子抑制劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班。抗凝藥物的選擇及服用華法林時INR的調(diào)整均應(yīng)遵循個體化原則。第八十一頁，共99頁。室性心律失常

慢性心衰患者室性心律失常的治療：推薦ICD。已置入ICD的患者，仍然有癥狀或反復(fù)放電，推薦給予胺碘酮治療。已置人ICD，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，胺碘酮治療不能預(yù)防者，推薦導(dǎo)管消融術(shù)。不適合置入ICD的患者，可以考慮胺碘酮治療。急性心衰患者室性心律失常的治療：對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫患者，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可加靜脈胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg(10min)，然后靜脈滴注1mg/min×6h，繼以0.5mg/min×18h。還可以加用β受體阻滯劑。這兩種藥聯(lián)合尤其適用于“交感風(fēng)暴”的患者。利多卡因應(yīng)用于心衰患者(Ⅱb類，C級)，但靜脈劑量不宜過大，75～150mg在3～5min內(nèi)靜脈注射，繼以靜脈滴注2～4mg/min，維持時間不宜過長，在24～30h。對于非持續(xù)性、無癥狀的室性心律失常除了β受體阻滯劑，不建議應(yīng)用其他抗心律失常藥物。。第八十二頁，共99頁。癥狀性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯

心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同。不同的是，在常規(guī)置入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有置人ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。第八十三頁，共99頁。所有有癥狀的心臟瓣膜病伴慢性心衰(NYHAⅡ級及以上)、心臟瓣膜病伴急性心衰以及重度主動脈瓣病變伴暈厥或心絞痛的患者，均需手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，如ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療慢性心衰的臨床試驗(yàn)，均未入選心臟瓣膜病伴心衰的患者，無證據(jù)表明藥物治療可提高此類患者的生存率，更不能替代手術(shù)治療。心臟瓣膜病第八十四頁，共99頁。慢性心衰合并冠心病緩解心絞痛首選β受體阻滯，如不能耐受，可用伊伐布雷定(竇性心律者)、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地爾。如使用β受體阻滯劑(或其替代藥物)治療后仍有心絞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平或尼可地爾中的1種。如使用2種抗心絞痛藥物治療后仍有心絞痛，應(yīng)行冠狀動脈血運(yùn)重建，也可以考慮從上面列出的藥物中選擇加用第3種抗心絞痛藥物。有MI病史但無心絞痛的心衰患者，ACEI和β受體阻滯劑同樣可減少再梗死和死亡的危險。建議應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物以減少冠狀動脈事件。冠心病第八十五頁，共99頁。急性心衰合并冠心病在控制心衰的基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。ST段抬高型AMI患者：可行急診PCI或靜脈溶栓治療。在IABP支持下更安全。非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征：建議早期行血運(yùn)重建治療(PCI或CABG)。ACS合并心源性休克：積極抗急性心衰藥物治療、機(jī)械通氣、IABP等輔助下，甚至在體外循環(huán)支持下立即行急癥CABG術(shù)。第八十六頁，共99頁。心衰的主要危險因素，大約2/3的心衰患者有高血壓病史。1.慢性心衰：有效降壓可減少心衰的發(fā)生率達(dá)50%。首先推薦ACEI(或ARB)，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合；如血壓仍高，可加用噻嗪類利尿劑；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平，或非洛地平。避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB(僅對HFrEF)、有鈉潴留作用的強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑(如α受體阻滯劑)。2．急性心衰：靜脈給予硝酸甘油或硝普鈉。靜脈給予呋塞米等襻利尿劑。如病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；對于病情重伴肺水腫的患者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～l10mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。高血壓第八十七頁，共99頁。心衰患者中約1/3有糖尿病病史，糖尿病可使心衰治療效果和預(yù)后較差。ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑可防止心衰發(fā)展。應(yīng)積極控制血糖水平，但需避免應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物，伴嚴(yán)重腎或肝功能損害的患者不推薦使用二甲雙胍。糖尿病第八十八頁，共99頁。積極治療急性心衰：對于伴嚴(yán)重肺水腫和心源性休克的患者，應(yīng)在血液動力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物、IABP以及機(jī)械輔助裝置等。藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯)、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴急性心衰的患者，短期應(yīng)用。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注，但療效并不確定。其他藥物，如α干擾素、黃芪注射液、維生素C及改善心肌能量代謝的藥物等，可酌情使用，但療效均不確定。非藥物治療：對于嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血液動力學(xué)改變的患者，應(yīng)安置臨時心臟起搏器；嚴(yán)重泵衰竭患者可采用LVAD；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。重癥心肌炎第八十九頁，共99頁。右心衰竭第九十頁，共99頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動脈高壓(包括COPD所致)、右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右側(cè)瓣膜病變，以及某些先天性心臟病。存在右心衰竭的癥狀和體征。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減少。癥狀主要有活動耐量下降，乏力以及呼吸困難。體征主要包括頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫(如胸腔積液、腹水、心包積液)和外周水腫，以及這些體征的組合。存在右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。右心衰竭第九十一頁，共99頁。治療原則：首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心的前、后負(fù)荷及增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期，以及左、右心室收縮