(15)-6-金匱要略-血痹虛勞病第六（腳本）

PAGEPAGE1《金匱要略》——血痹虛勞病脈證治第六第一節(jié)血痹?。?/4分鐘）同學(xué)，你好！本次課我們開始學(xué)習(xí)《金匱要略》的《血痹虛勞病脈證治第六》篇。本篇論述了血痹與虛勞病的成因及其證治。因兩病發(fā)病皆與陰陽氣血虧虛有關(guān)，治療均以扶正為主，兼祛邪，故合為一篇。首先，我們對仲景血痹病的認識進行學(xué)習(xí)。何謂“血痹病”？血痹與我們前述篇章所學(xué)習(xí)的濕?。癖裕?、歷節(jié)病有何不同？所謂“痹”，應(yīng)有兩層涵義，一是病機上有痹阻不通的病機特點，一是癥狀上有不通則痛的疼痛癥狀。濕病中外濕病證，是因風(fēng)寒濕三氣合邪，以外感濕邪為主，兼夾風(fēng)、寒，而歷節(jié)?。ɑ虮宰C）則是肝腎氣血不足為內(nèi)因，外感風(fēng)寒濕三氣合邪，均出現(xiàn)了肢體骨節(jié)疼痛、身重等癥狀特點。與本篇所述血痹病，有聯(lián)系有區(qū)別，需同學(xué)們予以鑒別。那么什么是血痹病？我們先進行歸納概括，其病因：氣血營衛(wèi)不足，復(fù)感外邪；臨床主癥：肢體局部麻木，不痛或微痛；病機：陽氣痹阻，血行不暢所致，血行不暢進一步加深陽氣痹阻；治療：輕癥：“針引陽氣”，重癥：通陽行痹，用黃芪桂枝五物湯。好，下面，我們對本篇血痹病的原文進行分析：首先，我們分析血痹病的成因與血痹輕證證治。成因與血痹輕證證治（原文1條）問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人,骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。[分析]本條原文是論述血痹的成因與輕證的證治。原文中仲景指出“尊榮人”，何為“尊榮人”？就是指養(yǎng)尊處優(yōu)的人，這樣一種人是骨弱肌膚盛，也就是說，這種養(yǎng)尊處優(yōu)的人，外表形體看起來很豐盛，但實則內(nèi)在氣血不足，腠理不固，是有余于外，不足于內(nèi)。此類人每因稍事活動，即體倦汗出，或心煩不安，睡臥時輾轉(zhuǎn)反側(cè)而極易感受風(fēng)邪，從而引起血痹病。因此上述原文表明，血痹病的病因：內(nèi)因：氣血營衛(wèi)不足，腠理不固；外因：復(fù)感外邪。病機：由于陽虛風(fēng)入，筋脈痹阻，血行不暢所致。脈象上，仲景指出“脈自微澀”，脈微為陽微，澀為血滯；“寸口、關(guān)上小緊”，脈緊為外受風(fēng)寒之征，因此“脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊”，再次強調(diào)表明了血痹病的病因與機體內(nèi)在氣血營衛(wèi)不足，腠理不固，同時復(fù)感外邪有關(guān)。治療當(dāng)“針引陽氣”，用針刺法以引動陽氣，陽氣敷布，外邪疏解，此即“血行風(fēng)自滅”之意。好，同學(xué)，我們本次課學(xué)習(xí)掌握了血痹病的成因與輕證的證治，下次課我們進一步學(xué)習(xí)血痹病重證的證治，即黃芪桂枝五物湯證。同學(xué)，你好！通過上次課的學(xué)習(xí)，我們明確了血痹病的概念，血痹病的成因、脈證特點以及輕證的證治。本次課我們繼續(xù)學(xué)習(xí)仲景血痹病重證的證治，即黃芪桂枝五物湯證。血痹重證證治（原文2條）血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。[分析]本條原文是論述血痹重證的證治。從原文可知，陰陽俱微是素體營衛(wèi)氣血不足；寸口關(guān)上微，尺中小緊，是陽氣不足、陰血澀滯的表現(xiàn)。與原文1條比較，上條感邪較輕，脈象只寸口、關(guān)上小緊，而本條虛的程度較重，受邪亦較深，出現(xiàn)尺中小緊。同時，出現(xiàn)了血痹的癥狀，主要是以局部肌肉麻木為特征，如受邪較重的亦可有酸痛，所以仲景說“如風(fēng)痹狀”。而一個“如”，表明血痹與風(fēng)痹是有區(qū)別的，血痹以麻木為主，風(fēng)痹以疼痛為主。因此，對此血痹病重證的治療僅“針引陽氣”已達不到治療效果，故用黃芪桂枝五物湯，以甘溫益氣、通陽行痹。此即《靈樞·邪氣臟腑病形》篇所說“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”之意。本條黃芪桂枝五物湯即桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪組成。方中黃芪甘溫益氣，倍生姜以助桂枝通陽行痹，芍藥和營理血，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。諸藥相合，溫、補、通、調(diào)并用，共奏益氣通陽、和營行痹之功。臨證時血痹病亦可采用針?biāo)幉⒅畏ǎЧ?。同學(xué)，通過本次課的學(xué)習(xí)，我們基本掌握了血痹病的辨證要點是以肢體局部肌膚麻木、脈澀為癥狀特點，病因為機體內(nèi)在氣血營衛(wèi)不足，腠理不固，同時復(fù)感外邪；病機為陽虛風(fēng)入，筋脈痹阻，血行不暢所致，代表方黃芪桂枝五物湯通過甘溫益氣、通陽行痹而達到治療目的。由于本方具有振奮陽氣、溫通血脈、調(diào)場營衛(wèi)的作用，其臨床運用廣泛，凡證屬氣虛血滯，營衛(wèi)不和者皆可選用，如雷諾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病周圍神經(jīng)損傷、低鈣性抽搐、硬皮病等。請同學(xué)課后進一步歸納總結(jié)。此外，我們學(xué)習(xí)了黃芪桂枝五物湯證，請同學(xué)思考：黃芪桂枝五物湯證是陰陽兩虛、氣血不足之證，為什么張仲景沒有氣血雙補？而是通陽益氣為先呢？這個問題請同學(xué)結(jié)合虛勞病仲景的治療特色進行前后比較與分析。好，本次課到此結(jié)束。第二節(jié)虛勞病（8/10/6/8/4/5/5/6/6分鐘）同學(xué)，你好！本次課我們開始學(xué)習(xí)仲景虛勞病。在學(xué)習(xí)本節(jié)課內(nèi)容之前我們先思考以下兩個問題：1、虛勞即虛證嗎？2、張仲景對虛勞病的認識有何特點？首先，何謂“虛勞病”？虛勞病是指是因五勞、七傷、六極等各種勞傷因素導(dǎo)致五臟的氣血陰陽虧損，以及因虛而易受外邪，因虛而致瘀等所形成的慢性衰弱性的疾患。故虛勞與虛證有所區(qū)別。那么張仲景論述和認識有何特點？其與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中的虛勞病有何區(qū)別聯(lián)系？我們先做一下歸納概括：病因方面：以五臟氣血陰陽虧損為發(fā)病的基礎(chǔ)；病證分型方面：分氣虛、血虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛、虛實夾雜；在病情上注重陰陽兩虛、虛實夾雜證；治療方面：側(cè)重甘溫扶陽、補益脾腎、建立中氣為根本治法。而我們以后學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中的虛勞病認識時可知，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》虛勞病，病因亦以五臟氣血陰陽虧損為發(fā)病的基礎(chǔ)；但在病證分型方面，主要講述氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證，略談陰陽兩虛、虛實夾雜證；同時再根據(jù)臟腑病機特點，氣虛證中再分心氣虛、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛證等。因此，其對虛勞病的辨證論治與本篇仲景所述各有不同。好，下面，我們對本篇虛勞病的原文進行分析：首先，我們學(xué)習(xí)、掌握虛勞病的脈象總綱。一、脈象總綱[原文3條]夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。[分析]本條論述虛勞病的脈象總綱。條文之首，仲景首先冠名“男子”，難道是，虛勞病就是男子的病變嗎？不是！在此冠名“男子”，意在重視房老傷腎，腎精虧虛的病因病機，反之，強調(diào)醫(yī)生在治療中應(yīng)重視腎精的作用。其二，“平人”，何謂“平人”？平人即指外表看似無病，但其實內(nèi)在臟腑氣血已經(jīng)虛損之人。我們在前面篇章已經(jīng)學(xué)習(xí)過，如《歷節(jié)病篇》的“盛人”，血痹病篇的“尊榮人”等，那么，同學(xué)，請你思考比較一下，“盛人”“尊榮人”與本條“平人”有何聯(lián)系？我們可以看出，無論是“平人”、“尊榮人”、還是“盛人”，都是這種人外表形體看似無病或養(yǎng)尊處優(yōu)，但其實內(nèi)在臟腑氣血均已不足。而本條脈象上，仲景指出，“脈大為勞，極虛亦為勞”。脈大是大而無力，是有形于外，不足于內(nèi)的脈象。反映：①真陰不足，虛陽外?。虎诒旧黻柼撘部蓺飧∮谕?。“極虛”則指脈應(yīng)指無力，輕按細軟，重按則似有似無極無力，反映：精氣內(nèi)損，脈道不充。脈大與極虛雖形態(tài)不同，但都是虛勞病的脈象。因此，本條的主要精神在于：指出虛勞病人脈象，不論大或極虛都反映了與陰陽氣血虧虛的病機有關(guān)，與腎臟虧損有關(guān)。故“大”、“極虛”為虛勞病脈象之總綱。因此，本條憑脈辨病，是張仲景診治疾病的一大特色。臨床上某些患者雖然外表看似無病，但脈象上已反映出來，即《難經(jīng)》言:“脈病形不病”。虛勞病為一慢性、虛損性、進行性疾病，對疾病的早期診斷、早期治療尤為關(guān)鍵,通過對脈病形不病的論述實為提示醫(yī)者對虛勞病早期診斷的重要性，如《醫(yī)宗金鑒》言：“此皆欲作虛勞之候，故有如是之診也?！边@說明，通過脈診早期診斷在臨床上具有重要意義，作為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)予以重視。而仲景在后續(xù)論述虛勞病的病機與辨證中，對其脈象論述更為精彩，獨具特色，不失為仲景學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。他在原文4、6、10、12條闡述中，以“大”脈概括了“浮、浮大、大、芤、革”一類脈象，以其脈言證，實則闡述虛勞病的病機。而在原文5、7、8、9條論述中，以脈“極虛”概括沉、弦、細、弱、遲一類脈象，皆由脾腎陽氣不足，脈氣失充所致。統(tǒng)觀本篇全文，仲景以“大、極虛”二脈概括虛勞病的兩類不同脈象，進一步闡述其本病的病機變化，氣血陰陽諸不足，皆與脾腎虧損密切相關(guān)。因為腎為先天之本，內(nèi)寄真陰真陽；脾胃為后天之本，氣血生化之源。正如清代醫(yī)家陳修園所說：“此以大虛二脈提出虛勞之大綱，意在色欲過度，腎精損，則真水不能配火，故脈大。饑飽勞役過度脾氣損，則谷不能內(nèi)充，故脈虛。”此為論治本病從脾腎著手奠定了基礎(chǔ)?？梢?，仲景在本篇所論述之脈象綱目分明，內(nèi)容豐富，既蘊含了對疾病的早期診斷的思想，又反映了虛勞病病機變化，治療大法等。故我們在臨床中應(yīng)精心領(lǐng)會，認真實踐。好，本次課到此結(jié)束。二、病機與辨證同學(xué)，你好，本次課我們在學(xué)習(xí)領(lǐng)會了仲景虛勞病脈象總綱“脈大為勞，極虛亦為勞”思想的指導(dǎo)下，繼續(xù)分析、學(xué)習(xí)本篇虛勞病的病機與辨證：陰血虧虛（原文4條）男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。本條是論述陰血虧虛的虛勞脈癥。心主血，其華在面，陰血虧虛，不能榮于面，故面色蒼白無華；血虛不能養(yǎng)心則心悸；陰血虧虛而津液亦不足，故見口渴；腎主納氣，腎虛不能納氣，故喘；陰血不足則陽氣浮越于上，故見脈浮而無力。這是原文4條所論陰血虧虛的虛勞脈癥。氣血不足（原文5條）男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。本條是論述氣血不足的虛勞脈癥。虛勞病出現(xiàn)脈沉弦無力，又無外感寒熱，此為氣血兩虛的征象。面白、目瞑、衄血三癥，目瞑為虛勞之人精神不足故閉眼之意，此三癥表明陰血不足，肝脾血虛，脾失統(tǒng)攝。而腎陽不足，不能納氣，亦不能溫化水液，故見短氣、里急、小便不利、少腹?jié)M的臨床表現(xiàn)。凡此脈癥，均屬于虛勞范疇，所以原文所說“此為勞使之然”。腎虛無子（原文7條）男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。本條是論述虛勞無子的脈癥。脈浮弱，表明陽虛精虧，真陽不足，虛陽浮越；脈澀，表明精血虧損。陽虛不溫，精虧不盈，故見精液清稀，寒冷不溫。因此，精氣交虧，陰陽精氣俱不足，不能授胎，故無子。虛勞盜汗（原文9條）男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。本條原文是論述虛勞盜汗的脈象。脈見虛弱，表明陽氣虛；脈細微，表明陰血虧。因此陽虛不固、陰虛不守，則易發(fā)生盜汗。本條盜汗屬于陰陽氣血皆虛，故還應(yīng)伴有自汗。在臨床治療中，陰陽氣血虧虛的盜汗自汗，可用本篇桂枝加龍牡湯；陰虛火旺的盜汗，可用《蘭室秘藏》當(dāng)歸六黃湯（當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏、黃芪）加減化裁。以上4條原文，均冠名男子，其意同原文3條的脈象總綱中所述，意在重視腎精虧虛的病機與辨證。此外，仲景通過原文10、11、12條，分別論述了虛勞病勞傷所致虛寒、虛熱、夾痰的三種證候，脾腎陽虛的虛勞脈癥，精血虧損的虛勞革脈，以及原文6條所論述的虛勞癥狀與季節(jié)的關(guān)系等。我們進一步分析探討。（五）虛勞脈大（原文10條）（原文10條）人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴、馬刀俠癭者，皆為勞得之。本條原文是論述虛勞病勞傷所致虛寒、虛熱、夾痰的三種證候。人年五六十，其脈大，按之無力，是為精氣內(nèi)衰、經(jīng)脈失養(yǎng)，故見脊背有麻木感；若腹中腸鳴，則為脾氣虛寒，運化失職所致；如患馬刀俠癭，即生成腋下形如馬刀，或頸旁如串珠的腫大，則為陰虛內(nèi)熱與痰搏結(jié)所致。以上三種病證，雖有虛寒、虛熱、夾痰的不同，但皆為勞傷所致。（六）脾腎陽虛（原文11條）脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。本條原文是論述虛勞脫氣屬脾腎陽虛的脈癥?！懊摎狻痹诖耸侵覆C，即指陽氣虛衰而言。脈沉主里，脈小主虛，脈遲主寒，故脈沉小遲是脾腎陽虛的反映。陽虛則生寒，寒盛于外→手足逆寒；腎氣虛不納氣且勞則耗氣→疾行氣喘；脾胃陽虛→腐熟和運化功能減退→腹?jié)M便溏，飲食不化。因此本條脈癥是以脾腎陽虛為主。（七）虛勞革脈（原文12條）脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精。本條原文是論述虛勞精血虧虛的革脈。革脈包括弦大兩脈，但弦脈是按之不移，而革脈的弦，是重按則減弱，所以說弦則為減。大脈洪大有力，但革脈的大，是大而中空，類似芤脈，所以說大則為芤。重按減弱的脈象主寒，大而中空的脈象主虛，兩脈相合即為革脈。革脈為外強中空，如按鼓皮，主精血虧損，故婦人見革脈是月經(jīng)淋漓不盡的漏下或半產(chǎn)，男子見革脈則為亡血或失精。（八）虛勞與季節(jié)的關(guān)系（原文6條）勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。本條原文是論述陰虛虛勞的癥狀與季節(jié)的關(guān)系。原文指出，手足煩熱而脈浮大，此為陰虛生熱、陰虛則陽浮于外之征象，證屬陰虛陽亢。春夏木火正盛，陽氣外浮，則陰愈虛故病加重；秋冬金水相生，陽氣內(nèi)斂，故病減輕。陰損及陽，腎陽虛衰，不能溫煦，故見前陰寒冷而出現(xiàn)滑精，精失則腎更虛，腎虛則骨弱，故兩腿酸痛消瘦，不能行動。綜上8條原文，多論及陰陽（氣血）兩虛，這是由于陰陽互根，虛勞久病之后，陰虛之極必損陽，陽虛之極必傷陰，而就五臟而言，因腎為先天之本、內(nèi)寄真陰真陽，脾為后天之本、氣血生化之源，故虛勞病發(fā)生發(fā)展至一定階段，往往以脾腎證候表現(xiàn)較為突出。因此，通過學(xué)習(xí)、分析以上虛勞病病機與辨證的原文，可加強我們進一步理解、掌握張仲景虛勞病的論治特點認識。好，本次課到此結(jié)束。三．證治同學(xué)，你好！本次課我們開始學(xué)習(xí)并掌握仲景虛勞病的證治。在上次課的學(xué)習(xí)中，我們明確了仲景虛勞的概念、脈象總綱、病機及辨證，那么，仲景是如何對虛勞病進行辨證施治的呢？其治療特點如何？首先，我們提出以下三個問題，請同學(xué)思考：1、虛勞病篇為何獨重陰陽兩虛？2、以胃氣為本，以陽氣為先（五臟中為何獨重脾腎？）3、調(diào)補與填補，化瘀與生新。帶著以上三個問題，我們開始學(xué)習(xí)掌握張仲景的虛勞七方證。首先，我們學(xué)習(xí)虛勞失精的桂枝加龍骨牡蠣湯證。（一）虛勞失精——桂枝加龍骨牡蠣湯證（原文8條）夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩（一作目眶痛），發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。[分析]本條論述虛勞失精的證治。1.久患失精的病人，首先是精血虧耗，因陰虛不能榮養(yǎng)于上，故見目眩發(fā)落、脈極虛而芤；陰虛日久必損陽，致陽虛，故見少腹弦急，外陰寒冷。因此，失精家的病機特點是由陰虛導(dǎo)致陽虛而形成的陰陽兩虛證（偏陽虛）。2．其二，我們來看原文中出現(xiàn)的一句插筆。何謂插筆？就是在原文論述中插入一段與原論述內(nèi)容相關(guān)的一段語句。哪一句為插筆？——“脈極虛芤遲、為清谷、亡血、失精”，這句插筆即說明：極虛芤遲的脈象既能見于失精的病人，也可以見于亡血或下利清谷的患者。為什么呢？因為下利清谷，病機為脾腎陽虛為先，但下利甚，進而可損傷陰液→最終形成陰陽兩虛證；亡血，同理。雖先有血虛，但血為氣之母，血載氣，血虛進而陽氣也隨之損傷→同樣，最終形成陰陽兩虛證。因此，無論是失精的病人，還是亡血或下利清谷的患者，三者都具有相同的病機特點，故均見極虛芤遲的脈象。3．其三，本條脈象特點是芤動微緊。脈象芤動，為脈象虛數(shù)，主陰虛陽??；脈象微緊，主陽虛寒盛，因此脈芤動、微緊同時并見，說明男子遺精或女子夢交為陰陽兩虛之候，由于陰陽不能互相維系，陽不固攝，陰不內(nèi)守，故精液外泄。4．治療：方用桂枝加龍牡湯，甘溫扶陽佐以攝精潛陽。桂枝加龍牡湯由以桂枝湯加龍骨、牡蠣組成。方中桂枝湯在此非治外證，不是發(fā)揮解肌祛邪的作用，而是治內(nèi)證，發(fā)揮補虛調(diào)陰陽的作用。配以龍骨、牡蠣攝斂陽氣，固澀精血。全方共湊甘溫扶陽、攝精潛陽之功。而以上組方分析可知，調(diào)和陰陽是張仲景治療疾病的特色之一。虛勞失精證可以是陽虛不固，也可以是陰虛火旺。而本條證屬陰陽兩虛、陰陽不和。清代醫(yī)家尤在涇《金匱要略心典》中更明確表明了桂枝湯之作用，他說：“桂枝湯外證得之能解肌去邪氣，內(nèi)證得之能補虛調(diào)陰陽；加龍骨牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也?！贝送?，本條方證亦表明仲景論治虛勞，首先以陽氣立論，重視陽氣的思想。好，同學(xué)，本條方證臨床上，不僅用于失精、夢交的證治，其他諸如遺尿、自汗盜汗、不寐、神經(jīng)官能癥等，辨證屬陰陽兩虛，不能陽固陰守者，皆可用本方化裁治療。請你課后對桂枝加龍骨牡蠣湯臨床應(yīng)用與原文闡述進行學(xué)習(xí)總結(jié)。同學(xué)，你好！我們本次課學(xué)習(xí)虛勞腹痛的小建中湯證、黃芪建中湯證。（二）虛勞腹痛——小建中湯證、黃芪建中湯證（原文13條）虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。（原文14條）虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。[提要]（原文13條）本條論述脾胃陰陽兩虛，寒熱錯雜的虛勞腹痛證治。[分析]1．我們知道，陰陽本應(yīng)相互維系，由于虛勞病的發(fā)展，不僅陰損及陽，陽虛及陰，而陰陽兩虛即可出現(xiàn)寒熱錯雜之證。究其原因，關(guān)鍵在于脾胃。一是因為脾胃為氣血生化之源，脾胃病久，生化乏源，氣血并虧；二是脾胃為陰陽升降之樞，中虛失運，則陰陽升降失序。陽虛生寒，則里急、腹中痛，此為虛寒之征象；陰虛生熱，則衄血、手足煩熱、咽干口燥，此為虛熱之征象；心血失養(yǎng)則心悸；腎虛陰不內(nèi)守，則夢遺失精；氣血虛衰不能榮養(yǎng)四肢，則四肢酸痛。即后世醫(yī)家稱此為“建中八證”，哪八證？里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥。因此，從以上條文分析可知，本病由脾胃陽虛，日久影響致陰虛，導(dǎo)致陰陽兩虛（偏于陽虛）的虛勞病，病機特點為陰陽兩虛，寒熱錯雜。2．治療：如按常規(guī)治療，陽虛者，給與溫陽之品補陽，但補陽則傷陰；如見陰虛者，給與甘寒滋膩之品補陰，但補陰則阻礙陽氣的敷布。因此，此陰陽兩虛、寒熱錯雜之證，治當(dāng)：甘溫扶陽、補益氣血、平調(diào)陰陽。正如《靈樞》所言“陰陽俱不足，補陽則陰絕，補陰則陽絕，可以甘藥”。清代醫(yī)家尤在涇《金匱要略心典》“欲求陰陽之和者，必于中氣；欲求中氣之立者，必以建中也?！北緱l方用小建中湯。小建中湯為由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成。方中甘草、大棗、飴糖建中緩急；生姜、桂枝通陽調(diào)衛(wèi)氣；倍用芍藥收斂和營氣，全方即辛甘生陽，又酸甘化陰。目的在于建立中氣，使中氣得以四運，以陰引陽，從陽引陰，使陰陽得以協(xié)調(diào)，則此寒熱錯雜之證也隨之消失。由于小建中湯偏于甘溫，辨證當(dāng)以陽虛為主，如陰虛內(nèi)熱明顯，見舌紅、脈數(shù)者，不宜使用。3．臨床：小建中湯證為陰陽兩虛而偏于陽虛。①本方臨床廣泛用于多種消化系統(tǒng)虛弱性病證，如胃脘痛、腹泄、便秘；②本方為甘溫除熱之劑，對于產(chǎn)后、病后及久病虛熱，證屬氣血陰陽失調(diào)者亦有良好療效。（原文14條）本條論述脾胃陰陽兩虛以陽虛為主，表里兩虛以表虛不固為特點的病證。里急，即腹中拘急疼痛，突出此癥說明是以陽虛內(nèi)寒為主；諸不足，則表明氣血陰陽俱不足；在上方小建中湯基礎(chǔ)上加黃芪，以方測證：說明本證應(yīng)有自汗（盜汗）、身重或肌膚麻木不仁。因此本條病機特點是，陰陽兩虛以陽虛為主，表里兩虛而以表虛不固的癥狀為突出。治當(dāng)溫中補虛，方用黃芪建中湯。黃芪建中湯較小建中湯補虛作用更強。臨床脾胃陰陽兩虛偏于氣虛者應(yīng)用黃芪建中湯效果更佳。黃芪建中湯是由小建中湯加一味黃芪而成。黃宮繡《本草求真》說：“黃芪，入肺補氣，入表實衛(wèi)，為補氣諸藥之最”。綺石《理虛元鑒》亦說：“黃芪之質(zhì)，中黃表白，白入肺，黃入脾，甘能補中，重能實表。夫勞倦虛勞之癥，氣血既虧，中外失守，上氣不下，左不維右，右不維左，得黃芪益氣甘溫之品，主宰中州，中央旌幟（jīngzhì）一建，而五方失位之師，各就其列，此建中之所由名也?！庇缮峡芍倬耙孕〗ㄖ袦狱S芪治虛勞不足之要妙。好，請同學(xué)課后對黃芪建中湯證、小建中湯證的特點進一步歸納總結(jié)。此外，同學(xué)，請你思考，我們已經(jīng)在本篇章學(xué)習(xí)了黃芪桂枝五物湯證、桂枝加龍骨牡蠣湯證、小建中湯證、黃芪建中湯證四個方證，這四個方證有何特點？這四個方證所用方劑均為桂枝湯的加減方。從以上分析可知：桂枝湯除了有調(diào)和營衛(wèi)而解肌祛邪的功效之外，還有陰陽雙補、營衛(wèi)雙補、健脾和肝、氣血雙補的功效。張仲景用其治療上述血痹虛勞證，全在“辨證”二字，隨病證病機加減化裁。正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“仲景以一桂枝湯出入加減，無往不利如此。何后世一見桂枝，即為傷寒發(fā)汗之劑。是但知仲景用桂枝湯治傷寒，而不知仲景用桂枝湯治虛勞也。若知桂枝湯治虛勞之義，則得仲景心法矣。蓋桂枝湯辛甘而溫之品也。若啜粥溫覆取汗，則發(fā)散榮衛(wèi)以逐外邪，即經(jīng)曰‘辛甘發(fā)散為陽’，是以辛為主也。若加龍骨、牡蠣、膠飴、黃芪，則補固中外以治虛勞，即經(jīng)曰：勞者溫之，甘藥調(diào)之，是以溫以甘為主也。由此推之，諸藥之性味功能加減出入，其妙無窮也?！焙?，同學(xué)，關(guān)于血痹虛勞病桂枝湯的加減化裁方，還有我們后續(xù)將要學(xué)習(xí)的薯蕷丸，請你前后互參進行思考。今天的課到此結(jié)束。同學(xué)，你好！我們本次課學(xué)習(xí)虛勞腰痛的八味腎氣丸證。（三）虛勞腰痛——八味腎氣丸證[原文15條]虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。本條論述腎氣虛（腎陽不足）的虛勞證治。腰為腎之外府,腎虛則腰痛；腎氣不足，膀胱氣化不利，故見少腹拘急，小便不利。治用八味腎氣丸以益陰助陽。方中以干地黃為主藥，滋陰補腎，益髓填精；山茱萸補肝斂精氣；山藥健脾益腎精；茯苓健脾益腎，澤瀉利濕泄?jié)?，與茯苓相配伍，滲濕利尿；丹皮降相火；炮附子、桂枝溫補腎陽，鼓舞腎氣，意不在補火，而在“微微生火，以生腎氣”。因此重視補腎是仲景治療虛勞病的特色之一，因為腎為先天之本，主藏精氣。本方證旨在補益腎氣，方用干地黃8兩，山藥、山茱萸各4兩，澤瀉、丹皮、茯苓各3兩，桂枝、炮附子各1兩，可見本方重用益陰之品，而少用溫陽藥，目的在于重用益陰之品，從陰引陽，達到助陽之功，即陰陽互濟、陰中求陽的治療思想。對于“陰陽互濟”治療思想，明代醫(yī)家張景岳曾言：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陽，則陰得陽升而泉源不竭”。張景岳的“陰陽互濟”理論即是對張仲景八味腎氣丸證治療思想的深化與總結(jié)。此外，本方除附子、桂枝外，藥用三補三瀉，三補：干地黃滋陰補腎，山茱萸酸斂補肝，山藥健脾益腎；三瀉：澤瀉配伍茯苓滲濕利尿，丹皮降相火。因此本方亦體現(xiàn)了仲景治療虛勞病的“調(diào)補”，而非“填補”的治療思想。本條原文，原方用桂枝，后改用肉桂，二者雖同屬溫陽之品，但同中有異。桂枝善于通陽，其性走而不守，故水飲停聚用之較妥；肉桂善于納氣，引火歸原，其性守而不走，故命門火衰、腎不納氣、下焦虛寒、真陽虧損者用之較宜。而原方干地黃，近則多用熟地黃。本方臨床運用十分廣泛，可用丸劑，亦可用湯劑。凡虛勞腰痛、肢冷、少腹拘急、小便不利或小便頻數(shù)，遺尿、浮腫、消渴、痰飲咳喘等證屬腎氣不足，或腎陰陽兩虛而偏腎陽虛者，均可以本方加減化裁。同學(xué)，我們在本次課學(xué)習(xí)了仲景八味腎氣丸證，而八味腎氣丸在《金匱要略》中先后出現(xiàn)5次，哪5次論述呢？分別有虛勞病、痰飲病、消渴病、腳氣病以及婦人轉(zhuǎn)胞。請你課后歸納，前后互參，理解掌握仲景八味腎氣丸異病同治的思想。同學(xué)，你好！我們本次課學(xué)習(xí)虛勞虛煩不寐的酸棗仁湯證。（四）虛煩不寐——酸棗仁湯證[原文17條]虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。本條論述陰虛失眠的虛勞證治。何謂“虛煩”？《三因極一病證方論》說：“外熱曰燥，內(nèi)熱曰煩，虛煩之證，內(nèi)煩身不覺熱，頭目昏疼、口干、咽燥不渴、輕輕不寐，皆虛煩也?！彼釛椚蕼C的“虛煩”當(dāng)責(zé)之“肝血不足，虛熱內(nèi)生”，故臨床癥狀同時伴有頭暈?zāi)垦?、咽干口燥而不欲飲、舌紅、脈弦細等。何謂“不得眠”？又稱不寐、失眠，是以長久不能獲得正常睡眠為主要特點，癥狀可分入睡困難、多夢易醒及早醒，重者則徹夜難眠?！鹅`樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！庇忠颉案尾匮?，血舍魂，人臥則血歸于肝”，陰血不足，衛(wèi)陽無法正常入于陰，則出現(xiàn)“不得眠”。因此，綜上分析本證病機為肝陰不足，心血虧虛所致。肝陰不足則生內(nèi)熱，故見虛煩失眠；心血不足則心神不安。因此方用酸棗仁湯，養(yǎng)陰清熱，寧心安神。方中重用酸棗仁養(yǎng)肝陰，知母養(yǎng)陰清熱，川芎理血疏肝，茯苓、甘草健脾寧心安神。本條方證在組方配伍上特色突出，結(jié)合我們在《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》篇所學(xué)仲景論述治療原則的條文“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病?！敝倬爸赋?，臨證應(yīng)根據(jù)病情，五臟生理特性和其病理特點，近其所喜，遠其所惡，給予恰當(dāng)?shù)闹委熍c護理。而肝為體陰用陽之臟，肝病陰虛則欲酸收，故仲景亦說，“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之?！蔽覀兎治隹芍?，本條方證用酸棗仁湯，酸棗仁湯中取酸棗仁二升，味酸入心肝二經(jīng)，以養(yǎng)肝血、安心神；茯苓一兩，甘淡，寧心安神；“肝欲散，急食辛以散之”，加入辛溫之川芎一兩調(diào)氣疏肝，與酸棗仁相伍，補肝之體，遂肝之用，達養(yǎng)血調(diào)肝安神之妙；甘草一兩取“甘味之藥調(diào)之”之意。正如清代醫(yī)家羅美所言“肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，防川芎之疏肝泄氣”。且甘草與酸棗仁相伍，酸甘化陰，緩肝急、養(yǎng)肝血。因虛熱煩擾心神，故選用知母，取其甘寒滋陰潤燥、清熱除煩，泄中寓補，清熱而不傷陰，與酸棗仁合用，酸苦瀉熱以療虛煩。因此，縱觀全方，本條方證即是仲景上述治療思想的具體體現(xiàn)。好，有些同學(xué)還會提出以下疑問，我們在學(xué)習(xí)了仲景《傷寒論》太陽病篇76條梔子豉湯證后知道，該方證亦有虛煩不得眠的癥狀（其原文：發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之”），那兩方證有何不同呢？我們總結(jié)分析可知，酸棗仁湯證與梔子豉湯證兩者病機與治法不同。酸棗仁湯證由肝陰不足，心血虧虛，虛熱內(nèi)擾，心神不安而致虛煩不得眠，其證屬虛證，治宜養(yǎng)陰清熱，寧心安神。梔子豉湯證為傷寒汗、吐、下后，余熱未盡，內(nèi)擾胸膈而致，其證屬實證，治宜清熱透邪除煩。臨床應(yīng)用：酸棗仁湯對于陰虛內(nèi)熱所致的失眠、盜汗、驚悸、精神抑郁等病證均有較好療效。如陰虛更甚，可與百合地黃湯合方，精神抑郁，喜悲傷者，可與后續(xù)篇章的甘麥大棗湯合用。好，同學(xué)，本次課到此結(jié)束，請你課后對酸棗仁湯證、梔子豉湯證、百合地黃湯證、甘麥大棗湯四個方證進行歸納總結(jié)。同學(xué)，你好！我們本次課學(xué)習(xí)虛勞兼感風(fēng)氣的薯蕷丸證。（六）虛勞風(fēng)氣[原文16條]虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。本條論述虛勞兼感風(fēng)氣的證治。1．原文所說“虛勞諸不足”是指人體氣血陰陽諸不足，為本虛；而“風(fēng)氣百疾”則為標(biāo)實，由于人體諸虛不足，抗病力減弱，易受外邪侵襲。因此本條方證的病機為：陰陽兩虛兼感風(fēng)氣的虛實夾雜證。2．本條虛勞病兼感外邪時的病證特點有哪些呢？①是正虛邪實，②是氣血虛，多臟受累；③是寒熱錯雜，病證變化多端。3．治則：補正祛邪，寓祛邪于補正之中，使邪去正不傷。4．方藥：薯蕷丸何謂“薯蕷”？通稱“山藥”，為專理脾胃，兼治肺腎的不膩不燥、不寒不熱的藥物。而薯蕷丸共計21味藥，是仲景經(jīng)方中的藥味第二多的方，第一是哪個方？大家回憶一下，是仲景《瘧病篇》的鱉甲煎丸，共計23味藥。大家知道，張仲景的經(jīng)方具有藥味少、而配伍精當(dāng)，藥量重等特點，那么仲景為什么用這樣一個大方呢？因為這是虛勞病，“諸不足”，即人體氣血陰陽諸不足，同時易受外邪侵襲。剛才我們講述了其病證特點，具有氣血虛，多臟受累；寒熱錯雜，病證變化多端的特點。好，我們具體分析一下該方的組成與用藥特點：本方21味藥，可分為兩大類藥物組：補虛扶正藥12味，四物湯（方劑組成）+四君+山藥、大棗+麥冬、阿膠；祛邪藥7味，桂枝、柴胡、防風(fēng)、杏仁、桔梗、白蘞、干姜。另外佐使藥麥曲、豆黃卷。其中，山藥用量最重為30份，甘草28份，大棗100枚，說明本方①以甘溫建中藥為主，②以補藥為主。具體分析可知，薯蕷（山藥）重用專理脾胃；四君合干姜、大棗益氣溫中，四物合麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰，兩組藥物配伍，共助薯蕷補陰陽氣血諸不足。柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散邪解肌，杏仁、桔梗、白斂宣肺理氣，神曲、豆卷化濕和中。合而成方，具有健脾胃、滋化源、益氣血、散外邪、寓攻于補、扶正而祛邪的作用。5．臨床：本方能治能防，故臨床應(yīng)用范圍較廣。近代醫(yī)家用治肺癆，顯示本方能明顯增強體質(zhì)，促進空洞（肺癆）愈合；本方治療多種老年性疾病、胃潰瘍、脫肛等，亦有良效。通過上述原文學(xué)習(xí)與方劑組成分析，我們明確了臨證治療慢性衰弱性疾患，當(dāng)以補益脾胃為本。因為脾胃是后天之本，氣血生化之源，氣血陰陽諸不足，必須通過脾胃健運，才能得以恢復(fù)。另外，本條仲景指出“風(fēng)氣百疾”屬慢性久病，故宜緩圖而用丸劑。以“百丸為劑”說明治療此類疾患，不可操之過急，否則欲速則不達。好，同學(xué)，本次課到此結(jié)束，請你課后進一步歸納總結(jié)。同學(xué)，你好！我們本次課學(xué)習(xí)仲景虛勞病證治中的最后一個方證虛勞干血的大黃?蟲丸證（七）虛勞干血[原文18條]五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚四錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃?蟲丸主之。[分析]本條論述虛勞兼有瘀血的證治1.仲景首先指出“五勞虛極羸瘦”，又進一步指出“食傷，憂，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”，因此，本條病因應(yīng)為五勞、七傷、六極等各種勞傷因素。何謂“五勞”？《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣病》篇中指出“五勞”即“久視傷血，久臥傷氣；久坐傷肉；久立傷骨；久行傷筋”。何謂“七傷”？本篇即指出“食傷，憂，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”，何謂“六極”？極為極度勞損之意，隋代醫(yī)家巢元方《諸病源候論·虛勞候》則說“氣極、血、筋、骨、精、肌極”。因此，這些五勞、七傷、六極等各種勞傷因素都是引起虛勞病的病因。2．而本病病機？我們說，勞損日久可致五臟虛損、氣血營衛(wèi)虛損、經(jīng)絡(luò)氣血運行凝滯，進而產(chǎn)生瘀血。3．也就是說本病的病機特點是：因虛致實（此實為瘀血），又因?qū)嵍摰奶搶崐A雜的證候4．那么其突出癥狀有哪些？我們看圖片：羸瘦、肌膚甲錯、兩目黯黑。這些均是后天化源不足，內(nèi)生瘀血之征。癥狀上，腹?jié)M不能食，可因①脾胃運化失常②也可由瘀血內(nèi)停所致。而肌膚甲錯，兩目黯黑，則由于虛勞日久不愈，經(jīng)絡(luò)氣血的運行受到影響，從而產(chǎn)生瘀血，瘀血內(nèi)停，妨礙新血的生成，肌膚失其營養(yǎng)。5．因此仲景提出本病的治則：緩中補虛。何謂“緩中補虛”？即取其攻補兼施，峻劑丸服，用峻藥緩治的過程中去瘀而生新，達到祛瘀不傷正，補血養(yǎng)虛的目的。也就是說，通過緩攻瘀血，而扶助正氣。6．方：大黃?蟲丸大黃?蟲丸共計12味藥物，我們可把其方劑組成分為三組。一是主藥，四個蟲類藥：?蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬。?蟲即土鱉蟲、地鱉蟲；虻蟲俗稱牛蚊子；水蛭即螞蟥，蠐螬即地蠶，四個蟲藥共用，能搜剔經(jīng)脈、活血祛瘀。第二組是輔藥：干漆、桃仁、杏仁，干漆為一種漆樹的樹脂，能破瘀消積，與桃仁、杏仁配伍具有潤燥逐瘀之功。第二組是佐助藥：其中大黃配黃芩，蕩滌蓄血，推陳布新；地黃、芍藥、甘草，能滋陰養(yǎng)血，和中緩毒。故全方共湊緩攻瘀血，扶助正氣之功。從以上分析，我們可以歸納出本方證的辨治要領(lǐng)：1、本證屬虛勞夾瘀，在虛勞癥狀基礎(chǔ)上，肌膚甲錯、兩目黯黑是其辨證要點。并見舌有瘀斑瘀點、脈澀。2、緩中補虛是虛勞干血重要治法，通過緩攻瘀血，扶助正氣，達到扶正祛邪之目的。好，同學(xué)，結(jié)合我們上次課學(xué)習(xí)的薯蕷丸證，請你思考大黃?蟲丸證與薯蕷丸證有何異同呢？通過分析，我們知道，大黃?蟲丸證與薯蕷丸證同屬虛勞病陰陽兩虛、虛實夾雜的證治，均治以扶正祛邪。但薯