湖南醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章）登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年月日受理日期年月日校驗(yàn)?zāi)甓饶旰鲜⌒l(wèi)生廳制

填表說(shuō)明附表附表14-11．此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專(zhuān)用。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)存管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3．附表14-2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4．附表14-2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5．附表14-2服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。6．附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7．附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用√方式填報(bào)。8．附表14-3凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下至開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9．附表14-5-27設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11.附表14-8出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12.附表14－8平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13.附表14-8平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14.附表14-8出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：開(kāi)業(yè)日期年月醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱(chēng)：登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)：所有制形式：⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：⑴營(yíng)利性⑵非營(yíng)利性（政府辦）⑶非營(yíng)利性（非政府辦）（）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它（）設(shè)置單位：主管單位：服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)類(lèi)別：級(jí)別：等級(jí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：網(wǎng)址或電子郵箱：：：組建負(fù)責(zé)人：法定代表人姓名性別主要負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月日出生年月日專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)職務(wù)最高學(xué)歷職務(wù)最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2注冊(cè)資金萬(wàn)元資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式□門(mén)診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表14-3-1附表14-3-1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目核定代碼診療科目核定□01.預(yù)防保健科□□05.婦產(chǎn)科□□婦科專(zhuān)業(yè)□□02.全科醫(yī)療科□□產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)□□計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè)□□03.內(nèi)科□□優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè)□□呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)□□生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè)□□消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)□□神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)□□06.婦女保健科□□心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)□□青春期保健專(zhuān)業(yè)□□血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)□□圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè)□□腎病學(xué)專(zhuān)業(yè)□□更年期保健專(zhuān)業(yè)□□內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)□□婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)□□免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)□□婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)□□變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè)□□老年病專(zhuān)業(yè)□□07.兒科□□新生兒專(zhuān)業(yè)□□04.外科□□小兒傳染病專(zhuān)業(yè)□□普通外科專(zhuān)業(yè)□□小兒消化專(zhuān)業(yè)□□肝臟移植項(xiàng)目□□小兒呼吸專(zhuān)業(yè)□□胰腺移植項(xiàng)目□□小兒心臟病專(zhuān)業(yè)□□小腸移植項(xiàng)目□□小兒腎病專(zhuān)業(yè)□□神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)□□小兒血液病專(zhuān)業(yè)□□骨科專(zhuān)業(yè)□□小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)□□泌尿外科專(zhuān)業(yè)□□小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)□□腎臟移植項(xiàng)目□□小兒遺傳病專(zhuān)業(yè)□□胸外科專(zhuān)業(yè)□□小兒免疫專(zhuān)業(yè)□□肺臟移植項(xiàng)目□□心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)□□08.小兒外科□□心臟移植項(xiàng)目□□小兒普通外科專(zhuān)業(yè)□□燒傷科專(zhuān)業(yè)□□小兒骨科專(zhuān)業(yè)□□整形外科專(zhuān)業(yè)□□小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè)□□重癥監(jiān)護(hù)（外科）□□小兒胸心外科專(zhuān)業(yè)□附表附表14-3-2代碼診療科目核定代碼診療科目核定□小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)□□15.精神科□□精神病專(zhuān)業(yè)□□09.兒童保健科□□精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)□□兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè)□□藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè)□□兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)□□精神康復(fù)專(zhuān)業(yè)□□兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)□□社區(qū)防治專(zhuān)業(yè)□□兒童五官保健專(zhuān)業(yè)□□臨床心理專(zhuān)業(yè)□□5兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)□□司法精神專(zhuān)業(yè)□□10.眼科□□16.傳染科□□腸道傳染病專(zhuān)業(yè)□□11.耳鼻咽喉科□□呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè)□□耳科專(zhuān)業(yè)□□肝炎專(zhuān)業(yè)□□鼻科專(zhuān)業(yè)□□蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè)□□咽喉科專(zhuān)業(yè)□□動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè)□□蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè)□□12.口腔科□□口腔內(nèi)科專(zhuān)業(yè)□□17.結(jié)核病科□□口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)□□正畸專(zhuān)業(yè)□□18.地方病科□□口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè)□□口腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè)□□19.腫瘤科□□13.皮膚科□□20.急診醫(yī)學(xué)科□□皮膚病專(zhuān)業(yè)□□性傳播疾病專(zhuān)業(yè)□□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□□14.醫(yī)療美容科□□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□□美容外科□□美容牙科□□23.職業(yè)病科□□美容皮膚科□□職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè)□□美容中醫(yī)科□□塵肺專(zhuān)業(yè)□□醫(yī)療美容心理診斷□□放射病專(zhuān)業(yè)□□美容醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)□□物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè)□□職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)□附表附表14-3-3代碼診療科目核定代碼診療科目核定□24.臨終關(guān)懷科□□放射治療專(zhuān)業(yè)□□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□□50.中醫(yī)科□□內(nèi)科專(zhuān)業(yè)□□26.麻醉科□□外科專(zhuān)業(yè)□□婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)□□27.疼痛科□□兒科專(zhuān)業(yè)□□皮膚科專(zhuān)業(yè)□□28.重癥醫(yī)學(xué)科□□眼科專(zhuān)業(yè)□□耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)□□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□□口腔科專(zhuān)業(yè)□□臨床體液，血液專(zhuān)業(yè)□□腫瘤科專(zhuān)業(yè)□□臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)□□骨傷科專(zhuān)業(yè)□□臨床生化檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)□□肛腸科專(zhuān)業(yè)□□臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè)□□老年病科專(zhuān)業(yè)□□臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè)□□針灸科專(zhuān)業(yè)□□推拿科專(zhuān)業(yè)□□31.病理科□□康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)□□急診科專(zhuān)業(yè)□□32.醫(yī)學(xué)影像科□□預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè)□□X線診斷科專(zhuān)業(yè)□□CT診斷專(zhuān)業(yè)□□51.民族醫(yī)學(xué)科□□磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè)□□維吾爾醫(yī)學(xué)□□核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)□□藏醫(yī)學(xué)□□超聲診斷專(zhuān)業(yè)□□蒙醫(yī)學(xué)□□心電診斷專(zhuān)業(yè)□□彝醫(yī)學(xué)□□腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè)□□傣醫(yī)學(xué)□□神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè)□□介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè)□□52.中西醫(yī)結(jié)合科□無(wú)編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：備注：附表14附表14-4（多個(gè)業(yè)務(wù)科室之間請(qǐng)用半角“，”隔開(kāi)，如無(wú)業(yè)務(wù)科室請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”）備注：注：業(yè)務(wù)科室指臨床科室和醫(yī)技科室。附表附表14-5各診療科目配置的床位數(shù)和人員數(shù)診療科目床位數(shù)醫(yī)師數(shù)護(hù)士數(shù)備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師合計(jì)注：1、以上診療科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3□中所有劃“√”的診療科目，按順序填寫(xiě)。附表14-6附表14-6-1職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理中醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教授副教授講師助教高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)工人康復(fù)診療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表14-6附表14-6-2管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師助理醫(yī)師（中醫(yī)類(lèi)）主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師（西醫(yī)類(lèi)）主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱(chēng)人員附表14-附表14-6-3技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專(zhuān)中專(zhuān)無(wú)技術(shù)學(xué)歷醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員年齡結(jié)構(gòu)（人數(shù)）：年齡醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員

附表附表14-7大型儀器設(shè)備情況配置日期型號(hào)許可證編號(hào)12核磁共振成像儀（MRI）3全身CT4頭部CT5鈷-60治療機(jī)6直線加速器7500mAX光機(jī)8800mAX光機(jī)91000mA以上X光機(jī)10γ-照相機(jī)11體外循環(huán)機(jī)12腹腔鏡13碎石機(jī)14彩色多普勒成像儀15自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）16血液透析機(jī)17環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備18正電子發(fā)射核素計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（PET）19X刀20超高速CT（UFCT）21眼科準(zhǔn)分子激光治療儀附表14-8上一年度業(yè)務(wù)概附表14-8服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開(kāi)放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款門(mén)診收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出（萬(wàn)元）人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門(mén)診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他附表14-9部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)自查結(jié)果匯總附表14-9（～年度）聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)（□有□無(wú)）對(duì)照?qǐng)?zhí)業(yè)許可證超范圍行醫(yī)情況（□有□無(wú)）科室承包和與外單位合作成立非獨(dú)立法人項(xiàng)目（□有□無(wú)）無(wú)證裝備大型醫(yī)用設(shè)備（□有□無(wú)）違規(guī)刊登醫(yī)療廣告（□有□無(wú)）市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)行政處罰情況（□有□無(wú)）法人代表簽字：注：如存在以上情況，請(qǐng)具體說(shuō)明年月日附表14-10醫(yī)療技術(shù)附表14-10母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》編號(hào)有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)項(xiàng)目備注：請(qǐng)附《母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件人類(lèi)輔助生殖技術(shù)夫精人工授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào)供精人工授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào)體外授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào)精子庫(kù)□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號(hào)醫(yī)學(xué)新技術(shù)新技術(shù)名稱(chēng)批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱(chēng)批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱(chēng)批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日特殊技術(shù)項(xiàng)目名稱(chēng)批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日開(kāi)展數(shù)量□□□□特殊技術(shù)項(xiàng)目名稱(chēng)批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日開(kāi)展數(shù)量□□□□

附表14-11附表14-11申請(qǐng)校驗(yàn)提交的文件、證件1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》一式兩份；（）2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件；（）3、校驗(yàn)期執(zhí)業(yè)總結(jié)；（）4、執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目變更情況；（）5、批準(zhǔn)特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況；（）6、校驗(yàn)前一年度財(cái)務(wù)報(bào)表及醫(yī)院工作報(bào)表；（）7、醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件上報(bào)及處理情況；（）8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員接受有關(guān)部門(mén)行政處罰及整改情況。（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法人代表：年月日（章）上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年月日（章）審查人員意見(jiàn)簽字：年月日附表14-1附表14-12年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：年月日校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩