第十一講慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭

益陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院劉英飛整理課件

定義

慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。進(jìn)行性，不可逆性概述整理課件慢性腎功能衰竭分期分期腎小球?yàn)V過(guò)率ml/min血肌酐μmol/L癥狀Ⅰ：代償期50-80<133可無(wú)癥狀Ⅱ：失代償期（氮質(zhì)血癥）20-50<445輕度的消化道癥狀和貧血Ⅲ：尿毒癥期10-20>445癥狀明顯Ⅳ：尿毒癥終末期<10>800整理課件病因原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病——結(jié)石、腫瘤腎血管性疾病——腎動(dòng)脈高壓、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病——多囊腎整理課件

中國(guó)

歐美慢性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化高血壓糖尿病腎病腎小球疾病慢性腎盂腎炎多囊腎多囊腎其它系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

病因整理課件健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)代謝產(chǎn)物毒性學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制整理課件胃腸道血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)代謝酸中毒神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染皮膚表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂臨床表現(xiàn)整理課件消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。

最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。整理課件心血管系統(tǒng)CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動(dòng)脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙整理課件血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少CRF整理課件血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF整理課件肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎

轉(zhuǎn)移性肺鈣化

呼吸系統(tǒng)整理課件發(fā)病機(jī)制肺水腫低蛋白血癥間質(zhì)性肺炎心力衰竭肺毛細(xì)血管通透性增加呼吸系統(tǒng)整理課件神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)外周神經(jīng)——感覺(jué)異常：“蟻行感”、“不安腿”或“燒灼足”綜合征

尿毒癥腦病——注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯(cuò)亂、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷。

終末期出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。整理課件神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素潴留電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂感染體液滲透壓改變精神刺激整理課件皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)。整理課件病理類型：高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥汗遣。罕憩F(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細(xì)胞增多。低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少?；旌闲怨遣。荷鲜鰞煞N病理共存。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)整理課件免疫系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制免疫功能紊亂；白細(xì)胞功能障礙；細(xì)菌和病毒致病力相對(duì)增強(qiáng)；部位呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚感染。整理課件（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢腎性骨?。?）EPO生成減少腎性貧血（4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂

性功能減退，乳房發(fā)育性功能障礙

不孕、月經(jīng)異常內(nèi)分泌代謝紊亂整理課件水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉、失鉀晚期，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過(guò)多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀。

整理課件低鈣血癥（最常見的電解質(zhì)紊亂）磷的潴留：磷促進(jìn)鈣沉積于骨內(nèi)，致低鈣；血磷升高，腸道磷的排出增多，磷與鈣結(jié)合致腸道鈣的排出增多。維生素D代謝的改變：1α—羥化酶的缺乏導(dǎo)致1，25（OH）2D3的生成受限，腸道及腎臟鈣的重吸收減少。PTH對(duì)骨骼鈣的動(dòng)員有抵抗作用。

水、電解質(zhì)紊亂整理課件水、電解質(zhì)紊亂高磷血癥（最常見的電解質(zhì)紊亂）GFR<20ml/min，磷的潴留超過(guò)機(jī)體的代謝能力，導(dǎo)致血磷升高。主要因素：飲食中磷的攝入腸道磷的吸收磷結(jié)合劑的使用血PTH升高整理課件水、電解質(zhì)紊亂原因

腎小管功能受損，尿鈉排泄增加，排鈉利尿劑的使用。

臨床表現(xiàn)：表情淡漠、體位性低血壓等，可致腎灌注減少，失鈉性腎病和腎功能惡化。低鈉血癥整理課件高鉀血癥：原因：尿量減少致鉀的排出減少，攝入含鉀的食物、藥物，高代謝分解、代謝性酸中毒等使血清鉀升高。臨床表現(xiàn)：心律失常，嚴(yán)重可致心臟驟停。水、電解質(zhì)紊亂整理課件低鉀血癥：原因：慢性腎衰竭患者應(yīng)用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉可發(fā)生低鉀血癥。水、電解質(zhì)紊亂整理課件高鈣血癥病因：甲狀旁腺增生，甲狀旁腺素分泌增多導(dǎo)致高鈣血癥。臨床表現(xiàn):骨痛和轉(zhuǎn)移性鈣化，累及心臟可猝死。水、電解質(zhì)紊亂整理課件腎小球?yàn)V率過(guò)下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小管分泌氫離子功能受損；腎小管上皮細(xì)胞泌氨的能力下降。

代謝性酸中毒整理課件血常規(guī)血紅蛋白〈80g/L,呈正細(xì)胞、正色素性貧血。白細(xì)胞數(shù)改變較少，酸中毒和感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)可增高。血小板偏低或正常，但功能減退。

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查整理課件尿液檢查：尿滲透壓和尿比重降低；尿量減少或無(wú)尿；尿蛋白量隨著原發(fā)病和尿量多少而不同；尿沉渣檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和顆粒管型。

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查整理課件腎功能檢查:腎功能不全代償期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮質(zhì)血癥期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，無(wú)代謝性酸中毒；尿毒癥期：肌酐清除率<25ml/min，血尿素氮和肌酐明顯升高實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查整理課件診斷（1）病因診斷；（2）程度判斷；（3）急、慢性腎衰竭的判斷；（4）是否有急性加重因素。診斷和鑒別診斷整理課件慢性腎衰竭惡化的可逆因素：腎前：感染、血容量不足、嚴(yán)重心律失常、心衰、血壓波動(dòng)、急性應(yīng)激狀態(tài)、高蛋白飲食等。腎性：腎毒性藥物、造影劑腎后：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等其他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血癥。診斷和鑒別診斷整理課件鑒別診斷：慢性腎衰竭存在多系統(tǒng)損害，應(yīng)與相應(yīng)系統(tǒng)疾病鑒別。如惡心、嘔吐，消化道出血與消化系統(tǒng)鑒別；貧血出血等要與血液系統(tǒng)鑒別；高血壓、心衰與循環(huán)系統(tǒng)鑒別。診斷和鑒別診斷整理課件原發(fā)疾病及加重因素的治療治療非透析治療血液凈化治療腎移植整理課件現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)慢性腎衰的治療作用已被實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，是治療慢性腎衰的重要和首要措施，根據(jù)殘存腎功能、代謝水平和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)制定個(gè)體化和熱量攝入方案。營(yíng)養(yǎng)治療整理課件營(yíng)養(yǎng)治療1保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)，其中60%為高效價(jià)的動(dòng)物蛋白，如雞、魚等。慎用于：終末期腎衰竭，消化道癥狀明顯者；有嚴(yán)重合并癥，如心包炎和嚴(yán)重高血壓等；大量蛋白尿；嚴(yán)重鈉水潴留；病人拒絕或不能耐受者。整理課件3LPD加必需氨基酸（EAA)療法

優(yōu)點(diǎn)：可減輕氮質(zhì)血癥，減輕繼發(fā)性甲旁亢，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕高濾過(guò)、腎小管高代謝及腎間質(zhì)的異位鈣化和脂質(zhì)代謝紊亂。營(yíng)養(yǎng)治療整理課件4維生素、微量元素的補(bǔ)充需補(bǔ)充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生素D等。營(yíng)養(yǎng)治療整理課件糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析；高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降

鉀，無(wú)效立即透析。酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉；嚴(yán)重及時(shí)血液透析整理課件糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡低鉀血癥：口服、靜脈補(bǔ)鉀低鈣血癥：葡萄糖酸鈣靜脈注射高磷血癥：限制磷攝入，使用磷結(jié)合劑（如

碳酸鈣，減少磷吸收）整理課件葡萄糖+胰島素；碳酸氫鈉；葡萄糖酸鈣；降鉀樹脂；緊急透析。高血鉀處理原則整理課件透析療法腹膜透析血液透析整理課件血透示意圖整理課件腹透示意圖整理課件配型