產(chǎn)前篩查胎兒異常與產(chǎn)前診斷

產(chǎn)前篩查胎兒異常與產(chǎn)前診斷出生缺陷與遺傳病出生缺陷出生時(shí)肉眼或通過(guò)簡(jiǎn)單的檢查便可識(shí)別的結(jié)構(gòu)或功能的異常，胎兒發(fā)育階段單純的環(huán)境因素遺傳+環(huán)境因素（多因素?。﹩位虿∵z傳病由于遺傳物質(zhì)的缺陷而導(dǎo)致的疾病，任何時(shí)間段染色體病單基因病多基因?。ǘ嘁蛩夭。┏錾毕莩Ｒ姴?、多發(fā)病2020/11/32主要類型遺傳病的表達(dá)年齡染色體病多基因病單基因病出生青春期成年發(fā)病率的變化2020/11/33胎兒發(fā)育的關(guān)鍵階段與缺陷預(yù)防2020/11/34環(huán)境因素遺傳因素遺傳病苯丙酮尿癥G-6-PD缺陷100100多因素疾病糖尿病高血壓心臟病精神病出生缺陷先天畸形染色體病單基因遺傳病血友病進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良疾病發(fā)生中的遺傳因素和環(huán)境因素外傷烈性感染病流感猩紅熱感染性疾病2020/11/35遺傳病與先天性疾病先天性疾病不一定是遺傳病如著名的“海豹肢”畸形、“水俁病”、羊膜帶引起的肢體缺損、風(fēng)疹病毒感染引起的先天性心臟病遺傳病也不一定生下來(lái)就有病相當(dāng)一部分遺傳病，雖然遺傳因素所致的缺陷與生俱來(lái)，但并不影響胚胎發(fā)育，或母體代償了胎兒本身的缺陷，出生時(shí)胎兒是正常的有些遺傳病是一些代謝產(chǎn)物的貯積或功能組織的退行性變化所致，出生后需要相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)階段才顯示損傷，因此發(fā)病年齡較晚。2020/11/36遺傳病與家族性疾病家族性疾病不一定是遺傳??；如缺鐵性貧血、缺碘所致的單純性甲狀腺腫、大骨節(jié)病、一些傳染病等。遺傳病不一定表現(xiàn)為家族性；顯性遺傳病時(shí)，表現(xiàn)為連續(xù)世代發(fā)病，如多指畸形、成人型多囊腎、某些先天性耳聾等新生突變沒有家族史不是所有的遺傳病都表現(xiàn)為家族性，例如常染色體隱性遺傳病、大多數(shù)染色體病、體細(xì)胞遺傳病2020/11/37遺傳病與家族性疾病家族性疾病需要考慮遺傳性疾病的可能。傳遞的不是疾病，而是導(dǎo)致某種病的遺傳學(xué)基礎(chǔ)（等位基因）。2020/11/38這種區(qū)分的重要性治療與預(yù)防的手段差別非遺傳性的家族性疾病、先天性疾病，可以提高改善環(huán)境因素的方法給予預(yù)防；遺傳性疾病則必須進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷，通過(guò)各種輔助診斷手段明確診斷，給予恰當(dāng)?shù)倪z傳咨詢服務(wù)，采取相應(yīng)的措施防止患兒出生或及時(shí)治療患兒。2020/11/39順位前五位出生缺陷年發(fā)生數(shù)1先天性心臟病104萬(wàn)2神經(jīng)管畸形32.4萬(wàn)3血紅蛋白?。ǖ刂泻Ｘ氀?、鐮狀細(xì)胞貧血）30.8萬(wàn)4唐氏綜合征21.7萬(wàn)5G-6-PD17.7萬(wàn)合計(jì)6000余種出生缺陷；我國(guó)4-6%最高蘇丹(8.2%)、最低法國(guó)（3.97%）占25%全球出生缺陷發(fā)生概況2020/11/310我國(guó)前五位出生缺陷病種順位變化（1/萬(wàn)）—中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)中心數(shù)據(jù)1986年1996年2000年2005年2006年2007年神經(jīng)管缺陷（32.5）總唇裂（14.5）總唇裂（14.1）先天心臟病（24.0）先天心臟?。?5.6）先天心臟病（25.1）總唇裂（16.7）神經(jīng)管缺陷（13.6）多指/趾（12.5）多指/趾（14.7）多指/趾（15.9）多指/趾（13.6）腦積水（14.2）多指/趾（9.2）神經(jīng)管缺陷（12.0）總唇裂（13.7）總唇裂（14.2）總唇裂（13.2）多指/趾（12.6）腦積水（6.5）先天心臟?。?1.4）神經(jīng)管缺陷（8.8）神經(jīng)管缺陷（8.2）神經(jīng)管缺陷（7.2）馬蹄內(nèi)翻（9.0）先天心臟病（6.2）腦積水（7.1）腦積水（7.5）腦積水（7.3）腦積水（6.8）2020/11/311降低出生缺陷的關(guān)鍵在于預(yù)防一級(jí)預(yù)防目的：減少危險(xiǎn)因素，防止出生缺陷的發(fā)生。對(duì)象：主要針對(duì)育齡婦女主要內(nèi)容：遺傳咨詢、健康教育、孕前保健、產(chǎn)前保健、出生缺陷監(jiān)測(cè)等。二級(jí)預(yù)防目的：減少出生缺陷的發(fā)生時(shí)間：主要針對(duì)懷孕婦女主要內(nèi)容：產(chǎn)前診斷、宮內(nèi)治療。三級(jí)預(yù)防目的：使出生缺陷及時(shí)得到治療和控制對(duì)象：主要針對(duì)已出生新生兒、嬰兒等；主要內(nèi)容：新生兒篩查、內(nèi)外科治療和康復(fù)。2020/11/312出生缺陷檢測(cè)現(xiàn)狀

主要針對(duì)二級(jí)和三級(jí)預(yù)防超聲TORCH：風(fēng)疹病毒，弓形體，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒。唐氏綜合征和神經(jīng)管缺陷。遺傳代謝性疾?。合忍煨约谞钕俟δ軠p低癥、苯丙酮尿癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥。新生兒聽力篩查。2020/11/313遺傳相關(guān)疾病分類染色體疾病多基因疾病單基因疾病線粒體疾病2020/11/314篩查指標(biāo)的評(píng)估敏感性：患者篩查結(jié)果為陽(yáng)性的概率；特異性：非患者檢測(cè)結(jié)果陰性的概率；篩查方法實(shí)用性的評(píng)價(jià)指標(biāo)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值—篩查陽(yáng)性者中患病的概率；陰性預(yù)測(cè)值—篩查陰性者中不患病的概率.2020/11/315篩查指標(biāo)的評(píng)估一個(gè)理想的篩查方法應(yīng)當(dāng)能最大限度地檢測(cè)出真陽(yáng)性和真陰性個(gè)體，控制假陽(yáng)性和假陰性在最低限度（高敏感性與高特異性）2020/11/316產(chǎn)前篩查內(nèi)容根據(jù)疾病的種類，可分為遺傳物質(zhì)異常的篩查,和胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查。根據(jù)篩查手段，可分為母血清生化指標(biāo)篩查，和超聲篩查。根據(jù)篩查時(shí)間，可分為早孕期篩查、中孕期篩查以及早、中孕聯(lián)合篩查。2020/11/317超聲產(chǎn)前篩查（ACOG)

早孕期篩查指征確定宮內(nèi)妊娠、胎心排除可疑宮外孕有陰道流血、盆腔痛估計(jì)孕齡（測(cè)CRL）CVS(絨毛膜取樣）高危者檢測(cè)胎兒異常：NTD檢查附件包快、子宮異常胎兒非整倍體篩查可疑葡萄胎2020/11/318超聲產(chǎn)前篩查（ACOG)

早孕期檢查內(nèi)容(1)

孕囊(數(shù)目、大小、形狀、位置)胎芽(數(shù)目、頭臀長(zhǎng)或雙頂徑、胎心搏動(dòng))子宮(形態(tài))、雙附件(大小、是否存在贅生物)強(qiáng)調(diào)在早孕期進(jìn)行絨毛膜性檢查2020/11/319在11周以后，有條件的地區(qū)可以對(duì)以下結(jié)構(gòu)進(jìn)行篩查:頭顱和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、面部(眼眶、鼻骨)、頸部(NT)、四腔心、胃、膀胱、腹壁和臍帶附著處、脊柱、四肢。2020/11/320NT是孕11～14周時(shí)胎兒頸后部皮膚下液體生理

性聚集的超聲定義，正常情況下，NT厚度是隨著頭臀長(zhǎng)的增加而增加的。NT增厚是早孕期唐氏綜合征篩查靈敏度最高的獨(dú)立指標(biāo)，假陽(yáng)性率為5%時(shí)，檢出率達(dá)65%;結(jié)合孕婦年齡后，檢出率為75%左右。NT增厚還與其他的非整倍體、先天性心臟病、先天異常和遺傳綜合征有關(guān)。

2020/11/321NT測(cè)量對(duì)超聲機(jī)器和超聲醫(yī)師的要求都十分高。帶有圖像回放功能的高品質(zhì)超聲機(jī)器，能將圖像放大到能足夠測(cè)量0.1mm的精度。在11～13周6天進(jìn)行篩查。將胎兒矢狀面放于超聲屏幕中間占據(jù)屏幕50%以上。精確測(cè)量頭臀長(zhǎng)。取胎頭正中位置，頭和脊柱呈一條直線圖像要包括胎兒頭部、頸部和上半胸;區(qū)別胎兒皮膚和羊膜等2020/11/322

頸項(xiàng)透明帶厚度—NT2020/11/3232020/11/324各國(guó)對(duì)進(jìn)行NT篩查醫(yī)生的資質(zhì)都有明確的規(guī)定，

尤其為我國(guó)醫(yī)生熟知的是英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)的認(rèn)證。在我國(guó)還沒有關(guān)于NT認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)之前，進(jìn)行NT檢查的醫(yī)生應(yīng)在獲得英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)認(rèn)證后再進(jìn)行相關(guān)的操作是明智的。

2020/11/325超聲產(chǎn)前篩查（ACOG)

中孕期檢查基本內(nèi)容(1)頭面頸：小腦、脈絡(luò)膜、后顱窩側(cè)腦室中線、透明隔腔上唇胸腔-心臟：四腔心、心軸有技術(shù)條件者，加流出道2020/11/326超聲產(chǎn)前篩查（ACOG)

中孕期檢查基本內(nèi)容(2)腹部：胃（是否在、大小、方位）雙腎膀胱臍帶插入部位臍血管數(shù)脊柱-頸、胸、腰、骶四肢：腿、膀性別：有醫(yī)學(xué)指征時(shí)2020/11/327超聲產(chǎn)前篩查（ACOG)

中孕期檢查拓展內(nèi)容發(fā)現(xiàn)或可疑異常需要進(jìn)一步檢查：超聲多普勒超聲心動(dòng)圖各種測(cè)量MRI實(shí)時(shí)三維（容積超聲）？2020/11/328超聲產(chǎn)前篩查（ACOG)

實(shí)時(shí)三維的意義三維超聲以立體方式顯示胎兒解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)、大小、及其活動(dòng)情況目前缺乏三維超聲增加產(chǎn)前篩查能力的證據(jù)，不推薦三維超聲行胎兒結(jié)構(gòu)篩查。為傳統(tǒng)二維產(chǎn)前胎兒復(fù)雜畸形的超聲診斷提供了新手段。降低了對(duì)檢查者技能的依賴。2020/11/329

超聲產(chǎn)前篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形（ACOG)

對(duì)哪些孕婦提供超聲篩查？什么孕周合適？篩查達(dá)到的目的？2020/11/330超聲產(chǎn)前篩查結(jié)構(gòu)畸形（ACOG)

因90%的胎兒畸形發(fā)生在低危孕婦中，故推薦所有孕婦接受超聲產(chǎn)前篩查。超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的孕周：妊娠18-20周，我國(guó)——18-24周。目的：發(fā)現(xiàn)大的結(jié)構(gòu)畸形；不主張用超聲軟指標(biāo)篩查胎兒非整倍體。2020/11/331超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形胎兒結(jié)構(gòu)畸形約占出生缺陷3/5；超聲掃描為主要篩查手段2020/11/332中孕期胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查每例檢查需足夠時(shí)間。目前的檢測(cè)敏感性60%左右。強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)切面，嚴(yán)格質(zhì)控。2020/11/333中孕期胎兒系統(tǒng)超聲掃描國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)2006年發(fā)布了胎兒心臟超聲指南2020/11/334中孕期胎兒系統(tǒng)超聲掃描國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)2007年發(fā)布了中樞神經(jīng)系統(tǒng)超聲指南2020/11/335胎兒非整倍體產(chǎn)前篩查早孕期篩查--NT、PAPPA,f-βHCG中孕期篩查，以及早中孕聯(lián)合篩查:母血清生化指標(biāo)篩查。以唐氏綜合征為代表；2020/11/336早孕聯(lián)合篩查

（NT+f-βHCG、PAPPA）2020/11/337

頸項(xiàng)透明帶厚度—NT2020/11/338NT胎兒非整倍體產(chǎn)前篩查正確測(cè)量NT的培訓(xùn)；交圖像記錄，以證實(shí)適當(dāng)方式測(cè)量NT；持續(xù)質(zhì)量控制；通過(guò)培訓(xùn)、圖像評(píng)價(jià)反饋，減少測(cè)量變異。FMFNT質(zhì)控網(wǎng)站對(duì)21-三體檢出率的差異從10%到84%！2020/11/339染色體非整倍體產(chǎn)前篩查中孕期母血清篩查二聯(lián)：AFP、HCG、三聯(lián)：加uE3；四聯(lián)：加inhibinA增加互相獨(dú)立的參數(shù)，提高檢出率，減少假陽(yáng)性率。2020/11/3402020/11/341早、中孕聯(lián)合篩查幾種模式序貫篩查：早孕篩查≥1：50風(fēng)險(xiǎn)值為陽(yáng)性，CVS；其余在中孕四聯(lián)篩查，切割值≥1：270。酌情結(jié)合篩查（Contingent）：早孕篩查≥1：50風(fēng)險(xiǎn)值為陽(yáng)性，CVS;如<1：1500，不再篩查；<1:50->1:1500中孕篩查。2020/11/342ACOG基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦（2007）早孕NT+母血生化指標(biāo)篩查效率高；NT必須專門訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)化、高分辨儀器、持續(xù)質(zhì)控，只讓符合質(zhì)控要求的人做；單獨(dú)早孕篩查者，中孕期應(yīng)篩查NTD；不論孕婦年齡，都應(yīng)提供產(chǎn)前篩查；中孕超聲明顯畸形時(shí)，應(yīng)作核型分析。2020/11/343我國(guó)目前主要用中孕篩查。存在的問(wèn)題：自覺遵守嚴(yán)格、持續(xù)的質(zhì)量控制體系的要求。準(zhǔn)入制度。2020/11/344

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約每700+個(gè)活產(chǎn)嬰兒中就有一個(gè)唐氏綜合征的嬰兒，而在所有智力底下的患兒中，有約10%是唐氏綜合征引起的；中國(guó)的唐氏綜合征患者數(shù)量目前已超過(guò)100萬(wàn)，平均每年有約3萬(wàn)多名唐氏綜合征嬰兒出生。

唐氏綜合征是偶發(fā)的，任何人都有生唐氏兒的可能，但隨著母親年齡的增加而呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，孕婦超過(guò)35歲時(shí)，發(fā)病率急劇增高。但多數(shù)婦女在35歲以前生孩子，所以80%的唐氏綜合征患兒是由35歲以下的婦幼所生。唐氏綜合征的發(fā)病率2020/11/345唐氏綜合征(Down’ssyndrome)俗稱“先天愚型”，主要是由于細(xì)胞中多出一條21號(hào)染色體所導(dǎo)致的疾病。正常人核型唐氏綜合征核型唐氏綜合征概述2020/11/346唐氏綜合征的病因孕婦年齡與唐氏綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。孕婦年齡與胎兒唐氏綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為：年齡20歲25歲30歲35歲38歲40歲42歲45歲風(fēng)險(xiǎn)1/14001/11001/10001/3801/1751/1101/651/302020/11/347唐氏綜合征產(chǎn)前篩查與診斷產(chǎn)前篩查母血清學(xué)篩查NT篩查產(chǎn)前診斷羊水穿刺絨毛取樣臍靜脈穿刺48侵入性診斷方式（有母胎安全風(fēng)險(xiǎn)）風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算2020/11/348介入性產(chǎn)前診斷（適應(yīng)癥）高齡孕婦（分娩時(shí)母年齡≥35歲）非整倍體子代生育史夫婦任一方染色體平衡性重排產(chǎn)前篩查為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦超聲發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形NTD兒生育史胎兒患可診斷的遺傳病風(fēng)險(xiǎn)率高（如DMD）。2020/11/349絨毛穿刺手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠10-12周；手術(shù)方法：經(jīng)腹、經(jīng)宮頸兩種。手術(shù)并發(fā)癥：肢體畸形，<孕70天取樣，發(fā)生率1.6%，10周后風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)CVS者相似。陰道流血，占經(jīng)宮頸取樣者的7-10%。遲發(fā)性胎膜破裂0.3%。RH致敏。2020/11/350絨毛穿刺

遺傳學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確性大約1.1%CVS者需做羊穿或臍血穿刺，進(jìn)一步診斷：母體細(xì)胞污染：主要在TC-CVS局限于胎盤的嵌合體，約占1-2%。2020/11/351羊水穿刺手術(shù)時(shí)機(jī)：最佳采樣時(shí)間為妊娠17-21周手術(shù)方法：避開胎盤，22-21號(hào)腰穿針經(jīng)腹穿刺。最初2ml用于其它檢查，再抽20ml作培養(yǎng)。手術(shù)并發(fā)癥：流產(chǎn)，0.5-1%的發(fā)生率。羊水滲漏，占1.6%-4.6%。肌肉骨骼系統(tǒng)損傷，罕見。感染：羊膜腔穿刺前可能已有病原微生物存在于宮腔。RH致敏。2020/11/352無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查——理論模型Descriptionofthecontents正常胎兒Chr11:2000Chr21:2000正常胎兒21三體胎兒1000基因等分/ml（含50等份的胎兒基因;950等份的母親基因）11號(hào)染色體:190021號(hào)染色體:190011號(hào)染色體:10021號(hào)染色體:10021三體胎兒Chr11:2000Chr21:2