ICU尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防進(jìn)展

-可修編.-可修編.ICU尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防進(jìn)展國(guó)外管理者均認(rèn)為醫(yī)院感染是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要問(wèn)題。尿路感染視為醫(yī)院感染的重要感染之一」cu是使用導(dǎo)尿技術(shù)最頻繁的科室，特別是重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU〕患者常病情危重，免疫力低下，尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）發(fā)生率最高的科室，如何有效預(yù)防尿管相關(guān)性尿路感染引起我們臨床工作者的關(guān)注，現(xiàn)綜述如下。CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)損失CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴按照？泌尿系感染診斷治療指南?2021年版，患者出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等尿路剌激征，或者出現(xiàn)下腹觸痛腎區(qū)口D痛，并具有以下情況之一即可診斷為UTI。尿檢白細(xì)胞男性25個(gè)/高倍視野，女性210個(gè)/高倍視野；尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)女性中段尿培養(yǎng)N105CFU/R1L、男性中段尿培養(yǎng)標(biāo)本＞104CFU/mL；臨床已診斷為UTI的?；蚩咕委熡行У?，診斷為UTI,留置導(dǎo)尿管或48h留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生的UTI即為CAUTI。CAUTI發(fā)生率我國(guó)有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)病房的感染分析顯示重癥患者尿路感染僅次于呼吸道感染。⑵國(guó)容桂榮等［3報(bào)道在有導(dǎo)尿管或尿路機(jī)械操作的患者中約20%-60%的患者有尿路感染占醫(yī)院獲得性感染的40%。徐敏等［4］報(bào)道30例留置導(dǎo)尿病人，3d、7d和10d菌尿發(fā)生率分別為26.7%、66.7%和93.3%。這與國(guó)外的相關(guān)報(bào)道根本一致。國(guó)相關(guān)統(tǒng)計(jì)說(shuō)明ICU院尿路感染的發(fā)病率為8.6%-32.7%，其中80.0%的尿路感染與導(dǎo)尿有關(guān)［5］經(jīng)濟(jì)損失CAUTI增加患者的病死率，增加患者醫(yī)療費(fèi)用。疾病控制預(yù)防中心［6］報(bào)道，在美國(guó)每年發(fā)生大約170萬(wàn)院感染并導(dǎo)致99000人死亡，這些感染中32%是尿路感染，使醫(yī)療費(fèi)用增加了390萬(wàn)~450萬(wàn)美元。同時(shí)還增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。CAUT病原菌分布目前ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的病原菌排名前五位的病原菌依次是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、白色念珠菌。3引發(fā)CAUT的預(yù)防嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥和留置時(shí)間導(dǎo)尿是一種廣泛應(yīng)用于排尿困難麻醉手術(shù)后和危重患者尿量觀察的根本技術(shù)之一，但留置導(dǎo)尿的不良后果是易引起尿路感染，ICU是使用導(dǎo)尿技術(shù)最頻繁的科室，也是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)發(fā)生率最高的科室。所以我們必須嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥，不能因?yàn)樽o(hù)理的方便而對(duì)所有病人進(jìn)展導(dǎo)尿。因?yàn)楹芏嘌芯空f(shuō)明留置導(dǎo)尿時(shí)間與尿路感染的發(fā)生率呈正相關(guān)。對(duì)于神志清患者完全能自我控制的病人完全不用留置導(dǎo)尿，男病人可以使用無(wú)創(chuàng)的方法接尿液。桃云等［7］研究說(shuō)明男性臥床患者食品袋接尿不僅可以提高患者的舒適度和滿意度，而且還大大降低了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清能自行解小便患者應(yīng)盡快拔除導(dǎo)尿管，對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)定時(shí)夾管，鍛煉膀胱功能，有時(shí)機(jī)盡快拔管。導(dǎo)尿管的選擇及更換周期對(duì)導(dǎo)尿管選擇-主要在導(dǎo)尿管的材質(zhì)和型號(hào)上。黃位耀［8］研究顯示，全硅橡膠管在插管過(guò)程中對(duì)黏膜損傷小、血尿發(fā)生率低，能進(jìn)一步防止患者留置過(guò)程中的不適和疼痛感，故一般建議選用硅膠氣囊導(dǎo)尿管。有學(xué)者報(bào)道：抗菌導(dǎo)尿管有一定的抗菌效果。對(duì)導(dǎo)尿管型號(hào)的選擇，不同的研究者得出的結(jié)論稍有差異，但總體原那么相近，周秋風(fēng)⑼建議，成年男性一般用12~16號(hào)，女性選用16~18號(hào)；排出的尿液混濁或有沉淀、凝塊及尿道松弛者可選用較粗導(dǎo)尿管。老年患者一般有尿道膜部括約肌松弛、收縮力差等生理特點(diǎn)，應(yīng)選擇直徑較大的20~22號(hào)氣囊導(dǎo)尿管，這樣有效地防止了尿液外滲，又能保證導(dǎo)尿管通暢，不易堵塞。但對(duì)前列腺增生、尿道有狹窄的患者，應(yīng)選型號(hào)相對(duì)較小的導(dǎo)尿管或彎頭導(dǎo)尿管。對(duì)于初次留置導(dǎo)尿管患者，不宜選用過(guò)粗的導(dǎo)尿管。合理選擇導(dǎo)尿管可以減小導(dǎo)尿管對(duì)組織減少刺激和損傷，從而減少尿路感染的時(shí)機(jī)。導(dǎo)尿管更換周期的研究有：2021年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)國(guó)際臨床實(shí)踐指南指出［10］不推薦長(zhǎng)期導(dǎo)尿的病人常規(guī)更換導(dǎo)尿管2周或4周更換1次。導(dǎo)尿管更換的時(shí)間與尿液的PH值有很大的關(guān)系，病人尿液PH值＞6.8為高危堵塞類病人應(yīng)每2周更換1次導(dǎo)尿管。PH值＜6.7為非堵塞類每4周更換1次導(dǎo)尿管Barford等⑺研究說(shuō)明導(dǎo)尿管尖端的污染是細(xì)菌進(jìn)入膀胱的另一個(gè)原因。以上說(shuō)明延長(zhǎng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人更換尿管周期的必要性。國(guó)一般更換周期為一個(gè)月。留置導(dǎo)尿操作過(guò)程留置導(dǎo)尿操作過(guò)程要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作.如果無(wú)菌操作不嚴(yán)格容易將外界的細(xì)菌隨導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱，引起膀胱細(xì)菌滋長(zhǎng)從而導(dǎo)致尿路感染。同時(shí)導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿后尿道在一定程度上會(huì)受到刺激，分泌物就會(huì)增多，加劇了細(xì)菌的繁殖，不僅滋生了細(xì)菌，膀胱以及尿道對(duì)細(xì)菌的防御作用也削弱了［12］。從而容易導(dǎo)致尿路感染。導(dǎo)尿管的固定方法雪［13研究說(shuō)明將3乂醫(yī)用膠布剪成H型，于導(dǎo)尿管的分叉處上1cm處將膠布與尿管貼合嚴(yán)密，外固定于患者大腿上1/3處。因勻型外固定法可防止外力牽拉尿管的前端，能有效減少因外力牽拉致尿道黏膜的損傷。從而使尿道感染發(fā)生率降低。集尿袋選擇和更換時(shí)間Smith［14］報(bào)道：留導(dǎo)尿引流裝置及技術(shù)的快速開(kāi)展，引流裝置從使用開(kāi)放式引流瓶到普通引流袋，直到如今使用有瓣膜的抗反流引流密閉系統(tǒng)帶通風(fēng)孔的引流系統(tǒng)時(shí)代?？狗戳饕鞔苡行Х乐鼓蛞旱沽?防止尿液反流所致逆行感染?？沽饕髂虼鼘?dǎo)管較一般收集袋直徑大，質(zhì)地堅(jiān)硬，可抗扭曲。抗反流引流袋的容積為2000mL,是正常收集袋2倍，減少了放尿袋放尿的次數(shù),從而減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)。抗反流引流袋一般7d更換1次，減少了翻開(kāi)整個(gè)密閉引流系統(tǒng)的時(shí)機(jī)。普通引流袋一般需每周更換兩次，大大增加了翻開(kāi)整個(gè)密閉引流系統(tǒng)的時(shí)機(jī)。隨著引流裝置越來(lái)越科學(xué)，護(hù)理病人也越來(lái)越方便省時(shí)護(hù)士工作效率提高同時(shí)也大大降低了泌尿道感染（U『）的發(fā)生率。膀胱沖洗與尿路感染的關(guān)系臨床為減少尿路感染的發(fā)生率會(huì)常規(guī)采用膀胱沖洗來(lái)預(yù)防尿路感染。在短期性留置導(dǎo)尿管的患者中可起到一定的防御作用但隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的增加膀胱沖洗往往會(huì)同時(shí)增加發(fā)生尿路感染的幾率尤其對(duì)于膀胱沖洗頻率較高的患者發(fā)生尿路感染的幾率一般會(huì)更高。有研究說(shuō)明［15］，由于醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30％。膀胱沖洗時(shí)由于集尿系統(tǒng)的反復(fù)開(kāi)放，增加了通過(guò)護(hù)士的手對(duì)膀胱造成穿插感染的時(shí)機(jī)，更易導(dǎo)致腔感染。局部病人由于尿管過(guò)細(xì)或膀胱痙攣，可出現(xiàn)沖洗液由膀胱經(jīng)尿管與尿道之間的腔隙自尿道口溢出，因而更易導(dǎo)致尿道口細(xì)菌經(jīng)腔外途徑進(jìn)入膀胱，增加感染的時(shí)機(jī)。鐘秀玲等［16］認(rèn)為：膀胱沖洗中應(yīng)用抗生素?zé)o任何好處,反而會(huì)促使形成耐藥菌株。對(duì)留置導(dǎo)尿的病人，在病情許可情況下鼓勵(lì)多飲水到達(dá)多排尿而進(jìn)展生理性膀胱沖洗的目的。每日飲水不少于1500mL?2000mL,平均尿50mL/h左右。尿道口的護(hù)理如果尿道口清潔不干凈，細(xì)菌會(huì)順著尿管和尿道的間隙上行到膀胱，引起尿路感染特別是女性患者。因?yàn)橄鄬?duì)而言女性尿道短而且還靠近陰道口，陰部的分泌物也會(huì)造成污染，所以相對(duì)而言女性發(fā)生尿路感染的可能性會(huì)更大。因此，尿道口及會(huì)陰護(hù)理是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵措施。春蘭等［17］研究表示，利用涼開(kāi)水和0．05%碘伏來(lái)對(duì)尿道口進(jìn)展清潔護(hù)理，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以只要保證尿道口會(huì)陰部清潔就能大大降低尿路感染的發(fā)生率。一般尿道口的清潔一天兩次，臟時(shí)及時(shí)清潔。大便的干預(yù)大便里面含有正常的菌群、條件致病菌、致病菌。國(guó)外研究［18］證實(shí)大便失禁是長(zhǎng)期留置尿管伴隨性尿路感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素94%的尿路感染者有大便失禁。當(dāng)患者大便失禁或大便量多時(shí)，大便在會(huì)陰部和尿道口時(shí)很容易引起尿路感染。對(duì)于大便失禁的患者，可以予留置肛管，保持肛門周圍、會(huì)陰部及尿道口的清潔。這樣能大大降低留置導(dǎo)尿患者尿路感染的發(fā)生率。病房與工作人員的管理每天做好床單位消毒擦拭，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院和死亡時(shí)，床單位要做好終末消毒。工作人員接觸患者前后要做好手衛(wèi)生，防止穿插感染。增強(qiáng)護(hù)士觀念：降低患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的重要性。定期給予相關(guān)理論培訓(xùn)。4、展望綜上所述，通過(guò)嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥和留置時(shí)間、導(dǎo)尿管的選擇及更換周期、留置導(dǎo)尿過(guò)程動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格把握無(wú)菌操作等等，均能預(yù)防ICU尿管相關(guān)性尿路感染。但國(guó)外護(hù)理學(xué)者對(duì)留置對(duì)于集尿引流裝置的選擇，集尿袋更換的時(shí)間間隔，留置導(dǎo)尿引流系統(tǒng)的狀態(tài)等方面仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。且由于研究方法上的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。臨床護(hù)理工作人員〔特別是基層醫(yī)院〕在進(jìn)展臨床護(hù)理工作時(shí)，她們多數(shù)還是根據(jù)多年的臨床經(jīng)歷或者遵照醫(yī)院的規(guī)定、規(guī)，缺乏創(chuàng)新性科學(xué)性。因此科學(xué)、規(guī)地對(duì)留置導(dǎo)尿病人進(jìn)展引流護(hù)理需進(jìn)一步研究來(lái)解決。參考文獻(xiàn)[1]昭勇，吉才，永梅.ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染病原分布及危險(xiǎn)因素分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志出],2021,23(15):1635-1636[2]王國(guó)權(quán),靜,萬(wàn)紅.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染與控制感染措施口].中華醫(yī)院感染雜志,2006,6(8):912－913．[3]容桂榮萍萍郭蕓等.單向沖洗式氣囊導(dǎo)尿管的臨床應(yīng)用與分析口].中華護(hù)理雜志,2003,38(10):765-767.[4]徐敏,徐榕,優(yōu)琴,等.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院泌尿系感染的關(guān)系.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(5):368-369.[5]荔,高哲平,祖麗媛,等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)的探討⑷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(8):860-862.[6]CentersforDiseaseControlandPrevention.EstimatesofHealthcare-AssociatedInfections[DB/OL].[2010 -07-10]../ncidod/dhqp/hai.html.[7]桃云,俊,琳,等.男性臥床患者食品袋接尿護(hù)理的臨床觀察⑷.蒙古中醫(yī)藥,2021,(36):163-164.[8]黃位耀．韋莉萍．紀(jì)玉桂，等．全硅橡膠和乳膠導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿的臨床比擬[以第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005,25(8)：1026—1028.[9]周秋風(fēng).周佳.唐艷萍侍.球囊導(dǎo)尿管長(zhǎng)度的觀察切.護(hù)理學(xué)雜志，1999，14(5)：298．ThomasMH,DianaDC,SuzanneFB.Diagnosis,prevention,andtreatmentofcatheter-associateurinarytractinfectioninadults:2021internationalclinicalpracticeguidelinesfromtheinfectiousdiseasessocietyofAmerica[J].UrinaryCatheterGuidelines,2021,50(1):625-663.BarfordJM,AnsonK,HuY,etal.Amodelofcatheter-associatedurinarytractinfectioninitiatedbybacterialcontaminationofthecathetertip[J].BjuInt,2021,102(1):67-74.毅萍，艷華，郭健凌，等．導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的原因分析及對(duì)策山]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021,19(23):3204-3206.[13]雪.2種導(dǎo)尿管固定方法對(duì)尿路感染的影響[J].臨床合理用藥,2021,7(1A):137-138.[14]SmithJM.Indwellingcathetermanagementfromhabit-basedtoevidence-basedpractice[J].OstomyWoundManage,2003,49(12):34-45.[15]黃秀紅.護(hù)士手的細(xì)菌污染與清潔消毒.現(xiàn)代護(hù)理，2004,10(1)：69-70．[16]鐘秀玲，程棣妍.現(xiàn)代醫(yī)院感染護(hù)理學(xué)[M].:人民軍醫(yī),1996:170.[17]春蘭，華，曉瑞，等.留置導(dǎo)尿管患者尿道口護(hù)理方法效果比擬[