大環(huán)內(nèi)脂類抗生素在兒科呼吸道

大環(huán)內(nèi)脂類抗生素

在兒科呼吸道感染治療的地位廣州市兒童醫(yī)院鄧力CAP流行病學(xué)CAP病原學(xué)診斷評(píng)估關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥現(xiàn)狀關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥問(wèn)題的爭(zhēng)論聯(lián)合用藥051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸肝菌等鸚鵡熱衣原體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它發(fā)病率(%)10個(gè)歐洲國(guó)家26個(gè)前瞻性研究5961位CAP住院患者一、CAP流行病-歐洲多中心研究

(MarkWoodhead,Chest1998;113:183s-187s)CAP流行病學(xué)--美國(guó)多病原學(xué)研究

（MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-707.）

1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染兒童，年齡2月~17歲，病原檢出率79%：

細(xì)菌60%

病毒45%

肺炎支原體14%

肺炎衣原體9%

混合感染23%Berman(1991）對(duì)1096例肺炎住院兒童抗生素治療前的肺細(xì)菌分離肺炎鏈球菌27%

嗜血流感桿菌27%

金葡菌17%支原體16%其他、衣原體、軍團(tuán)菌、卡氏肺炎蟲72%中國(guó)非典型肺炎患病情況PCR診斷為肺炎支原體感染（兒童肺炎）上海1997:59/167(35.3%)上海1997:96/685(15.9%)江蘇1997:29/105(27.6%)北京1997:38/174(21.3%)巢式PCR診斷為肺炎衣原體感染北京19979/55RT19/55(16.2%）江蘇199711/81 RTI children(13.6)

安徽1997 19/132RT1 children(14.4%)華盛頓兒童醫(yī)院

中耳炎鼻竇炎 急性支氣管炎肺炎肺炎鏈球菌29%31-33% 19%35-70%流感嗜血桿菌18%21-35%24%6-15%金葡菌<2%0-10%17%1-10%卡他莫拉氏16%0-1%6%<1%A組鏈球菌2%0-1%<1%John1991毛細(xì)支氣管炎2/3為病毒72%支氣管炎、哮吼50%為病毒肺炎37%為病毒病毒以 RSV為首位、付流感次之二、CAP病原學(xué)診斷評(píng)估背景CAP初始治療無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家/發(fā)展中國(guó)家均是經(jīng)驗(yàn)性治療CAP病原學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家有區(qū)別，焦點(diǎn)在病毒—細(xì)菌病原CAP病原譜中非典型微生物重要！但并非與日俱增、并非發(fā)病年齡越來(lái)越小CAP病原學(xué)概念是基于社區(qū)人群，而不是某醫(yī)院、某三級(jí)醫(yī)院……更不是某病區(qū)診治對(duì)象CAP細(xì)菌病原譜發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家是相似的，即SP、HI、MC、SACAP病原學(xué)診斷評(píng)估年齡是小兒CAP病原學(xué)最好提示病毒病原的重要性是小兒CAP病原學(xué)有別于成人的特點(diǎn)是2～3歲以下嬰幼兒CAP最常見病原病毒病原在發(fā)達(dá)國(guó)家重要，與衛(wèi)生保健水平有關(guān)，與SP、Hib疫苗普及有關(guān)單純病毒感染占CAP病原14～35％病毒病原重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降要警惕新病毒、變異病毒的作用

細(xì)菌病原發(fā)展中國(guó)家尤為重要

肺穿刺病原學(xué)資料就來(lái)自發(fā)展中國(guó)家四大主要細(xì)菌

肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

金黃色葡萄球菌

卡它莫拉菌

SP是各年齡段小兒CAP首位病原菌腸桿菌屬、GBS、SA主要為6個(gè)月以內(nèi)小兒

HI好發(fā)于3個(gè)月～3歲（/5歲）CAP病原學(xué)診斷評(píng)估CAP病原學(xué)診斷評(píng)估肺炎支原體

尤5歲以上，季節(jié)流行年份影響很

大，占病原10～30%以上，隔3-5年發(fā)生1次地區(qū)性流行衣原體

沙眼衣原體以6個(gè)月以內(nèi)，尤3個(gè)月以內(nèi)多見，肺炎衣原體5歲以上多見，占病原3～15%混合感染混合感染率8～40％（BTS，2002年）

26.6%，＜1歲37.6％（SCH，2000年）嬰幼兒混合感染多為病毒＋細(xì)菌年長(zhǎng)兒混合感染多為細(xì)菌＋非典型微生物肺炎支原體感染特征兒童與成人多見，但也見于老年人密切接觸（家庭，學(xué)?！?流行區(qū),每隔3-5年有一次大的暴發(fā)常表現(xiàn)為呼吸道疾病:非典型肺炎,氣管支氣管炎,咽炎、中耳炎也有可血液學(xué)、神經(jīng)學(xué)、皮膚、心臟、肌肉骨骼方面的表現(xiàn)三、關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥現(xiàn)狀隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用的增加，耐藥性也在增加這是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。Asianprevalenceofmacrolide-resistantpneumococciGemifloxacinGlobalSurveillanceStudyAzith-S(MIC0.5μg/ml)Azith-I(MIC1μg/ml)Azith-R(MIC2μg/ml)Songetal.ICAAC2000,Toronto,Canada[Poster2307]Percentageofstrains肺炎球菌:北京N=100K-B法鼻咽拭子1997

SIR青霉素9109紅霉素25272復(fù)方新諾明22870氯霉素69031四環(huán)素15679MacrolideresistancedefinedaserythromycinMIC31μg/mlBrazil

4.0%Mexico21.5%SouthAfrica23.2%SaudiArabia

17.9%HongKong

82.2%Israel

21.3%Japan

78.3%Singapore

54.6%Kenya0.5%Russia

7.0%Europe

19.7%SWUSA34%NEUSA25%Aglobaloverviewofpneumococcalmacrolideresistance(AlexanderProject1999)

AlexanderProject1999data–availableuponrequestfromSmithKlineBeecham肺炎球菌耐藥率北京2000

N=103抗生素耐藥率(%)青霉素*14.6安美丁*0紅霉素*87.4四環(huán)素94.2氯霉素40.8頭孢克洛*8.7頭孢呋辛*8.2頭孢曲松*1SMZ/TMP89.3肺炎球菌廣州2000N=75E-test

S

R青霉素30(41.3)45（58.7）羥氨芐+棒酸75（100）0（0）頭孢三嗪65（86.7）10（13.3）頭孢呋新45（60）30（40）紅霉素17（22.8）58（77.3）2001年51株SP藥敏結(jié)果（廣州）藥物敏感中介耐藥PG24(47%)21(41%)6(12%)Amc/CA51(100%)00CXM31(61%)6(12%)14(27%)CRO40(78%)11(22%)0E12(24%)039(77%)2000~2002年三地區(qū)Sp對(duì)紅霉素耐藥率流感嗜血桿菌耐藥率北京2000年N=105氨芐青霉素*4.8%阿莫西林/棒酸*0頭孢克洛*1.9%頭孢曲松*0頭孢呋辛*0氯霉素6.7%四環(huán)素38.1%SMZ/TMP77.1%阿齊霉素0克拉霉素1.9%上海流感嗜血桿菌N=40K-B法

1995-1996頭孢氨芐22.5%,頭孢拉定20%,氨芐西林22.5%,紅霉素20%,慶大霉素10%,復(fù)方新諾明10%,丁胺卡那5%,阿莫西林2.5%.頭孢呋新,頭孢克羅,頭孢派酮,頭孢三嗪,頭孢噻虧等均無(wú)耐藥.四、關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥問(wèn)題的爭(zhēng)論

雖然有如此多的證據(jù)表明，耐藥是相當(dāng)嚴(yán)重的，但臨床上仍然有效。阿奇霉素單藥治療住院CAP臨床療效評(píng)價(jià)對(duì)照試驗(yàn)開放的阿奇霉素組病人所有阿奇霉素病人阿奇霉素紅＋曲松治療10～14天評(píng)價(jià)病人愈或顯效病人（％）106（77）97(74)74（89）180（81）失敗病例（％）31（23）34（26）10（12）41（19）4～6周后評(píng)價(jià)病人愈或顯效病人（％）98（75）97（71）73（86）171（80）失敗病例（％）32（25）32（29）12（14）44（20）臨床失敗是增加了嗎?

Disease1990Studies1997-1998Studies急性鼻竇炎97%93%慢性支氣管炎急性發(fā)作94%93%社區(qū)獲得性肺炎97%96%ClinicalSuccess(%ofcases)InfectMed1999;16:32-36IncidenceofPRSPis>30%andmacrolideresistance>20%:

Whyareclinicaloutcomes>90%?實(shí)驗(yàn)室MIC測(cè)定及其判斷耐藥 的折點(diǎn)對(duì)胞外菌感染的治療 有無(wú)意義？認(rèn)為“有意義”者的主要觀點(diǎn)(一)呼吸道感染的主要病原體如肺炎鏈球菌、流感桿菌均屬胞外菌，決定療效的重要因素是組織間液藥物濃度，而組織間液濃度與血清濃度平衡，均低于細(xì)胞內(nèi)濃度，難以達(dá)到抑制這些細(xì)菌的有效濃度。認(rèn)為“有意義”者的主要觀點(diǎn)(二)新大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉、阿奇）在細(xì)胞內(nèi)濃度是由于它們以非離子化的、具有生物活性的形式跨細(xì)胞膜擴(kuò)散，存在依賴pH擴(kuò)散的特征。細(xì)胞內(nèi)pH低，故易向細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散。在達(dá)到平衡時(shí)細(xì)胞內(nèi)外非離子化藥物濃度相等。而正是由于細(xì)胞內(nèi)pH低，于是在細(xì)胞內(nèi)藥物易于離子化，因而大環(huán)內(nèi)酯類在細(xì)胞內(nèi)以離子化形式聚集，不具抗菌活性，亦缺少擴(kuò)散能力。認(rèn)為“有意義”者的主要觀點(diǎn)(三)大環(huán)內(nèi)酯類藥物大多偏堿性，在急性炎癥組織中pH偏酸性，會(huì)削弱藥物的抗菌活性。認(rèn)為“無(wú)意義”者的主要觀點(diǎn)對(duì)于細(xì)胞外病原體如肺炎鏈球菌肺炎決定其治療效果的主要因素是細(xì)胞外液和肺泡襯液中的藥物濃度。而大環(huán)內(nèi)酯類藥物在肺泡襯液中濃度高于血清濃度。相反－Lactam和AG在肺泡襯液中的濃度接近甚至低于血清濃度。認(rèn)為“無(wú)意義”者的主要觀點(diǎn)體外藥敏實(shí)驗(yàn)條件對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的結(jié)果有負(fù)面影響，即報(bào)告的抗菌活性比實(shí)際抗菌活性低。NCCLS推薦苛養(yǎng)菌培養(yǎng)和藥敏需在CO2環(huán)境下，因?yàn)榇蟓h(huán)內(nèi)酯多為堿性，活性被破壞，造成體外抗菌活性被低估或判定為耐藥，其中地紅霉素影響最大。認(rèn)為“無(wú)意義”者的主要觀點(diǎn)臨床上對(duì)肺炎鏈球菌包括PISP等胞外菌感染應(yīng)用－Lactam或大環(huán)內(nèi)酯類、FQS、治療一樣有效。認(rèn)為“無(wú)意義”者的主要觀點(diǎn)有報(bào)告用50%人血加入培養(yǎng)基時(shí)，肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的MIC降低2～6個(gè)稀釋度，克拉霉素降低1～2個(gè)稀釋度，其解釋是人血pH的緩沖作用。六、聯(lián)合用藥大環(huán)內(nèi)酯類與氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第2、3代頭孢菌素或頭孢哌酮/舒巴坦氟喹諾酮類主要原理抗菌譜不同抑菌和殺菌是相對(duì)的對(duì)生物被膜的作用聯(lián)合用藥生物被膜(BF)14元環(huán)和15元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類具有增強(qiáng)其他抗生素穿透生物被膜的作用抗菌作用分類I

繁殖期殺菌劑（－內(nèi)酰胺類）II 靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）Ⅲ 快效抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素等）Ⅳ慢效抑菌劑（磺胺等）聯(lián)合用藥

Ⅰ+Ⅱ 協(xié)同

Ⅰ+Ⅲ 可能拮抗

Ⅱ+Ⅲ 累加或協(xié)同

Ⅲ+Ⅳ 累加

Ⅰ+Ⅳ 無(wú)關(guān)

Ⅰ+Ⅲ可能拮抗的實(shí)驗(yàn)依據(jù)青+四（氯）：青霉素活性↓與劑量和給藥順序有關(guān)，青劑量↑或先用者則影響很少或不出現(xiàn)Ⅰ+Ⅲ可能拮抗的臨床依據(jù)青+金治肺球腦膜炎 聯(lián)合病死率71.4%

單青 30.2%相反例證：青+氯治療流腦療效↑－內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類

1996.11~1997.3美國(guó)72家非教學(xué)醫(yī)院的研究（N＝2963）

例數(shù)（％）年齡（66.5+24）

1~18 210（7）

19~49 380（13）

50~105 2373（80）場(chǎng)所 家庭 2430（82） 護(hù)理之家 444（15） 未報(bào)告 89（3）－內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類

1996.11~1997.3美國(guó)72家非教學(xué)醫(yī)院的研究（N＝2963）

例數(shù)（％）合并狀態(tài)

COPD 839（29）

CHF 652（22） 糖尿病 356（12） 慢性腎衰 89（3） 酗酒 59（2） 未報(bào)告 1185（40）AnnPharmacotherapy2000；34：446-52最初抗菌治療選擇（1）

抗菌藥物 病例數(shù)（％）單藥

IV 1896（64）

po 59（2）二藥

IV+IV 445（15）

IV+po 504（17）三藥

I.V 59（2）最初治療

頭孢曲松 859（29） 頭孢呋辛 444（15） 頭孢曲松+大環(huán)內(nèi)酯類 385（13）

-Lat/-LatI 215（7.3）最初抗菌治療選擇（2）

抗菌藥物 病例數(shù)（％）最初治療

頭孢唑啉 214（7.3） 頭孢呋辛＋大環(huán)內(nèi)酯類 155（5.3） 頭孢噻肟 119（4） 喹諾酮類 98（3.3） 頭孢曲松＋非ATS推薦藥物 76（2.6） 大環(huán)內(nèi)酯類 74（2.5） 頭孢噻肟/頭孢 68（2.3）

-Lat/-LatI＋大環(huán)內(nèi)酯類 65（2.3） 頭孢他啶 45（1.5） 其他聯(lián)合 146（4.9） -Lat＋大環(huán)內(nèi)酯類 605（20.6） 病死率預(yù)測(cè)：?jiǎn)巫兞糠治鲎?量 P值 OR（95%CI）2/3GS或酶抑制劑

非重癥 重癥 0.0001 3.2（1.9-5.4）大環(huán)內(nèi)酯類 非重癥 0.2 0.3（0.04-2.0） 重癥 0.004 18（2.6-1.35）2/3GS＋大環(huán)內(nèi)酯類 非重癥 0.007 0.4（0.2-0.8） 重癥 0.18 1.7（0.73-3.8）非ATS方案 非重癥 0.5 1.1（0.7-1.8） 重癥 0.0001 3.6（1.8-7.0） 病死率預(yù)測(cè)：多變量分析

變 量 P值 OR（95%CI）最初抗生素治療更改 0.0001 3.3（2.1-5.1）住入ICU 0.003 2.5（1.4-4.7）應(yīng)用第1劑抗生素>8hr 0.004 2.6（1.3-4.9）↑年齡（增加10歲） 0.0001 1.5（1.3-1.8）Ser（1.0mg/dl） 0.04 1.2（1.4-2.4）RR（增加10次/分） 0.0001 1.9（1.5-2.4）Wbc（10000/mm3） 0.02 1.4（1.1-1.9）2/3GS或酶抑制劑 0.009 0.4（0.2-0.8）

+大環(huán)內(nèi)酯類（非ICU）2/3GS或酶抑制劑 0.26 0.5（0.2-1.6）

+大環(huán)內(nèi)酯類（ICU）結(jié)論及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是重要的2/3GS或酶抑制劑＋大環(huán)內(nèi)酯類是最合理的經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)OHOHOHOOOOOCH3CH3CH3CH3N(CH3)2HOCH3CH3CH3OOOCH3CH3OHCH3C2H5CH3CH3HOCH3H5C2OOHOHOOOOCH3CH3CH3NHOOCH3CH3CH3OCH3H3CCH3NCH3HO14元環(huán)紅霉素15元環(huán)阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類的化學(xué)結(jié)構(gòu)OHCH3ONCH3HHOHH3CHOHOOH3COCOC2H5HHOCOC2H5HOOOCH3CH3CH3OHCH2CHOCH3大環(huán)內(nèi)酯類的化學(xué)結(jié)構(gòu)16元環(huán)麥迪霉素由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變新大環(huán)內(nèi)酯類藥物學(xué)發(fā)生改變對(duì)酸穩(wěn)定性增加，生物利用度明顯提高組織穿透性明顯改善，排出緩慢組織和血漿半衰期明顯延長(zhǎng)2~4d

組織濃度明顯高于血漿濃度有明顯的抗生素后效應(yīng)胃腸道反應(yīng)減少用藥劑量和給藥次數(shù)減少 如：阿奇霉素可一天給藥1次由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變新大環(huán)內(nèi)酯類藥物學(xué)發(fā)生改變抗菌作用紅霉素對(duì)軍團(tuán)菌、支原體和衣原體有較強(qiáng)的抗菌活性，為軍團(tuán)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物不能作為金葡菌感染經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物或常規(guī)藥物克拉霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和陰性菌的抗菌作用相對(duì)較強(qiáng)用于治療幽門螺桿菌感染的三聯(lián)療法的藥物之一可用于治療鳥分支桿菌感染和弓形體腦炎抗菌作用阿奇霉素對(duì)流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌的作用增強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用最強(qiáng)治療軍團(tuán)菌感染，可予連續(xù)二個(gè)三天療法可用于治療鳥分支桿菌感染和弓形體感染對(duì)肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌作用較紅霉素略弱抗菌作用羅紅霉素與紅霉素相仿或偏弱

16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類其抗菌作用多數(shù)較紅霉素弱抗菌作用謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過(guò)敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過(guò)免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時(shí)后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過(guò)敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過(guò)敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過(guò)快，在短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過(guò)快，輸入液量不可過(guò)多。對(duì)心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶?jī)?nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對(duì)血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無(wú)人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時(shí)必須排盡空氣，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口由于心臟跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動(dòng)脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時(shí)快速補(bǔ)液同時(shí)靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時(shí)用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，3％～4％的兒童至少生過(guò)一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動(dòng)社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時(shí)及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o(hù)理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型兩種。簡(jiǎn)單型

特點(diǎn)：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達(dá)到38.5℃至39.5℃時(shí)。3、發(fā)作形勢(shì)：意識(shí)喪失，全身性對(duì)稱性強(qiáng)直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)