CCB類(lèi)降壓藥課件

2017年11月1日CCB類(lèi)降壓藥

藥劑科張廷廷Ca2+調(diào)節(jié)細(xì)胞過(guò)程與鈣通道阻滯劑的效應(yīng)組織細(xì)胞細(xì)胞過(guò)程鈣拮抗劑的效應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)除極抑竇房結(jié)起搏，抑房室結(jié)傳導(dǎo)心肌除極、收縮抑動(dòng)作電位2相，降低收縮性血管收縮擴(kuò)血管，降低血壓，減少靜脈回流支氣管、胃腸道、泌尿道、收縮子宮平滑肌收縮緩解哮喘，試管痙攣，膽絞痛，痛經(jīng)，膀胱疼痛胰腺，垂體，胃粘膜分泌胰島素，垂體，兒茶酚胺分泌減少唾液腺，淚腺，胃粘膜分泌減少唾液，淚，胃液的分泌肥大細(xì)胞組胺釋放抑制脫顆粒多形核白細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，釋放酶體酶抑制中性白細(xì)胞的激活血小板聚集，收縮，胞排抑制血小板的激活神經(jīng)細(xì)胞遞質(zhì)釋放減少遞質(zhì)釋放降壓作用機(jī)制血管平滑肌細(xì)胞膜鈣通道過(guò)多開(kāi)放Ca2+內(nèi)流↑細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑小動(dòng)脈收縮血壓←拮抗CCBCa2+通道阻滯劑Ca2+通道細(xì)胞膜非高度血管選擇性CCB同時(shí)作用于心肌組織和血管平滑肌的Ca2+通道，擴(kuò)張血管的同時(shí)，產(chǎn)生影響心肌收縮的負(fù)性肌力作用（如硝苯地平，非二氫吡啶類(lèi)CCB)降壓作用機(jī)制CCB類(lèi)降壓藥的發(fā)展歷程第一代CCB遭受安全性質(zhì)疑的同時(shí)新一代CCB誕生維拉帕米首次合成

1962年硝苯地平問(wèn)世1967年地爾硫卓研發(fā)成功1974年1970s用于治療心絞痛Fleckenstein提出CCB概念1980s用于治療高血壓1990-1995年發(fā)現(xiàn)CCB某些副作用1995年CCB引發(fā)安全性風(fēng)波新一代CCB誕生心梗、充血性心衰以及死亡的發(fā)生率↑CCB類(lèi)藥物分類(lèi)分組組織選擇性第一代第二代第三代二氫吡啶類(lèi)動(dòng)脈>心臟硝苯地平尼群地平硝苯地平緩釋/控釋非洛地平緩釋氨氯地平拉西地平左旋氨氯地平苯噻嗪類(lèi)動(dòng)脈=心臟地爾硫卓地爾硫卓緩釋苯烷類(lèi)動(dòng)脈≤心臟維拉帕米維拉帕米緩釋苯噻嗪/苯咪唑類(lèi)動(dòng)脈>心臟米貝地爾CCB類(lèi)藥物作用特點(diǎn)

分代代表藥物作用特點(diǎn)第一代維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓起效快、作用短，需多次給藥，副作用較明顯，負(fù)性變力及變傳導(dǎo)作用第二代非洛地平、硝苯地平緩釋/控釋、尼莫地平、尼群地平24h血壓有波動(dòng)，有潛在的神經(jīng)體液激活，生物利用度差第三代普尼地平、氨氯地平、左旋氨氯地平平穩(wěn)起效、作用時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)體液激活不明顯，安全。CCB類(lèi)藥物藥理作用（一）對(duì)平滑肌的作用1、血管平滑肌的作用（1）擴(kuò)張動(dòng)脈：BP↓，硝苯地平作用最強(qiáng)。（2）擴(kuò)張冠脈：冠脈循環(huán)和側(cè)支循環(huán)↑，硝苯地平作用最強(qiáng)。（3）擴(kuò)張腦血管：尼莫地平、氟桂利嗪作用最強(qiáng)。（4）擴(kuò)張外周血管：可治療雷諾病等（5）擴(kuò)張腎小動(dòng)脈：腎血流量↑，抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收（利尿），腎臟保護(hù)。2、松弛其他平滑?。汉粑?、消化道等CCB類(lèi)藥物藥理作用（二）對(duì)心臟的作用1、負(fù)性肌力作用：

Ca2+內(nèi)流↓→“興奮-收縮脫偶聯(lián)”→心肌收縮力↓→血管擴(kuò)張→耗氧量↓2、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用：Ca2+內(nèi)流↓→4相自發(fā)除極速率↓→竇房結(jié)自律性↓0相除極↓→心率↓CCB類(lèi)藥物藥理作用（三）抗動(dòng)脈粥樣硬化作用：1、減輕Ca2+超載所造成的動(dòng)脈壁損害2、抑制平滑肌增殖和動(dòng)脈基質(zhì)蛋白質(zhì)合成，增加血管壁的順應(yīng)性3、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞CCB類(lèi)藥物藥理作用（四）對(duì)紅細(xì)胞和血小板結(jié)構(gòu)與功能的影響：1、對(duì)紅細(xì)胞的影響：抑制Ca2+內(nèi)流，并保護(hù)鈉、鈣泵，減輕Ca2+超負(fù)荷對(duì)紅細(xì)胞的損傷2、對(duì)血小板活化的抑制作用：抑制血小板聚集與活性產(chǎn)物的合成釋放，促進(jìn)膜磷脂的合成，穩(wěn)定血小板膜。CCB類(lèi)藥物藥理作用（五）對(duì)腎臟功能的影響：二氫吡啶類(lèi)藥物，在降低血壓的同時(shí)，能明顯增加高血壓病人的腎血流量，抑制腎小球的重吸收，有排鈉利尿作用。CCB類(lèi)藥物適應(yīng)癥優(yōu)先適應(yīng)癥2013年ESH/ESC指南左室肥厚無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛房顫、控制心室率（非二氫吡啶類(lèi)CCB）外周動(dòng)脈疾?。ㄐ难埽├夏陠渭兪湛s期高血壓代謝綜合征妊娠高血壓黑人高血壓常用CCB類(lèi)藥物藥品通用名達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）消除半衰期（小時(shí)）

常用劑量

極量硝苯地平0.5~11.7~3.410~30mgtid硝苯地平緩釋1.6~41.7~3.410~20mgbid120mg/d氨氯地平6~1235~502.5~10mgqd10mg/d左旋氨氯地平6~1235~502.5~5mgqd10mg/d非洛地平2.5~511~165~10mgqd10mg/d拉西地平0.5~1.512~154~8mgqd8mg/d尼莫地平1~1.51.1~1.730~60mgtid或qid240mg/d2017年《高血壓合理用藥指南》CCB類(lèi)藥物禁忌癥

二氫吡啶類(lèi)CCB可作為一線(xiàn)降壓藥用于各組年齡段、各種類(lèi)型的高血壓患者，只有相對(duì)禁忌，無(wú)絕對(duì)禁忌。

1、二氫吡啶類(lèi)具有明確的血管擴(kuò)張作用，短、中效的CCB在降壓的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)反射性心率加快。相對(duì)禁忌用于高血壓合并快速性心律失常的患者。

2、由于非二氫吡啶類(lèi)CCB的心臟親和性及其對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳遞作用，維拉帕米、地爾硫卓禁用于Ⅱ-Ⅲ度室房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對(duì)禁用于心力衰竭的患者。CCB類(lèi)藥物禁忌癥CCB類(lèi)藥物不良反應(yīng)

過(guò)度擴(kuò)血管

踝部水腫、顏面潮紅、頭痛、惡心、眩暈、體位性低血壓等

心臟抑制房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、心衰加重（負(fù)性肌力）

胃腸道抑制反應(yīng)

胃腸不適、便秘（維拉帕米）等CCB類(lèi)藥物臨床用藥注意事項(xiàng)1、CCB類(lèi)擴(kuò)血管降壓，短、中效CCB在擴(kuò)血管的同時(shí)，由于血壓下降速度快，會(huì)出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快及心肌收縮力增強(qiáng)，使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長(zhǎng)效制劑，以達(dá)到降壓平穩(wěn)持久有效，同時(shí)不良反應(yīng)小，患者耐受性好，依從性高。2、非二氫吡啶類(lèi)CCB---維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。3、非二氫吡啶類(lèi)CCB有明顯負(fù)性傳導(dǎo)作用，合并心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓，同時(shí)，非二氫吡啶類(lèi)CCB+β受體阻滯劑可誘發(fā)或加重緩慢型心律失常和心功能不全。氨氯地平VS左旋氨氯地平左旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道不促進(jìn)內(nèi)源NO釋放

降壓無(wú)血管內(nèi)皮功能保護(hù)苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道促進(jìn)內(nèi)源NO釋放

降壓+保護(hù)血管內(nèi)皮功能

保護(hù)血管內(nèi)皮功能對(duì)于減少心血管事件至關(guān)重要1、氨氯地平與左旋氨氯地平存在構(gòu)效關(guān)系的差異。2、左旋氨氯地平2.5mg相當(dāng)于氨氯地平5mg的降壓療效。3、氨氯地平在降壓的同時(shí)兼具有血管保護(hù)作用

4、左旋氨氯地平相對(duì)于氨氯地平作用更強(qiáng)，發(fā)生副作用更小，具有更好的安全性與耐受性。氨氯地平VS左旋氨氯地平參考文獻(xiàn)

[1]2010年中國(guó)高血壓防治指南》.

[2]2013年《ESC/ESH高血壓治療指南》.

[3]藥理學(xué)第8版.[4]藥品說(shuō)明書(shū).參考文獻(xiàn)

[1]2010年中國(guó)高血壓防治指南》.

[2]2013年《ESC/ESH高血壓治療指南》.

[3]藥理學(xué)第8版.[4]藥品說(shuō)明書(shū).參考文獻(xiàn)

[1]2010年中國(guó)高血壓防治指南》.

[2]2013年《ESC/ESH高血壓治療指南》.

[3]藥理學(xué)第8版.[4]藥品說(shuō)明書(shū).Thankyou臨床藥師在您身邊！附錄資料:不需要的可以自行刪除常見(jiàn)職業(yè)病簡(jiǎn)介

塵肺病一、塵肺病的概念和種類(lèi)：生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的疾病稱(chēng)塵肺病。1.矽肺2.煤工塵肺3.石墨塵肺4.碳黑塵肺5.石棉肺6.滑石塵肺7.水泥塵肺8.云母塵肺9.陶工塵肺10.鋁塵肺11.電焊工塵肺12.鑄工塵肺13.根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺病二、影響粉塵致病的因素1、粉塵的理化性質(zhì)，無(wú)機(jī)粉塵中以游離二氧化硅致纖維化能力最強(qiáng)，游離二氧化硅含量超過(guò)10%的粉塵，稱(chēng)為矽塵，是矽肺的致病因素。2、粉塵的濃度和暴露時(shí)間。3、粉塵的分散度：即粉塵粒徑的大小，粒徑越小，分散度越高。4、粉塵的硬度5、粉塵的溶解度、荷電性和爆炸性。三、粉塵的致病機(jī)理粉塵的致病機(jī)理有脂質(zhì)過(guò)氧化學(xué)說(shuō)，鈣離子通道學(xué)說(shuō)，免疫學(xué)說(shuō)等。但無(wú)論通過(guò)何種機(jī)理，都是以下過(guò)程空氣中的粉塵→經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡→肺泡中的吞噬細(xì)胞吞噬矽塵顆?！鷫m粒通過(guò)不同機(jī)制對(duì)吞噬細(xì)胞發(fā)生毒作用→吞噬細(xì)胞分泌致纖維化因子→肺組織纖維化→吞噬細(xì)胞破裂→釋放出矽塵顆粒→矽塵顆粒被另一吞噬細(xì)胞吞噬→繼續(xù)發(fā)生毒作用四、塵肺病的臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征：早期有咳嗽、咳痰、胸悶氣短、胸痛等表現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。但塵肺病人的臨床表現(xiàn)與病變程度往往不一致。2、胸部X-線(xiàn)表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)3、并發(fā)癥：最常見(jiàn)的有肺結(jié)核、肺源性心臟病、氣胸、肺部感染等。:五、塵肺病的診斷:應(yīng)遵循職業(yè)病診斷原則1、有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，3名以上有診斷資質(zhì)的醫(yī)生集體診斷。2、本人提出職業(yè)病診斷申請(qǐng)（可以在戶(hù)口所在地、工作單位所在地和常住地職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)）。3、用人單位提供職業(yè)史證明材料、及以往職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)、健康監(jiān)護(hù)等資料。4、依據(jù)國(guó)家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)和病人臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。汞中毒一、汞的理化特性和接觸機(jī)會(huì)汞常溫下呈液體，表面張力大易形成很小的汞珠，易揮發(fā)，質(zhì)量大易沉積在車(chē)間空氣的底部。遇碘形成碘化汞沉淀。常用與燈具、儀表燈行業(yè)。二、汞中毒的機(jī)理和臨床表現(xiàn)1、中毒機(jī)理：空氣中的汞通過(guò)呼吸道極易吸收進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)主要分布于肝臟、中樞圣經(jīng)系統(tǒng)。汞與細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)上的巰基結(jié)合，使含巰基的酶失去活性而發(fā)生中毒。2、汞中毒的臨床表現(xiàn)：1）口腔炎2）震顫：舌、指尖、眼瞼3）易興奮征三、汞中毒的防治1、改革生產(chǎn)工藝、汞作業(yè)車(chē)間地面應(yīng)光滑、并在車(chē)間內(nèi)四周設(shè)溝槽、排風(fēng)扇設(shè)在車(chē)間的下部、定期用碘對(duì)車(chē)間進(jìn)行熏蒸。2、嚴(yán)格的健康監(jiān)護(hù)措施3、治療：二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉鉛中毒鉛可通過(guò)消化道、呼吸道吸收進(jìn)入體內(nèi)，職業(yè)接觸主要通過(guò)呼吸道，生活接觸主要通過(guò)消化道吸收。鉛對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟有毒性作用，尤其是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)。

兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據(jù)兒童靜脈血鉛水平進(jìn)行診斷。

高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100～199mg/L；

鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200mg/L；并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。

輕度鉛中毒：血鉛水平為200～249mg/L；

中度鉛中毒：血鉛水平為250～449mg/L；

重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/L；職業(yè)性鉛中毒的診斷：血鉛≥600mg/L刺激性氣體中毒一、刺激性氣體的種類(lèi)：常見(jiàn)的刺激性氣體有：氨氣、氯氣、氯化氫氣體、氮氧化物、二氧化硫、三氧化硫、光氣、硫酸二甲酯、氟化物、環(huán)氧乙烷、臭氧等。二、刺激性氣體的中毒機(jī)理刺激性氣體根據(jù)其水溶性不同，高水溶性的主要作用于上呼吸道等，對(duì)上呼吸道造成刺激癥狀，如氨氣、氯化氫等。低水溶性的上呼吸道刺激性小，可進(jìn)入深部呼吸道和肺泡，在肺泡內(nèi)水解，對(duì)肺泡上皮細(xì)胞造成損害，使通透性增強(qiáng)，肺間質(zhì)中的液體進(jìn)入肺泡，造成肺水腫。三、急性刺激性氣體中毒：輕度中毒：急性氣管炎或支氣管炎中毒中毒：化學(xué)性肺炎重度重度：化學(xué)性肺水腫四：刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病病2013版職業(yè)病目錄新增“刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病”窒息性氣體中毒一、窒息性氣體的概念：窒息性氣體是指被機(jī)體吸入后，可使氧的供應(yīng)、攝取、運(yùn)輸、和利用發(fā)生障礙，使全身組織細(xì)胞得不到或不能氧，而導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧窒息的有害氣體的總稱(chēng)。二、窒息性氣體的分類(lèi)1、單純窒息性氣體如氮?dú)?，甲烷，乙烷等?、化學(xué)窒息性氣體常見(jiàn)有一氧化碳，硫化氫，氫氰酸等。三、窒息