抗菌藥物臨床應用指導原則及管理規(guī)范

抗菌藥物臨床應用的基本原則及管理規(guī)范民勤縣婦幼保健院石翎雁

精選課件中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平精選課件《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）56文)抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌藥物分級管理制度三級醫(yī)院采購的抗菌藥物品種原則上不超過50種

醫(yī)療機構(gòu)住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%。

I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過24小時。住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。醫(yī)療機構(gòu)每月組織對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行點評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師要進行通報。

精選課件《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）56文)抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌藥物分級管理制度三級醫(yī)院采購的抗菌藥物品種原則上不超過50種

醫(yī)療機構(gòu)住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%。

I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過24小時。住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。精選課件《指導原則》的具體內(nèi)容我院使用抗菌藥物的情況分析內(nèi)容提綱精選課件《指導原則》涉及的范圍主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物精選課件二

《抗菌藥物臨床應用指導原則》精選課件《指導原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應證及注意事項第四部分各類細菌性感染的治療原則和病原治療

精選課件

《指導原則》第一部分

抗菌藥物臨床應用的基本原則

抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

精選課件(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物

根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)

給藥途徑

療程聯(lián)合應用精選課件

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）

給藥療程精選課件抗菌藥物的聯(lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達到治療目的時，不要使用第二種和第三種。精選課件抗菌藥物的聯(lián)合應用指針

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。5.聯(lián)合用藥時可以減少毒性反應。精選課件聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應相同的藥物應避免聯(lián)合應用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。精選課件(二)臨床預防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預防用藥用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。精選課件外科手術(shù)預防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預防應用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時間長/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。(二)臨床預防性用藥的基本原則精選課件藥物品種的選擇

視預防目的而定預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

外科手術(shù)預防用藥精選課件手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）精選課件1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。精選課件給藥方法

在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對于已經(jīng)感染的患者，按治療性應用的原則而定。外科手術(shù)預防用藥精選課件

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

精選課件基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應用精選課件避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整精選課件肝功能減退患者抗菌藥物的應用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬精選課件老年患者抗菌藥物的應用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應在嚴密觀察下使用，使給藥方案個體化精選課件新生兒和小兒患者抗菌藥物的應用生理特點：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應用毒性大的抗菌藥物避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物

氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防蓄積中毒應用時應按日齡調(diào)整給藥方案精選課件妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況精選課件FDA對藥物的妊娠危險性分級標準

A級：在孕婦中研究證實無危險性－－安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性－－慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性－－充分權(quán)衡利弊D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權(quán)衡風險，嚴密觀察

X級：對人類致畸，危險性大于受益－－禁用精選課件常見抗菌藥物的分級精選課件哺乳期患者抗菌藥物的應用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應哺乳期應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳精選課件《指導原則》第二部分

抗菌藥物臨床應用的管理精選課件第二部分抗菌藥物臨床應用管理三級醫(yī)院不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成

類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購。對三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進行

了限定。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。精選課件一、抗菌藥物實行分級管理各醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

第二部分抗菌藥物臨床應用的管理精選課件分級原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反應明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴

第二部分抗菌藥物臨床應用的管理精選課件分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應遵循《指導原則》，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制第二部分抗菌藥物臨床應用的管理精選課件

分級管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分抗菌藥物臨床應用的管理精選課件歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;

糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺

；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑

（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。精選課件二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術(shù)人員及設備后，也應建立臨床微生物實驗室第二部分抗菌藥物臨床應用的管理精選課件三、管理與督查各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根據(jù)《指導原則》結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”。將抗菌藥物的合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵第二部分抗菌藥物臨床應用的管理精選課件

第三部分各類抗菌藥物的適應證及注意事項

（一）?內(nèi)酰胺類1、青霉素類

*青霉素對葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈瑟菌屬感染，應為首選藥！*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染；*以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對Gr+菌效果不如青霉素，但對流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用精選課件2、頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

對耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力:其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕-中度感染;而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效；

精選課件第二代頭孢菌素

對Gr+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對Gr-菌的活性作用則增強，但對部分腸桿菌耐藥。

用于Gr+和Gr–菌敏感的各種感染。常用品種有：頭孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前兩者的片劑是口服代表品種。精選課件第三代頭孢菌素

對?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對腸桿菌科細菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強大抗菌活力。但對葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。精選課件第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達到有效血藥濃度、對肝/腎毒性較低，為其三個特點，故適用于：嚴重Gr–及敏感Gr+菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗治療、以及院內(nèi)感染。常用品種：頭孢噻肟/凱福隆、頭孢曲松/菌必治（半衰期達8h可qd用藥）、頭孢哌酮/先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶/復達欣（抗銅綠假單孢菌活力最強）；其口服品種有頭孢特倉酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。精選課件第四代頭孢菌素同三代頭孢菌素比較：對?內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進一步擴大，其中：

頭孢匹美/馬斯平---用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。

頭孢匹羅---用于耐藥的金葡菌/銅綠假單孢菌/腸桿菌/檸檬酸菌感染。

頭孢立定---對銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的32倍。精選課件3、其他?內(nèi)酰胺類

1）頭酶素對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對腸桿菌作用強，對厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好活性。主要品種有：頭孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。適用于：厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。精選課件2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類對多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對Gr–菌作用強，對Gr+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！以安曲南為代表。適應證：Gr–菌感染或三代頭孢無效的Gr–菌感染。精選課件3）碳青霉素類

抗菌譜極廣，對對Gr-菌、Gr+需氧菌和厭氧菌有強大活性，對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表品種為亞安培南/泰能，美洛培南/美平。適應證：各種細菌所致嚴重感染;病因不明的感染;院內(nèi)感染;免疫缺陷感染者。精選課件4）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強；臨床產(chǎn)品有：阿莫西林—克拉維酸、替卡西林—克拉維酸。氨芐西林—舒巴坦，以上產(chǎn)品適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染。哌拉西林—三唑巴坦還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴重感染。精選課件（二）喹諾酮類

第一代奈啶酸僅對Gr-菌有效/吸收差/反應多；第二代吡哌酸對Gr-桿菌有效可用于尿路感染