冠狀動脈粥樣硬化性心臟病教學查房

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病教學查房內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科C區(qū)實習生孟楠、常向前、黃婷婷、盛丹精選課件概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病精選課件現(xiàn)狀冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年資料顯示，我國冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。精選課件病因

1.年齡、性別本病多見于40歲以上人群，49歲以后進展較快，男性與女性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率明顯增加。近年來，發(fā)病年齡有年輕化趨勢。

2.血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。

3.高血壓血壓增高與本病密切相關(guān)。60％～70％的冠狀動脈粥樣硬化病人有高血壓，高血壓病人患本病較血壓正常者高3～4倍，收縮壓和舒張壓增高都與本病關(guān)系密切。

4.吸煙吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2～6倍，且與每天吸煙的支數(shù)呈正比，被動吸煙也是冠心病的危險因素。

5.糖尿病和糖耐量異常與無糖尿病病人比較，糖尿病病人心血管疾病風險增加2～5倍，且動脈粥樣硬化進展迅速，未來10年發(fā)生心肌梗死危險高達20％。糖耐量減低也常見于本病病人。精選課件臨床分型1979年世界衛(wèi)生組織曾將之分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死5型。今年，趨于將本病分為急性冠脈綜合征(ACS)和慢性冠脈病(CAD)或稱慢性缺血綜合征(CIS)兩大類。。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛(如X綜合征)、無癥狀行心肌缺血和缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。精選課件臨床表現(xiàn)1.癥狀以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點為:(1)部位:主要在胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達無名指和小指；偶有或至頸、咽或下頜部。

(2)性質(zhì):胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有燒灼感，偶伴瀕死感。發(fā)作時，病人往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。

(3)誘因:體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。精選課件

(4)持續(xù)時間往往達30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。2.臨床體征心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時可見心尖部抬舉性搏動，缺血發(fā)作時或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。精選課件診斷要點1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長。2.休息時心絞痛發(fā)作。3.最近一個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。鑒別診斷與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學改變可資鑒別。精選課件查房精選課件患者病例姓名:王賢住院病歷性別:男年齡:71歲住院號1187920入院日期:2017-09-0108:30精選課件主訴:心悸15年，胸痛10年，加重伴氣短7天現(xiàn)病史患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，自覺心跳加速，伴胸悶、氣短，自行口服救心丸后持續(xù)4小時緩解，未子重視。10年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，為憋脹性，伴心悸、胸問及左肩甲區(qū)放散痛，休息1-2分鐘后自行緩解。期間曾多次住院，給予活血藥物治療，好轉(zhuǎn)后出院。1年前于我科行冠狀動脈造影及PCI術(shù)，F(xiàn)D1、LCX各放入1個支架，術(shù)后規(guī)律口服用藥，7天前無明顯誘因上述癥狀加重，伴氣短全身乏力今為進一一步治療來我院，門診以“冠心病支架術(shù)后”收入院，患者病程中有胸悶胸痛，有頭畢頭痛，無惡心嘔吐，咳白色粘稠樣痰，無腹痛腹脹，精神睡眠飲食尚可，大便干燥，小便正常，體重近期無明顯變化。精選課件既往史:高血壓17年，最高170/100mnhg,口服施慧達，血壓控制130-140/80mmhg,否認糖尿病。1年前于我科行冠狀動脈造影及PCI，于D1、LCX各放入1個支架;否認肝炎、結(jié)核病。個人史吸煙:吸:5-6支/日30余年，飲酒。精選課件體格檢查體溫:36.5C脈搏:57次/分呼吸:20次/分血壓:98/62mHg般情況;發(fā)育:正常營養(yǎng);良面容與表情:安靜皮膚無異常皮疹:無出血:無溫度與出汗:干燥、無汗彈性:良脫屑:無精選課件實驗室及其他檢查心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法。精選課件12導同步動態(tài)心電圖精選課件彩色超聲心動圖精選課件2.X線檢查心臟X線檢查可無異常表現(xiàn)，若已伴發(fā)缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。精選課件治療要點1.一般處理臥床休息，床邊24小時心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律變化，有呼吸困難、發(fā)紺者應給氧吸入，維持血氧飽和度達到95％以上。2.止痛煩躁不安、疼痛劇烈者，可考慮應用鎮(zhèn)靜劑如嗎啡5～10mg皮下注射；硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜滴或微量泵輸注直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。3.抗凝(栓)抗血小板和抗凝治療是UA治療至關(guān)重要的措施，應盡早應用阿司匹林、肝素和低分子肝素，以有效防止血栓形成，阻止病情進展為心肌梗死。4.其他對于個別病情極為嚴重者，保守治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時ST段壓低＞0.1mV，持續(xù)時間＞20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者，在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI。

UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應繼續(xù)強調(diào)抗凝和調(diào)脂治療，特別是應用他汀類藥物以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。精選課件護理診斷、目標、措施、評價【診斷】疼痛:胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)【目標】病人主訴疼痛程度減輕或消失【措施】（1）休息:絕對臥床休息（2）飲食:起病后4-12小時內(nèi)給于流質(zhì)飲食，隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食、少量多餐。（3）給氧:氧流量2-5L/min（4）心理護理:多溝通，讓病人表達內(nèi)心感受（5）止痛治療護理:遵醫(yī)囑給予嗎啡或者哌替啶（6）溶栓治療護理:遵醫(yī)囑給予溶栓藥并觀察藥效和不良反應【評價】患者胸痛緩解，在院期間未發(fā)作精選課件【診斷】氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)【目標】病人氣短癥狀減輕，呼吸平穩(wěn)【措施】（1）休息與體位：病人應臥床休息，減輕心臟負荷，利于新功能恢復。（2）氧療：鼻導管吸氧2L/分（3）心理護理：鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心（4）病情檢測：密切觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺有無減輕，檢測血氧飽和度【評價】患者呼吸平穩(wěn)精選課件【診斷】活動無耐力:與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)【目標】主訴活動耐力增強，活動后無不適反應?！敬胧浚?）評估進行康復訓練的適應癥（2）解釋合理運動的重要性（3）制定個體化運動處方（4）活動時監(jiān)測:康復訓練必須在護士的監(jiān)測下進行【評價】患者活動耐力提高，基本生活自理精選課件【診斷】有便秘的危險:與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)【目標】能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘?！敬胧浚?）評估排便情況:排便的次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。（2）指導病人采取通便措施:合理飲食，及時增加富含維生素的食物如水果、蔬菜的攝入，清晨可給予蜂蜜加溫開水同飲；可使用開塞露或低壓鹽水灌腸?！驹u價】患者順利排便精選課件【診斷】潛在并發(fā)癥:猝死【目標】致命性心律失常能即使被發(fā)現(xiàn)和處理，不發(fā)生猝死?！敬胧考毙云趪烂苄碾姳O(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律及心率的變化。警惕室顫或心臟驟停、心臟性猝死的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。準備好急救藥物和搶救設(shè)備，隨時準備搶救?！驹u價】患者住院期間未發(fā)生猝死精選課件【診斷】潛在并發(fā)癥:心力衰竭【目標】能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。【措施】嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕羅音。避免情緒激動、飽餐、用力排便。【評價】患者住院期間未發(fā)生心力衰竭精選課件健康指導

1.疾病知識指導:根據(jù)病人文化程度向病人介紹疾病相關(guān)知識，積極勸導病人戒煙。2.心理指導:充分理解并指導病人保持樂