呼吸道感染細(xì)菌耐藥及其對(duì)策

呼吸道感染細(xì)菌耐藥及其對(duì)策精選課件呼吸道感染細(xì)菌耐藥及其對(duì)策目前呼吸道感染治療面臨著諸多挑戰(zhàn)；微生物間的抗生現(xiàn)象；細(xì)菌耐藥分類(lèi)；細(xì)菌耐藥性機(jī)制；下呼吸道感染常見(jiàn)致病菌及其耐藥趨勢(shì)；耐藥性產(chǎn)生的原因；防耐藥對(duì)策。精選課件目前呼吸道感染治療面臨著諸多挑戰(zhàn)新病原體的出現(xiàn)，混合感染日趨增多；細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重；老年患者比例增加；抗菌藥物的不合理應(yīng)用；病死率沒(méi)有改善。精選課件微生物間的抗生現(xiàn)象

自然界微生物所產(chǎn)生的抗生素是一種抗生物質(zhì)；抑制自身的蛋白質(zhì)合成和酶功能活動(dòng)，以降低生長(zhǎng)期那種迅速、旺盛的代謝過(guò)程，節(jié)約能量消耗，為進(jìn)入靜止期做好準(zhǔn)備；同時(shí)也用它來(lái)殺滅其他微生物以保證自己的生存；為不被其他微生物所產(chǎn)生的抗生物質(zhì)進(jìn)入與殺滅，其不斷加強(qiáng)自身耐受這些抗生物質(zhì)的能力。精選課件微生物間的抗生現(xiàn)象

致病菌和條件致病菌接觸到的抗生素不但多而且花樣翻新，不得不加強(qiáng)生物合成工廠，改變生物合成路線，加強(qiáng)防御機(jī)能來(lái)抵抗外來(lái)侵犯；人類(lèi)為了對(duì)付愈來(lái)愈難治的耐藥致病菌引起的感染，也加強(qiáng)抗生素的研究，建造更多更新的藥廠；由人類(lèi)制造的抗生素與抗菌藥參加的微生物抗生現(xiàn)象，使耐藥菌愈來(lái)愈多，并出現(xiàn)多重耐藥菌；點(diǎn)青霉產(chǎn)生的青霉素抑制葡萄球菌生長(zhǎng)，而葡萄球菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶破壞青霉素產(chǎn)生耐藥。精選課件細(xì)菌耐藥分類(lèi)

固有耐藥獲得性耐藥精選課件細(xì)菌耐藥性機(jī)制產(chǎn)生滅活酶，滅活抗生素;細(xì)菌改變細(xì)胞外膜的通透性，阻止抗生素進(jìn)入菌體抵達(dá)靶位;改變靶位蛋白，降低靶蛋白與抗生素親和力;將抗菌藥從菌細(xì)胞中泵出;細(xì)菌糖蛋白復(fù)合物形成，細(xì)菌被膜阻止抗菌藥的作用.精選課件細(xì)菌耐藥性機(jī)制

產(chǎn)生滅活酶，滅活抗生素β--內(nèi)酰胺酶分為染色體介導(dǎo)酶與耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)酶兩大類(lèi)；以其主要水解對(duì)象，可分為青霉素酶、頭孢菌素酶、廣譜酶和超廣譜酶四種；質(zhì)粒介導(dǎo)的β--內(nèi)酰胺酶用等電聚焦法分型有TEM型(TEM—1,TEM—2)，OXA型(OXA—1,OXA—2,OXA—3),PSE型(PSE—1,PSE—2,PSE—3,PSE—4),SHV—1,HMS—1等標(biāo)準(zhǔn)酶；廣譜抗生素上市后，耐藥的革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生了超廣譜β--內(nèi)酰胺酶如CTX(TEM—3)、CAZ—1(TEM—5)、TEM—10、MJ—1、RHH—1等；院內(nèi)感染病人中可以分離到對(duì)頭孢菌素超耐藥(hyper-resistant)陰溝腸桿菌，其耐藥性主要是由于其染色體DNA有個(gè)叫ampC的基因可產(chǎn)生頭孢菌素酶，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；陰溝腸桿菌中ampC基因表達(dá)可被誘導(dǎo)，在用藥過(guò)程中，ampC基因表達(dá)失控而產(chǎn)生過(guò)多的頭孢菌素酶。精選課件細(xì)菌耐藥性機(jī)制

--改變細(xì)胞外膜的通透性細(xì)菌外膜的屏障作用使有的抗生素不能通過(guò)外膜抵達(dá)靶位;細(xì)菌細(xì)胞外膜的這種屏障作用與外膜的porin蛋白有關(guān);細(xì)菌可通過(guò)改變外膜porin蛋白組成或數(shù)量而改變其通透性，從而對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性。精選課件細(xì)菌耐藥性機(jī)制

--改變靶位蛋白

β--內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的殺菌作用靶位—青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-bindingproteinsPBPs)質(zhì)和量的改變而產(chǎn)生耐藥;耐甲氧苯青霉素金葡菌(MRSA)比敏感金葡菌多產(chǎn)生了一個(gè)獨(dú)特的PBP2’(PBP2a)可取代其它PBPs功能而不被抗生素殺滅。精選課件下呼吸道感染常見(jiàn)致病菌及其耐藥趨勢(shì)

社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要病種是急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、結(jié)構(gòu)性肺?。ǚ文倚岳w維化和支氣管擴(kuò)張）伴發(fā)感染以及社區(qū)獲得性肺炎;常見(jiàn)病原體主要由傳統(tǒng)的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金黃色葡萄球菌等和越來(lái)越多的非典型病原體組成。精選課件社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見(jiàn)致病原體數(shù)據(jù)來(lái)自10個(gè)國(guó)家26項(xiàng)前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998精選課件AECOPD主要病原菌ObajiA,SethiS.DrugsandAging,2001;18:1-11精選課件呼吸道感染趨勢(shì)-多種病原體的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎流感嗜血桿菌60%肺炎鏈球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體5%慢性支氣管炎急性發(fā)作精選課件

最近103例CAP病原體調(diào)查結(jié)果(北京)

肺鏈流感嗜血桿克雷白肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌陽(yáng)性率11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9% 可疑陽(yáng)性率3.9%呼吸道感染趨勢(shì)-多種病原體的混合感染注：支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌的診斷以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來(lái)確定；可疑陽(yáng)性是指痰或咽拭子支原體PCR陽(yáng)性，而血清抗體未達(dá)到4倍的變化。精選課件呼吸道感染病原體中國(guó)大量研究證實(shí)

非典型病原體與肺炎鏈球菌等是社區(qū)獲得性呼吸道感染的主要病原體。精選課件Community-acquiredpneumoniainEurope*OrganismCommunityHospitalICUStudies,n92313Streptococcuspneumoniae19,325,921,7Haemophilusinfluenzae3,34,05,1Legionellaspp1,94,97,9Staphylococcusaureus0,21,47,6GNB0,42,77,5Mycoplasmapneumoniae11,17,52Chlamydiapsittaci1,51,91,3Viruses11,710,95,1NoPathogenidentified49,843,841,5*WoodheadM.EurRespJ2002;20:Suppl.36,20-27精選課件BacteriologyofHospitalizedCAPWoodheadMA,1998Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries精選課件EtiologyofHospitalizedCAPMarstonetal,ArchInternMed1997;157:1709精選課件細(xì)菌流行病學(xué)對(duì)抗菌治療的啟示肺炎鏈球菌、非典型病原體（尤其肺炎支原體）可能為我國(guó)呼吸道感染的主要病原體?；旌透腥境Ｒ?jiàn)（20％－30％）。選擇能夠同時(shí)有效覆蓋這些病原體的抗菌藥物，成為治療成功的關(guān)鍵。多國(guó)社區(qū)獲得性肺炎治療指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：?jiǎn)斡眯路Z酮；或-內(nèi)酰胺抗生素＋大環(huán)內(nèi)酯。精選課件呼吸道感染致病菌的耐藥現(xiàn)象常見(jiàn)呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗常見(jiàn)致病菌的耐藥率已達(dá)50％以每年5％的速度增長(zhǎng)細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)抗生素的研制速度Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40精選課件國(guó)家 青霉素

I+R 紅霉素

r

法國(guó) %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德國(guó) %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英國(guó) %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美國(guó) %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8*

1992～2001年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢(shì):Alexander監(jiān)測(cè)42thICAAC,2002,9.27,SanDiego精選課件中國(guó)PISP＋PRSP的發(fā)生率作者 地區(qū) 98(株數(shù)) 00,IR 01,I

R王輝 北京,上海,廣州, 14.3％(244) 13.1%,2.3%(214)

6.5%,11.8%(93) 成都、沈陽(yáng) 12.1%,1.7%(471)

張秀珍 4地區(qū) 11%,8.4%(155)汪復(fù) 上海 11%(300) 26.9%,1.6%(186)楊永弘 北京 9％(190) 12.7%,1.9%(103) 40.4%,1.9%(104)(兒童) 上海 34.7%,1.0%(100) 49%,6%(130) 廣州 54.4%,5.3%(57) 40%,10%(100)精選課件地區(qū) 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉

總數(shù) PenR/I% 總數(shù) 酶% 總數(shù) 酶%北京協(xié)和 81 8.6/18.5 55 10.9 12 83.3浙醫(yī)附一 68 22.1/44.1 63 7.9 28 92.9中國(guó)醫(yī)大附二 65 13.8/21.5 42 0 16 100上海中山 72 31.9/20.8 50 18 10 80武漢同濟(jì)附一 61 27.9/26.2 2 0 0 0廣州中山附一 4 25.0/0 5 0 0 0北京幼兒園 63 34.9/12.7 61 9.8 61 83.6合計(jì) 414 22.7/23.7 278 9.4 127 87.42002-2003年全國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果精選課件2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性％精選課件2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)阿奇霉素的耐藥性％精選課件阿齊霉素對(duì)414株肺炎鏈球菌的MIC分布MIC(mcg/L)%SIR精選課件氟喹諾酮耐藥的肺炎鏈球菌1995-1996,在加拿大多倫多16例COPD感染FQ-耐藥的肺炎鏈球菌CiproMIC:9株4ug/ml;7株16ug/ml

CID2001,33:517FQ-R最高: 香港左氧氟沙星

R%: 13.3%,部分交叉耐藥: 莫西,克林,司帕,格帕.

JAC2001,48:659在香港發(fā)現(xiàn)2個(gè)耐藥克隆的傳播，其他地區(qū)還無(wú)克隆傳播(2001-2002全球監(jiān)測(cè)) 42thICAAC,2002,9.27,SanDiego精選課件細(xì)菌耐藥性日益成為威脅治療成功的因素PRSP（青霉素耐藥的肺炎鏈球菌）在全球的發(fā)生率越來(lái)越高，個(gè)別地區(qū)高達(dá)50%。中國(guó)的PRSP越來(lái)越多，趨勢(shì)顯著。在中國(guó)MRSP（紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌）已經(jīng)成為治療呼吸道感染的主要障礙。社區(qū)獲得性呼吸道感染的治療面臨挑戰(zhàn)，需要新的藥物選擇。精選課件我國(guó)院內(nèi)感染致病菌臨床雖然G+菌有所增加，但院內(nèi)感染致病菌仍以G-菌為主;G-菌感染主要為腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌、克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬的陰溝腸桿菌；非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加。精選課件耐藥性產(chǎn)生的原因

抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因

抗生素使用過(guò)于廣泛使用不敏感的抗生素中途停藥精選課件AssociationofFluoroquinoloneExpenditures

withPseudomonasaeruginosaResistance

BenchmarkingStudyof174USHospitals

IncreaseIncreaseinPsA $300/OBResistance p Ofloxacin 5.4% 0.0001 Levofloxacin 5.4% 0.036 Ciprofloxacin1.2% 0.22anietal.AmSocHealth-SyBhavnsPharm2003;60:1962-1970精選課件CiprofloxacinResistantPseudomonasaeruginosa

PetersonQuin.Agents1993;Bhavnanietal.AmJHealth-SysPharm2003;60:1962-1970nor&cipofloxlevo精選課件LinkBetweenQuinoloneUseand

P.aeruginosaResistance:ProjectICARE

Hilletal.ClinInfectDis.2001;33:1173,Abstract495SignificantincreaseofFQ-RPsAfrom

1996-7to1998-9ExaminedinrelationshiptoDDDofCip,Ofl,LevoResults:NocorrelationwithCip/OfluseCorrelationwithLevouse(p=0.006)CorrelationwithtotalFQuse(p=0.019)精選課件FluoroquinoloneUseand

PseudomonasaeruginosaResistanceLevofloxacinUse(DDD/1000patient-days)CorrelationtoCiprofloxacin-resistantP.aeruginosa(R2)pvalue1999Community0.560.0012000Hospital0.380.00062000Community(10miles)0.280.0042001Hospital+Community0.390.0008Totalfluoroquinoloneusewasassociatedwithciprofloxacin-resistantP.aeruginosa(p=0.0009),ciprofloxacinusewasnot(p>0.05)Polketal.ClinInfectDis2004;39:497-503

精選課件2

in1billion200

in1million20

in

200millionSelectiveAmplificationofResistantMutantsWild-typecellsResistantmutantsCompromised

immunesystem

HealthyImmunesystemClearanceofinfectionSpreadOutbreakMIC精選課件防耐藥對(duì)策合理使用抗生素;研究開(kāi)發(fā)能夠防止耐藥發(fā)生的抗感染藥物;關(guān)閉和縮小突變選擇窗.精選課件合理使用抗生素制定合理使用抗生素的政策；合理選藥及合理給藥：熟悉致病菌所致疾病的臨床特點(diǎn)、耐藥性變遷，熟悉抗感染藥的抗菌作用及藥理作用特點(diǎn)。精選課件研究開(kāi)發(fā)能夠防止耐藥發(fā)生的抗感染藥物如拜復(fù)樂(lè)優(yōu)化分子結(jié)構(gòu)中7位阿扎環(huán)可減少由于肺炎球菌、金黃色葡萄球菌的主動(dòng)外排引起的耐藥精選課件關(guān)閉和縮小突變選擇窗

以MIC為根據(jù)的抗菌治療立足于“消除感染”;為防止突變株出現(xiàn)和進(jìn)而被選擇形成耐藥菌群，在新喹諾酮類(lèi)藥物以及在金葡菌、肺炎鏈球菌