呼吸機(jī)治療與呼吸生理代償

呼吸機(jī)臨床應(yīng)用敬毅2015-11-06精選課件呼吸機(jī)的治療作用呼吸機(jī)最基本功能，給予患者正壓通氣，從而增加患者吸入肺內(nèi)氣體。給予低通氣量患者正常通氣支持，或給予需要高通氣量代償?shù)幕颊哌M(jìn)行高通氣量支持。改善通氣功能肺泡V/Q比失調(diào)不能糾正和肺內(nèi)分流患者（這類患者往往給予充足的通氣量后低氧血癥難以糾正），通?？梢越o予提高吸氧濃度糾正低氧血癥。改善換氣功能為減少患者基礎(chǔ)代謝，減少應(yīng)激反應(yīng)對患者機(jī)體的損害需要給予充分鎮(zhèn)靜，往往伴隨呼吸抑制，呼吸機(jī)可以提供呼吸支持同時減少呼吸系統(tǒng)做工。危重患者往往需要提高心輸出量來提高氧氣供給，呼吸機(jī)可提高血氧分壓可提高氧氣供給，減少心臟做功。減少心肺做功ToDO:精選課件世界是矛盾的，人體也是一樣1.危重患者生理代償已經(jīng)被打破，不給予干預(yù)治療患者立即面臨死亡2

.以極限的手段維持生命，給予干預(yù)治療是重癥醫(yī)學(xué)科治療方式3.有得及有失，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生常常面臨選擇優(yōu)先保護(hù)器官，或首先犧牲什么器官（是保命還是保腎？肺VS心肺VS腎肺VS腦心VS灌注壓力）4.怎樣才能延續(xù)生命，盡可能減少臟器損害？精選課件人體是完美的：1.正常呼吸（負(fù)壓通氣）才是生理的2.非生理的呼吸機(jī)通氣（正壓通氣）是不完美的，只是一種延續(xù)生命的妥協(xié)3.任何干預(yù)治療：有得及有失（如：呼吸機(jī)-氣胸，抗生素-菌群失調(diào)，止痛-潰瘍，激素-免疫低下...）精選課件人體自我恢復(fù)才是完美的以臨床癥狀、細(xì)胞學(xué)、影響學(xué)為治療評價標(biāo)準(zhǔn)，用盡量仿生理代償?shù)姆绞綖橹委煾深A(yù)手段，使患者被打破的生理代償功能恢復(fù)，從而達(dá)到通過生理代償機(jī)制實現(xiàn)自我恢復(fù)的目的。精選課件給予機(jī)體最需要的：1.了解需求：保留患者必要的神經(jīng)內(nèi)分泌興的交感奮性以及需求表達(dá)途徑（機(jī)體有了感知才知道調(diào)節(jié)、有了表達(dá)才了解需求），途徑包括：語言、肢體動作、體征、監(jiān)護(hù)、各類檢驗結(jié)果。2.給予支持：放大生理代償（包括神經(jīng)體液輔助、臟器支持輔助及功能替代）精選課件呼吸治療中思考模型:17歲男性，“跑2000米后感心累氣促”測潮氣量800ml/分，R：31次/分，SPO2:95%，分鐘通氣量12L/分，休息10分鐘后緩解，起初潮氣量大嗎？分鐘通氣量高嗎？精選課件病例：女性67歲，60kg，因“咳嗽咳痰心累10+年，加重5天，氣緊3小時”入院，10+年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰心累，入我院呼吸內(nèi)科，診斷1、AECOPD2、肺源性心臟病失代償期給予輸液治療后好轉(zhuǎn)，后反復(fù)發(fā)作給予治療后能緩解，5天前患者感冒后再次出現(xiàn)咳嗽咳痰輕度活動后有心累感，院外私人診所處給予青霉素及其他輸液治療（具體不詳），后無明顯緩解，3小時前患者下床上廁所是出現(xiàn)心累氣緊加重，撥打120，入我院急診科后給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，后轉(zhuǎn)入我科。既往無糖尿病、高血壓及冠心病病史。精選課件入ICU后上PB840有創(chuàng)呼吸機(jī)：給予AC容量控制模式：MV-500ml人機(jī)對抗呼吸平率40次/分，分鐘通氣量：10.4L/MMV-700ml人機(jī)對抗呼吸平率38次/分，分鐘通氣量：10.6L/M血氣分析：PH：6.9PCO2:27mmol/LPO2:57mmol/LBE：-21精選課件給予AC壓力控制通氣：IP:15呼吸機(jī)高潮氣量報警：Vt：1200ml呼吸平率26次/分，分鐘通氣量：16.2L/MIP:5呼吸機(jī)高潮氣量報警：Vt：1100ml呼吸平率27次/分，分鐘通氣量：16.9L/M腫么辦？？？繼續(xù)維持呼吸機(jī)維持高通氣量解決人機(jī)對抗？加深鎮(zhèn)靜保持正常潮氣量，不行就肌松解決人機(jī)對抗？需要維持正常PH值還是正常二氧化碳分壓？精選課件給予AC壓力控制通氣IP:8提高呼吸機(jī)高潮氣量報警限至1200ml：Vt：1100ml呼吸平率17次/分，分鐘通氣量：13.9L/M輸入碳酸氫鈉250ml半小時后AC壓力控制通氣IP:8提高呼吸機(jī)高潮氣量報警限至1200ml：Vt：800ml呼吸平率16次/分，分鐘通氣量：10.9L/MPH：7.2PCO2:17mmol/LPO2:101mmol/LBE：-17再次輸入碳酸氫鈉250mlAC壓力控制通氣IP:8提高呼吸機(jī)高潮氣量報警限至900ml：Vt：620ml呼吸平率16次/分，分鐘通氣量：7.9L/MPH：7.3PCO2:27mmol/LPO2:127mmol/LBE：-6精選課件再次輸入碳酸氫鈉50mlAC壓力控制通氣IP:8提高呼吸機(jī)高潮氣量報警限至900ml：Vt：580ml呼吸平率16次/分，分鐘通氣量：6.5L/MPH：7.42PCO2:38mmol/LPO2:128mmol/LBE：-3治療第三天脫離呼吸機(jī)精選課件了解患者呼吸衰竭原因給予恰當(dāng)?shù)暮粑С址绞奖苊夂粑鼨C(jī)使用的不良反應(yīng)精選課件呼吸機(jī)應(yīng)用過程中的護(hù)理：第一時間大概估計呼吸衰竭原因：

阻塞（氣道分泌物，氣道梗阻，哮喘，氣胸）？肺內(nèi)分流（肺水腫，低血壓，肺泡不均一淹沒，肺檢間質(zhì)病變）？精選課件患者需求什么：1.阻塞：如哮喘患者給予PEEP支持保持氣道持續(xù)開放，肺部感染充分氣道分泌物引流，通氣支持優(yōu)先。2.肺內(nèi)分流：如ARDS，嚴(yán)重肺部感染通氣血流比失調(diào)，氧濃度支持優(yōu)先治療效果不佳是否改變呼吸支持方式？精選課件以下情況有木有？A.翻身后，插管機(jī)械通氣后低血壓/休克/心跳驟停？B.一上機(jī)就少尿？C.一脫機(jī)就心衰？D.脫機(jī)后心律失常，心肌缺血，心梗？E.RM后低血壓？精選課件機(jī)械通氣啟用初期

腔靜脈回流急劇?迷走神經(jīng)過度刺激→血管擴(kuò)張（尤小嬰兒）?氣管插管以后發(fā)生“急性心血管塌陷（虛脫）”精選課件呼吸機(jī)應(yīng)用過程中的護(hù)理：適當(dāng)補(bǔ)充容量（尤預(yù)設(shè)高PEEP時）仔細(xì)選擇麻醉藥（避免血管擴(kuò)張/負(fù)性心肌作用）對心功能不全的病人，選用正性心肌藥物對小嬰兒，事先給予抗膽堿能藥物，削弱氣管插管和機(jī)械通氣所產(chǎn)生的過激“迷走反應(yīng)”盡可能允許有自主呼吸（胸內(nèi)壓比完全控制通氣的低，膈肌活動更活躍）精選課件LV功能不全

應(yīng)用正壓機(jī)械通氣/PEEP改善左心功能：限制靜脈回流降低LV后負(fù)荷保持肺泡開放維持肺容量避免肺水腫所致的肺不張改善氧合精選課件內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）對支氣管痙攣、肺間質(zhì)氣腫等病人來說：容易產(chǎn)生auto-PEEP→肺容量持續(xù)?→靜脈回流?→心排量?呼氣時間：盡可能延長，避免進(jìn)一步氣體滯留外源性PEEP的選擇：雖能降低呼吸功，但應(yīng)謹(jǐn)慎防止心血管功能的惡化改善肺功能：清除分泌物，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等精選課件盡量應(yīng)用無創(chuàng)通氣改善左心功能及非通氣障礙的低氧血癥：

限制靜脈回流降低LV后負(fù)荷降低呼吸功改善氧合