經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)護(hù)理精選課件腎結(jié)石精選課件腎結(jié)石的形成1、腎結(jié)石是草酸積存過多。體內(nèi)草酸的大量積存，是導(dǎo)致腎尿結(jié)石的因素之一。如菠菜、豆類、葡萄、可可、茶葉、桔子、番茄、土豆、李子、竹筍等這些人們普遍愛吃的東西，正是含草酸較高的食物。醫(yī)生通過研究發(fā)現(xiàn)：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次將200克菠菜全部吃掉，食后8小時(shí)，檢查尿中草酸排泄量為20-25毫克，相當(dāng)于正常人24小時(shí)排出的草酸平均總量。精選課件腎結(jié)石的形成2、脂肪攝取太多。各種動(dòng)物的肉類，尤其是肥豬肉，都是脂肪多的食品。多吃了體內(nèi)脂肪必然增高，脂肪會(huì)減少腸道中可結(jié)合的鈣，因而引起對(duì)草酸鹽的吸收增多，如果一旦出現(xiàn)排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，腎結(jié)石很可能就在這種情況下形成。所以，醫(yī)生們常講，為了預(yù)防得結(jié)石病，熱天要多喝點(diǎn)水，吃了油水多的食物時(shí)，也要多喝點(diǎn)水，以促進(jìn)排尿暢通，稀釋尿液成分，就減少了得結(jié)石的危險(xiǎn)。精選課件腎結(jié)石的形成3、糖分增高。糖是人體的重要養(yǎng)分，要經(jīng)常適量增補(bǔ)，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也會(huì)使結(jié)石形成創(chuàng)造條件。專家們發(fā)現(xiàn)：不論正常人或結(jié)石病人，在食用100克蔗糖后，過2小時(shí)去檢查他們的尿，發(fā)現(xiàn)尿中的鈣和草酸濃度均上升，若是服用乳糖，它更能促進(jìn)鈣的吸收，更可能導(dǎo)致草酸鈣在體內(nèi)的積存而形成尿結(jié)石。精選課件腎結(jié)石的形成4、蛋白質(zhì)過量。對(duì)腎結(jié)石成分進(jìn)行化驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石中的草酸鈣占87.5%。這么大比重的草酸鈣的來源就是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)里除含有草酸的原料--甘氨酸、羥脯氨酸之外，蛋白質(zhì)還能促進(jìn)腸道功能對(duì)鈣的吸收。如果經(jīng)常過量食用高蛋白質(zhì)的食物，便使腎臟和尿中的鈣、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及時(shí)有效地通過腎臟功能把多余的鈣、草酸、尿酸排出體外，這樣，得腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石癥的條件就形成了。當(dāng)今世界經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家腎結(jié)石發(fā)病率增高的主要原因就是如此。精選課件腎結(jié)石臨床癥狀(一)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重;較小的結(jié)石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。(二)血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。(三)膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。(四)其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。精選課件腎結(jié)石要做的檢查(一)化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性;磷9酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。(二)X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。（靜脈腎盂造影檢查KUB+IVP定義：經(jīng)靜脈注入造影劑，通過尿液的排泄使泌尿系顯影以達(dá)到診斷的方法）(三)其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描不及X平片和尿路造影片直觀，且費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。精選課件腎結(jié)石的診斷腎結(jié)石的診斷一般不難，通過病史、體格檢查和必要的X線照片，化驗(yàn)檢查，多數(shù)病例可以確診。同時(shí)應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況、結(jié)石成分及潛在病因等。精選課件腎結(jié)石的診斷

——B超及X線泌尿系平片是診斷腎結(jié)石最常用的檢查方法。

精選課件經(jīng)皮腎鏡技術(shù)定義經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。精選課件泌尿內(nèi)腔鏡-輸尿管鏡精選課件經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖精選課件經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖精選課件經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的適應(yīng)證

1廣義的講，所有不能排出的腎結(jié)石都是用PCNL的適應(yīng)證。由于ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))得廣泛應(yīng)用，目前PCNL主要用于不適合應(yīng)用ESWL或應(yīng)用ESWL治療效果不好的結(jié)石患者。

2鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石可以先行PCNL，參與結(jié)石再行ESWL。

3開放手術(shù)取石術(shù)后殘留結(jié)石，手術(shù)中可以留置腎造瘺管，術(shù)后經(jīng)造瘺管行取石碎石術(shù)。精選課件4孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結(jié)石，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以行PCNL

6第四腰椎水平以上的輸尿管結(jié)石。梗阻時(shí)間長(zhǎng)，合并腎積水，ESWL和輸尿管鏡手術(shù)不成功者，可以考慮行PCNL

7腎結(jié)石合并腎盂輸尿管鏈接部狹窄，可以碎石取石與腎盂輸尿管鏈接部切開取石同時(shí)進(jìn)行。精選課件經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的禁忌證1全身性初學(xué)疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。

2身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者

3過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度者。

4神內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。

5脾臟或肝臟過度重大，穿刺建立通道過程中可能引起損傷的患者。

6糖尿病或高血壓未糾正者。精選課件一、術(shù)前護(hù)理精選課件1、心理護(hù)理：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)此手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，常存在懷疑、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，消除患者對(duì)手術(shù)恐懼感，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)成功的信心，從而積極配合治療與護(hù)理，特別緊張的病人可以建議醫(yī)生晚上給病人服用安眠藥，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。精選課件3、作息：如患者出現(xiàn)腹痛、血尿時(shí)，囑其臥床休息，采取舒適體位，深呼吸，肌肉放松，以減輕疼痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。當(dāng)絞痛患者伴有明顯惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)該及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，并注意保持電解質(zhì)的平衡。4、排泄性尿路造影：（1）檢查前一天半流飲食，應(yīng)進(jìn)食少渣易消化、少產(chǎn)氣的食物。（2）檢查前一天下午15:00飲服恒康正清，晚上22：00開始禁食禁水。（3）檢查前排空膀胱，檢查后應(yīng)該多喝水，促進(jìn)造影劑的排泄。（4）妊娠3個(gè)月禁止做此檢查。精選課件2、飲食：腎功能無嚴(yán)重?fù)p害者，應(yīng)該多喝水，每天>3000ml，除了白天大量喝水外，睡前也應(yīng)該適當(dāng)?shù)暮人s500ml，睡眠中醒來排尿后也需要喝水，約200ml，以增加尿量，起到?jīng)_洗輸尿管的作用，幫助結(jié)石的排出。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，不能憋尿。3、作息：如患者出現(xiàn)腹痛、血尿時(shí)，囑其臥床休息，采取舒適體位，深呼吸，肌肉放松，以減輕疼痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。當(dāng)絞痛患者伴有明顯惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)該及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，并注意保持電解質(zhì)的平衡。精選課件4、體位訓(xùn)練：患者在手術(shù)過程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位的適應(yīng)性訓(xùn)練。由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)，需1～3h，所以，可以先從30min開始訓(xùn)練，再延至45min、1h、2h、3h。5、常規(guī)準(zhǔn)備

：檢查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時(shí)間，血糖化驗(yàn)及胸片、心電圖，了解重要器官功能；常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等，掌握手術(shù)指征。精選課件6、對(duì)有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。7、排泄性尿路造影檢查：（1）檢查前一天流質(zhì)飲食，進(jìn)食少渣易消化、少產(chǎn)氣的食物。（2）檢查前一天按醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散沖服，晚上22：00開始禁食禁水。（3）檢查前排空膀胱，檢查后應(yīng)該多喝水，促進(jìn)造影劑的排泄。（4）妊娠3個(gè)月禁止做此檢查。精選課件二、術(shù)前準(zhǔn)備（1）做好皮膚及腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天半流飲食，下午15:00給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散沖服以及觀察排便情況，術(shù)前禁食10小時(shí)，禁飲4～6小時(shí)。（2）做好備皮、皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。（3）術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前針。（4）術(shù)晨拍攝腹部平片，確定結(jié)石部位，攝片后患者不能坐起，平臥于車床上，以免結(jié)石移位，影響手術(shù)進(jìn)路的準(zhǔn)確性。精選課件三、術(shù)后護(hù)理精選課件術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理：術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，尤其是血壓的波動(dòng)，警惕出血的發(fā)生；觀察引流管的顏色、量、性質(zhì)，傷口敷料有無滲血滲液。全麻醉完全清醒后可墊枕頭，腰硬麻術(shù)后去枕平臥6h，6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對(duì)臥床3d，無明顯出血即可適當(dāng)下床活動(dòng)，若有出血，延長(zhǎng)臥床時(shí)間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染。精選課件經(jīng)皮腎鏡后置引流管精選課件術(shù)后護(hù)理——引流管護(hù)理⑴導(dǎo)尿管的護(hù)理：妥善固定，保持引流通暢，引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。術(shù)后定時(shí)擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。觀察記錄尿量、顏色，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持會(huì)陰部清潔，會(huì)陰抹洗每天2次，鼓勵(lì)患者多飲水，多喝水，每天≥3000ml，每次200~300ml，睡前可喝水約500ml，增加尿量，以達(dá)到自行沖洗、稀釋的作用，促進(jìn)碎石排出，減輕血尿的目的。術(shù)后3-5天拔管，拔管前不必夾管訓(xùn)練膀胱功能。拔管后有尿意即排尿，勿憋尿。

精選課件術(shù)后護(hù)理⑵雙J管的護(hù)理：放置的“雙J管”通行輸尿管的全長(zhǎng)，上端位于腎盂，下端位于膀胱，“雙J管”本身有許多側(cè)孔，在輸尿管內(nèi)放置雙J管，其目的是起支撐輸尿管及內(nèi)引流的作用，有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能，有利于腎積水、積血的引流。經(jīng)常檢查手術(shù)區(qū)域有無滲液，對(duì)留置導(dǎo)管有強(qiáng)或較強(qiáng)刺激者，經(jīng)變換體位后癥狀可減輕或緩解；如癥狀無改善者，考慮導(dǎo)管移位或放置不當(dāng)引起，報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者置管期間預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動(dòng)作，不做劇烈彎腰、下蹲動(dòng)作及重體力活動(dòng)等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血。另外，置“雙J管”后，病人由于膀胱輸尿管抗反流的機(jī)制消失，尿液容易隨著膀胱與輸尿管、腎盂的壓力差反流，導(dǎo)致逆行感染，故術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水、不憋尿。于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，在膀胱鏡下拔除雙J管。精選課件術(shù)后護(hù)理⑶造瘺管的護(hù)理：保持通暢，造瘺位置不得高于造瘺口平面，一般情況下，腎造瘺管在術(shù)后4-6h夾閉，使腎內(nèi)壓升高，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時(shí)擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，在嚴(yán)格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml。妥善固定，將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴(yán)防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術(shù)后3-5d復(fù)查雙腎CT，無殘余結(jié)石即可拔管。拔除腎造瘺管后，指導(dǎo)患者健側(cè)臥位6h，促進(jìn)引流口愈合，減少滲液。精選課件術(shù)后護(hù)理3、飲食指導(dǎo)

：術(shù)后6h無腹脹可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過度到半流飲食、普食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、含粗纖維等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)排便的恢復(fù)，防止便秘，大便困難時(shí)勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。

精選課件四、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥

①出血：術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致；出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時(shí)可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的。②感染：遵醫(yī)囑使用抗生素，囑患者多飲水，以達(dá)到自身沖洗的目的，同時(shí)保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，如導(dǎo)尿管阻塞予0.9％生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無菌低壓狀態(tài)下低壓沖洗，防止引流液倒流。精選課件③周圍臟器損傷：胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)