急性心肌梗塞治療的進展

急性心肌梗塞治療的進展

精選課件急性心肌梗塞治療的進展精選課件急性心肌梗塞治療的目標:縮小梗塞面積保護心功能防治併發(fā)癥降低死亡率精選課件心肌梗塞治療的關(guān)鍵：

迅速、完全、持續(xù)開通梗塞相關(guān)血管精選課件精選課件一、再灌注治療精選課件急性心肌梗塞的再灌注治療:溶栓治療精選課件THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis精選課件ISIS-2試驗TheISIS-2collaborativegroup.Lancet

1988;ii:349–60溶栓是最佳選擇精選課件急性心肌梗塞治療的進展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

?ISIS?GUSTO?GISSI?SAMI-ECSG?TAMI?WWICST?ASSET?APSAC?AMIS?EMIP精選課件FTT試驗年齡相關(guān)溶栓與死亡率的關(guān)系FTTCollaborativeGroup.Lancet.1994;343:311-322.精選課件THROMBOLYTICTHERAPYBenefit-1/3reductioninoverallmortality-40-50fewerdeath/1000patientstreated-Lessremodelling/dilatationofLVbetterLVfunction-Lessarrhythmia-Improvedshort-andlong-termsurvival

精選課件急性心肌梗塞治療的進展GreaterBenefitfromearliertreatment精選課件急性心肌梗塞治療的進展Clearbenefitupto12hrsfromsymptomonset精選課件急性心肌梗塞治療的進展Lackofdifferenceinnetclinicaloutcomewithdifferentthrombolyticregimens精選課件冠心病診斷和治療新進展急性心肌梗死治療的溶栓治療有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實驗證實（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）時間=心肌=生命沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%精選課件冠心病診斷和治療新進展溶栓治療時間窗擴大：LATE試驗顯示6~12小時內(nèi)溶栓，死亡率下降25%，12~24小時則無效院前使用精選課件急性心肌梗塞治療的進展P=0.001精選課件急性心肌梗塞治療的進展*GUSTOAngiographicInvestigators:NEnglJMed1993;329:1615-22P=0.001P=NS精選課件急性心肌梗塞治療的進展Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1精選課件再灌注治療策略：溶栓治療溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差溶栓治療的好處有效對設備和人員培訓要求低方便，迅速應用廣泛應用精選課件急性心肌梗塞的再灌注治療:二、直接PCI治療精選課件Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stent

or精選課件PAMI試驗結(jié)果PAMI試驗：395例入選，AMI發(fā)病6小時以內(nèi)

r-tPA（%）PTCA（%）死亡率6.52.6高危者死亡率10.42.6再梗/院內(nèi)死亡12.05.1顱內(nèi)出血0.50精選課件PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01精選課件GUSTOIIb試驗對比直接PTCA與溶栓治療對AMI的臨床療效，入選1138例發(fā)病后12小時內(nèi)的AMI患者，觀察30天內(nèi)死亡、再次MI和致殘性卒中的聯(lián)合發(fā)生率結(jié)論：在有經(jīng)驗的臨床中心，直接PTCA的近中期療效優(yōu)于t-PA溶栓

死亡再次MI卒中聯(lián)合發(fā)生率

P=0.37P=0.13P=0.11P=0.033NEnglLMed,1997,336:1621-1628PCI是最佳選擇精選課件STOPAMI試驗Schomigetal.NEnglJMed2000;343:385-91Kastratietal.Lancet2002;359:920-25精選課件CADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA,noabciximabPTCA,abciximabStent,noabciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days

toevent15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001StoneGR,etal.PresentedattheAHA72ndScientificSessions.1999A.II.030精選課件精選課件PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyForevery1000ptstreated,PTCAcomparedwithlytictherapy:20livessaved43re-MIprevented13ICHpreventedMeta-analysisof23trialssuggeststhatprimaryPTCAispreferredoverlytictherapyKeelyetal.Lancet2003精選課件直接PTCA的優(yōu)點

成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時間增加EF精選課件CardiogenicshockandPrimaryPTCASHOCKTrial:

ERV組 Med組p病例數(shù) 152 15030天死亡率46.7% 56%0.1160天死亡率50.3% 63.1%0.27<75y 41.4% 56.8%<0.01(RR降低15.4%)>75y 效果更差精選課件AMI的直接PCI治療：

高?；颊攉@益更大四個亞組療效優(yōu)于溶栓組心源性休克前壁心梗心衰老年人>70歲精選課件直接PCI與溶栓治療：長期療效精選課件直接PTCA對設備和醫(yī)生的要求：

圖象質(zhì)量極佳的X光設備操作者技術(shù)優(yōu)良工作人員快速反應：門口—氣囊時間最好小于1小時，不能大于2小時對AMI能快速作出診斷最好能備有GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑精選課件再灌注治療策略：直接PCI不足之處對設備和人員培訓要求高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時間為120分鐘)沒有被廣泛應用好處更有效，更高的再灌注率(80%以上達TIMI3級)顱內(nèi)出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能精選課件ReperfusionTherapyinPatientswithSTEMI

inRegistryStudies1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIAItalyBLITZ

USANRMI-4EuroHeartSurveyENACT

GRACEInt.ThrombolysisPrimaryPCI精選課件急性心肌梗塞的再灌注治療:三、溶栓失敗后補救性PCI治療精選課件補救性PCI2年存活隨訪Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13精選課件EllisSG,etal.Circulation.1994;90:2280-2284.TheRescueTrial151ptswithfirstanteriorMItreatedwithfibrinolytictherapySubsequentlyrandomizedtoconservativetherapy(ASA,heparin,vasodilator)vstherapyplusPTCAPTCAvsconservativetherapy92%technicalsuccesswithPTCAExerciseLVfunctionimproved

(43%+15%vs38%+13%,P=0.04)Mortalityreducedby50%inthePTCA-treatedgroup

(5%vs10%;P=0.18)Mortalityandsevereheartfailurereducedby64%

inPTCA-treatedgroup(6%vs17%;P=0.05)A.II.030精選課件Res?uePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrialPTCANoPTCAP=0.0011260623624480.60.70.80.91.0Time(weeks)Ellis,AmHeartJ2000;139:1046A.II.030%Survival精選課件四、首診到基層醫(yī)院的AMI病人，應采取何種再灌注策略：溶栓治療？直接PCI？精選課件

AMI:轉(zhuǎn)院進行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大

-YES！溶栓失敗，12小時內(nèi)-YES！心源性休克，36小時內(nèi)-YES！沒有溶栓禁忌，時間窗以內(nèi)

-？精選課件ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%精選課件TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)

Atotalof1900patientswithST-elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals1100patientswillbeadmittedtoreferralhospitals.Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty.STEMI隨機溶栓組（100mgtPA）直接PCI組AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742精選課件DANAMI25,400,000人5個PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總?cè)丝诘?2%轉(zhuǎn)運距離最遠95公里平均31公里AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCI精選課件DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCI精選課件TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)p=0.002P=0.05精選課件DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCI精選課件ThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<12h溶栓組n=421轉(zhuǎn)院PCIn=429主要終點：30天死亡率次要終點：30天死亡/再梗/中風距離<120公里mortality結(jié)論：AMI急性期轉(zhuǎn)院PCI是安全的、可行的轉(zhuǎn)院PCI可明顯減少胸痛>3小時病人死亡率精選課件精選課件-6項對比研究

-3750例病人

-轉(zhuǎn)院時間<3小時

溶栓Vs轉(zhuǎn)院PCI:薈萃分析

結(jié)論：轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于當?shù)厝芩≒=0.08P=.015P<.001P<.001精選課件轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2試驗共轉(zhuǎn)運626例病人轉(zhuǎn)運距離:5–120km共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的支持轉(zhuǎn)院行PCI精選課件再灌注策略—危險和獲益靜脈溶栓直接PCI時間時間精選課件精選課件精選課件討論轉(zhuǎn)院途中的安全性

-死亡率低，<1%

-并發(fā)癥低溶栓/PCI時間與死亡率的關(guān)系

-溶栓治療應用時間與死亡率正相關(guān)

-轉(zhuǎn)院PCI關(guān)系不明顯PCI療效更確切，更高的有效再灌注率，抵消延遲治療的不足精選課件評估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA2004STEMIGuidelinesJACCAugust4,2004;44:671-719精選課件評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟1：評估時間和危險性癥狀發(fā)作后的時間STEMI危險分層溶栓風險轉(zhuǎn)運至熟練PCI導管室所需時間JACCAugust4,2004;44:671-719精選課件評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟2：決定應首選溶栓還是PCI

如果時間少于3小時，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719精選課件評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首選，如果：早期就診（癥狀發(fā)作在3小時內(nèi)，行介入治療有耽擱）不適合選擇介入治療導管室被占用或不能用血管入路困難缺乏熟練PCI操作相關(guān)工作人員介入治療時間耽擱運輸時間延長Door-to-balloon比door-to-needlle時間超過1小時Contract-to-balloon或door-to-balloon時間超過90分鐘JACCAugust4,2004;44:671-719精選課件評估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首選，如果：熟練PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon時間<90分鐘Door-to-balloon比door-to-needlle時間<1小時STEMI高危心源性休克Killip分級在3級或以上溶栓禁忌癥包括增加出血危險或顱內(nèi)出血較晚就診：癥狀發(fā)作后>3小時不能確定STEMI診斷JACCAugust4,2004;44:671-719精選課件2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略精選課件急性心肌梗塞治療的進展溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差精選課件二、常規(guī)藥物治療精選課件急性心肌梗塞治療的進展ACE–IinMI：

summaryoflargelongtermtrial精選課件急性心肌梗塞治療的進展EffectsofACE-IonmortalityafterMI精選課件急性心肌梗塞治療的進展精選課件急性心肌梗塞治療的進展Lipid–lowingtherapy精選課件冠心病診斷和治療新進展藥物治療阿司匹林：再梗塞率下降30%，應長期應用ACEI：多個試驗證實有效，EF>50%使用6個月，EF<50%長期使用β-受體阻滯劑：可使再梗塞下降30%他丁類降膽固醇藥物：多個試驗證實有效AABC方案精選課件冠心病診斷和治療新進展藥物治療硝酸酯類藥物：ISIS-4試驗、GISSI-3試驗結(jié)果陰性抗心律失常藥物治療：CAST實驗：Ⅰc類抗心律失常藥物使死亡率增加精選課件急性心肌梗塞治療的進展其它藥物硝酸酯類藥物：ISIS4、GISSI3鈣拮抗劑：雙氫吡啶類可增加死亡率抗心律失常藥：CAST試驗鎂劑：ISIS4精選課件三、高危病人的診斷與治療精選課件四、未來發(fā)展趨勢精選課件急性心肌梗塞治療的進展未來展望血管再通最佳方法：溶栓治療？直接PTCA？超級溶栓劑？精選課件STEMI的現(xiàn)代再灌注治療１２０救護系統(tǒng)：救護車配備心電圖機ECG明確STEMI:ASA+UFH+PLAVIX與PCI中心聯(lián)系運送病人過程中導管室做好準備直接送達導管室（不經(jīng)過急診室或CCU)直接行CAG和PCI精選課件STEMI治療的區(qū)域系統(tǒng)救護車非PCI醫(yī)院PCI醫(yī)院建立起區(qū)域性的綠色通道精選課件小結(jié)迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療，但目前在我國溶栓治療仍是主導治療方法AABC可改善心梗病人預后今后應研究理想的溶栓藥物精選課件謝謝精選課件AMItreatment:ReperfusiontherapyThrombolytictherapyDirectangioplastyRescueangioplastyTransferangioplasty精選課件THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysis精選課件急性心肌梗塞治療的進展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

?ISIS?GUSTO?GISSI?SAMI-ECSG?TAMI?WWICST?ASSET?APSAC?AMIS?EMIP精選課件THROMBOLYTICTHERAPY1/3reductioninoverallmortality40-50fewerdeath/1000patientstreatedLessremodeling/dilatationofLVbetterLVfunctionLessarrhythmiaImprovedshort-andlong-termsurvival

精選課件急性心肌梗塞治療的進展GreaterBenefitfromearliertreatment精選課件

-有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實驗證實（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）

-時間=心肌=生命

-沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%急性心肌梗死治療的溶栓治療精選課件AMI的溶栓治療

時間窗擴大：LATE試驗顯示6~12小時內(nèi)溶栓，死亡率下降25%，12~24小時則無效院前使用精選課件Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1精選課件小結(jié)1迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療但目前在我國溶栓治療仍是主導治療方法對首診在基層醫(yī)院的AMI病人，起病12小時以內(nèi)，轉(zhuǎn)院時間小于2小時，轉(zhuǎn)院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小時的病人精選課件小結(jié)2將AMI病人集中到大醫(yī)院治療是未來國際上的重大趨勢應重新思考我國城市/城市鄰近地區(qū)的AMI再灌注治療模式應進一步PCI前是否需聯(lián)合用藥，Lysis?GPII/bIIIa?其他?精選課件謝謝！精選課件精選課件精選課件精選課件急性心肌梗塞的介入治療支架PTCA6個月無心臟事件率95%80%再次心梗1%7%TVR4%17%24個月隨訪

12%