神經(jīng)病學教學課件：流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎

MeningococcalMeningitis

概述

流行性腦脊髓膜炎（meningococcalmeningitis），簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌（Neisseriameningitidis,Nm）引起的急性化膿性腦膜炎。

本病好發(fā)于冬春季，兒童與青少年多見主要臨床特征

突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐

皮膚黏膜瘀點和腦膜刺激征

嚴重者有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害

腦脊液呈化膿性改變

部分患者暴發(fā)起病，可迅速致死。一、病原學——腦膜炎奈瑟菌

形態(tài)學特征

屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性

菌體呈腎形雙球菌僅存于人體在外界抵抗力弱內(nèi)毒素是主要致病因素專性需氧，常用巧克力色血瓊脂平板培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌具有下列主要抗原:血清群特異性莢膜多糖、主要外膜蛋白、脂寡糖及菌毛抗原

血清群按表面莢膜多糖抗原之不同分為有A、B、C、D、E、X、Y、Z、W135、H、I、K、L等13個群

A、B、C群最常見，占90%以上

對磺胺類藥物的耐藥情況比較嚴重，1983年以后發(fā)現(xiàn)青霉素對其最低抑菌濃度有所升高，尚無對氯霉素耐藥報道。

傳染源帶菌者和病人潛伏期末和發(fā)病期均有傳染性感染后細菌寄生于鼻咽部，無癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，而患者經(jīng)治療后細菌很快消失帶菌者意義更大

傳播途徑

病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播‘密切接觸如同睡、懷抱、接吻等對2歲以下嬰幼兒的發(fā)病有重要意義易感人群普遍易感，人群感染后僅約1%出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，6個月--2歲時抗體降到最低水平，5歲以下尤其是6個月-2歲的嬰幼兒的發(fā)生率最高人感染后對本群病菌產(chǎn)生持久免疫力，各群之間有交叉免疫，但不持久二、流行病學

流行特征

地區(qū)性

遍布全球，溫帶地區(qū)可出現(xiàn)地方性流行，全年散發(fā)。

季節(jié)性

多在冬春兩季為高峰，2～4月份為高峰。

周期性

我國曾先后發(fā)生多次全國性大流行，流行菌株以A群為主，疫苗接種之后，發(fā)病率下降，未再出現(xiàn)全國性大流行，近幾年有上升趨勢，特別是B群和C群，個別省份C群局部流行。三、發(fā)病機制與病理解剖

病原菌鼻咽部帶菌者血液菌血癥瘀斑毒血癥狀敗血癥腦膜炎內(nèi)毒素血管內(nèi)皮損傷小血管痙攣DIC微循環(huán)障礙腦水腫頭痛嘔吐抽搐意識障礙腦疝-呼衰發(fā)病機制示意圖病理解剖

敗血癥期

主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死、血栓形成，周圍血管出血皮膚黏膜局灶性出血肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)等臟器可有廣泛出血心肌炎和肺水腫

腦膜炎期主要病變在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜

可見腦膜血管充血、出血炎癥水腫、纖維蛋白及中性粒細胞外滲引起腦脊液混濁顱底部炎癥、粘連可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害蛛網(wǎng)膜血管高度擴張充血，蛛網(wǎng)膜下腔充滿大量炎性滲出物

病變主要在腦實質(zhì)

腦組織充血、出血、水腫

嚴重者發(fā)生腦疝

慢性病人可發(fā)生腦積水

暴發(fā)性腦膜炎四、臨床表現(xiàn)

潛伏期

2～3d，最短1天，最長7天

臨床分型按病情輕重分為不同臨床類型普通型暴發(fā)型輕型慢性型（一）輕型

臨床表現(xiàn)不典型流行后期，病變輕微低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道感染癥狀皮膚黏膜可見少許出血點腦脊液基本正常咽拭子可培養(yǎng)出腦膜炎奈瑟菌（二）普通型是最常見類型占臨床發(fā)病90%以上臨床經(jīng)過有前驅(qū)期、敗血癥期、腦膜炎期及恢復(fù)期四個階段

前驅(qū)期（上呼吸道感染期）

上呼吸道感染癥狀，如低熱、鼻塞、咽痛等，持續(xù)1-2天，但因發(fā)病急，進展快，此期常被忽視

敗血癥期高熱、寒戰(zhàn)、體溫迅速升高達40℃以上，伴明顯的全身中毒癥狀，頭痛及全身痛，精神極度委靡。幼兒常表現(xiàn)哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺過敏和驚厥，70%以上的患者皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點，初呈鮮紅色，迅速增多，擴大，常見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等部位。本期持續(xù)1-2天后進入腦膜炎期。

腦膜炎期除敗血癥期高熱及中毒癥狀外劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安及頸項強直、克氏征和布氏征陽性等腦膜刺激征，重者譫妄、抽搐及意識障礙有些嬰兒腦膜刺激征缺如，前囟未閉者可隆起，對診斷有很大意義，應(yīng)注意因嘔吐、失水等造成前囟下陷經(jīng)治療通常在2-5天內(nèi)進入恢復(fù)期恢復(fù)期經(jīng)治療體溫逐漸下降至正常，意識及精神狀態(tài)改善，皮膚，瘀點瘀斑吸收或結(jié)痂，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均恢復(fù)正常。10%病人可出現(xiàn)口唇皰疹?；颊咴?-3周內(nèi)痊愈。

由免疫復(fù)合物反應(yīng)引起的表現(xiàn)，多于病后7-14天以關(guān)節(jié)炎較明顯，可同時出現(xiàn)發(fā)熱.亦可伴有心包炎（三）暴發(fā)型少數(shù)患者起病急驟，病情變化迅速，病勢兇險，如不及時治療可于24小時內(nèi)危及生命，病死率高以兒童多見臨床分為三型

休克型

腦膜腦炎型

混合型1．休克型

中毒癥狀、寒戰(zhàn)、高熱、嚴重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐，短時間內(nèi)出現(xiàn)瘀點、瘀斑、可迅速融合成片隨后面色蒼白,唇周與肢端發(fā)紺，皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細速、呼吸急促搶救不及時，病情可急速惡化。周圍循環(huán)衰竭癥狀加重，血壓顯著下降，尿量減少，昏迷。2．腦膜腦炎型

病人表現(xiàn)為腦膜及腦實質(zhì)損傷，常于1--2天內(nèi)出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、迅速出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽性，可有驚厥，錐體束陽性，嚴重可腦疝。

以上兩型先后或同時出現(xiàn)3．混合型

不多見，成人患者較多，病程遷延數(shù)周甚至數(shù)月常表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、發(fā)熱，每次發(fā)熱歷時12小時后緩解，相隔1-4天再次發(fā)作每次發(fā)作后常成批出現(xiàn)皮疹，亦可出現(xiàn)瘀點常伴關(guān)節(jié)痛、脾大、血液白細胞增多，血培養(yǎng)可為陽性(四)慢性型六、實驗室檢查

血象白細胞總數(shù)達10-20×109/L以上中性粒細胞顯著升高并發(fā)DIC者血小板減少

腦脊液腦脊液檢查是確診的重要方法病初或休克型患者，腦脊液多無改變，應(yīng)12-24小時后復(fù)查。典型的腦膜炎期，壓力增高，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣;白細胞數(shù)明顯增高至1000×106/L以上，以多核細胞為主，糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。腦脊液檢查應(yīng)是影像學檢查之前的選擇。細菌學檢查細菌學檢查是確診的重要手段應(yīng)注意標本及時送檢、保暖、及時檢查。

直接涂片皮膚瘀點處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色。陽性率約60-80%。是早期診斷的重要方法。

細菌培養(yǎng)取瘀斑組織液、血或腦脊液進行培養(yǎng)，應(yīng)在使用抗菌藥物前收集標本。如有腦膜炎奈瑟菌生長，做藥物敏感性試驗。

免疫學檢查

常用對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗、反向間接血凝試驗、ELISA法等進行腦膜炎奈瑟菌抗原檢測，主要用于早期診斷，陽性率在90%以上。

腦膜炎奈瑟菌的DNA片段檢測、鱟試驗等。五、并發(fā)癥與后遺癥

早期抗菌藥物治療，并發(fā)癥與后遺癥均已極少見有中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎、腦積水、硬腦膜下積液、肢端壞死、眼病等，也可有癱瘓、癲癇和精神障礙等。七、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

疑似診斷有流腦流行病學史，冬、春季節(jié)發(fā)病(2-4月為流行高峰),1周內(nèi)有流腦患者密切接觸史，或當?shù)赜斜静“l(fā)生或流行;既往未接種過流腦菌苗。臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎的表現(xiàn)臨床診斷病例有流腦流行病學史臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)，伴有皮膚粘膜瘀點瘀斑?；螂m無化腦表現(xiàn)，但在感染中毒性休克表現(xiàn)的同時伴有迅速增多的皮膚黏膜瘀點瘀斑。確診病例在臨床診斷病例的基礎(chǔ)上，細菌學或流腦特異性血清免疫學檢查陽性（二）鑒別診斷

其他細菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥或感染性休克肺炎鏈球菌感染多見于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦外傷。流感嗜血桿菌感染多見于嬰幼兒。金黃色葡萄球菌引起的多繼發(fā)于皮膚感染。銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后此外，上述細菌感染均無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無皮膚癖點、癖斑。確診有賴于細菌學檢查結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核病史或密切接觸史，起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無瘀點瘀斑，腦脊液以單核細胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少，腦脊液涂片可檢查抗酸染色陽性菌。八、預(yù)后本病普通型如及時診斷，合理治療則預(yù)后良好，多能治愈，并發(fā)癥和后遺癥少見。暴發(fā)型病死率較高，其中腦膜腦炎型及混合型預(yù)后更差。小于1歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后差。如能早期診斷，及時予以綜合治療，病死率可顯著下降。九、治療

（一）普通型流腦的治療

一般治療強調(diào)早期診斷，就地住院，隔離治療，密切監(jiān)護，是本病治療的基礎(chǔ)保證足夠液體量、熱量及電解質(zhì)。高熱時可用物理降溫和藥物降溫顱內(nèi)高壓時予20%甘露醇1-2g/kg，快速靜脈滴注，根據(jù)病情4-6小時一次，注意對腎臟的損害

病原治療盡早、足量應(yīng)用細菌敏感藥物一旦高度懷疑流腦，應(yīng)在30分鐘內(nèi)給予抗菌治療

流腦常選用的抗菌素青霉素：高度敏感的殺菌藥物，青霉素不易透過血腦屏障，但加大劑量能在腦脊液中達到治療有效濃度，成人劑量為800萬U，每8小時一次，兒童劑量為20萬-40萬u/kg，分3次加人5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，療程5-7天頭孢菌素:第三代頭孢菌素對腦膜炎球菌抗菌活性強，易透過血腦屏障，且毒性低，頭孢噻肟鈉，成人2g，兒童50mg/kg，每6小時靜脈滴注1次，頭抱曲松成人2g，兒童50-100mg/kg，每12小時靜脈滴注1次，療程7天氯霉素：較易透過血腦屏障。腦脊液濃度為血濃度的30%-50%，對肺炎球菌和流感桿菌也敏感，但需警惕其對骨髓造血功能的抑制，用于不能使用青霉素的患者，成人劑量為2-3g，兒童劑量為50mg/kg，分次加人葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，療程5-7天近年來腦膜炎球菌已出現(xiàn)耐藥菌殊，應(yīng)引起注意。疑耐藥菌存在，應(yīng)在體溫正常后3-5天，癥狀、體征消失，復(fù)查腦脊液正常后停藥（二）暴發(fā)型治療

休克型病原治療：盡早應(yīng)用敏感抗生素，可聯(lián)合用藥抗休克治療：按感染性休克處理擴充血容量及糾正酸中毒治療：原則為“先鹽后糖、先快后慢”，用5%碳酸氫鈉液糾正酸中毒血管活性藥物應(yīng)用：山蓑若堿(654-2)：0.3-o.5mg/kg，重者可1mg/kg，10-15分鐘靜注1次，見面色轉(zhuǎn)紅，四肢溫暖，血壓上升后，減少劑量，延長給藥時間而逐漸停藥阿托品可替代山莨菪堿。DIC的治療：肝素劑量為0.5-1.0mg/kg，4-6小時重復(fù)，要求凝血時間維持在正常值的2.5-3倍為宜，新鮮血液、血漿及應(yīng)用維生素K腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：適應(yīng)證為毒血癥癥狀明顯的患者，地塞米松，成人每天10-20g，兒童0.2-0.3mg/kg，不超過3天保護重要臟器功能腦膜腦炎型抗菌藥物的應(yīng)用:用法同前防治腦水腫、腦疝：關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水治療可用甘露醇，還可使用自蛋自、甘油果糖、映塞米、激素等藥物治療。防治呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，使用呼吸機治療混合型的治療積極抗感染治療的同時，針一對具體病情，有所側(cè)重，兩者兼顧十、預(yù)防

控制傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者就地隔離治療