血液病學(xué)課件：中性粒細(xì)胞減少癥

中性粒細(xì)胞減少癥

血細(xì)胞的增殖四個階段

1、造血干細(xì)胞池或祖細(xì)胞池。正常情況下，約有95%處于靜止期。2、增殖池是指處于原始、中幼階段的細(xì)胞，具有增殖活性，根據(jù)其發(fā)育和特征還可分為不同的階段。3、貯存池（晚幼－成熟）此期細(xì)胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成DNA，只是貯存和進(jìn)一步成熟。4、指外周血中各類有功能的成熟細(xì)胞。中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動力學(xué)

定義1、外周血白細(xì)胞低于4.0×109/L者稱為白細(xì)胞減少，2、外周血中性粒細(xì)胞絕對值在成人低于2.0×109/L、10-14歲兒童低于1.8×109/L、10歲以下兒童低1.5×109/L，稱為中性粒細(xì)胞減少。按其減少程度可分為輕度（1.0～1.95×109/L），中度（0.5～0.95×109/L），重度（<0.5×109/L），重度減少也稱粒細(xì)胞缺乏。白細(xì)胞減少發(fā)病機(jī)制1、中性粒細(xì)胞生成減少或無效生成－－增殖異常2、中性粒細(xì)胞破壞過多、壽命縮短－－免疫相關(guān)3、分布異常－－循環(huán)障礙、滯留骨髓骨髓損傷：藥物、放射線、化學(xué)物質(zhì)、感染、免疫性疾病、血液病、先天性成熟障礙：獲得性惡性或其他克隆性外周血中性粒細(xì)胞外循環(huán)池轉(zhuǎn)至邊緣池：遺傳性良性假性獲得性血管內(nèi)扣留血管外利用增多

嚴(yán)重感染破壞過多脾亢病因粒細(xì)胞減少的不同病因

1．感染性粒細(xì)胞減少癥

病毒：肝炎、艾滋病

細(xì)菌：傷寒、副傷寒、布氏桿菌、重癥金黃色

葡萄球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌及粟粒

型肺結(jié)核等

原蟲：瘧疾為多見，特別是反復(fù)發(fā)作及伴有脾

腫大者。感染對骨髓直接損害，導(dǎo)致造血組織不同程度受抑制；免疫作用；繼發(fā)性脾大引起脾功能亢進(jìn)繼發(fā)性肝腎功能損害，解毒或排泄能力減低粒細(xì)胞消耗增加或分布異常藥物性粒細(xì)胞減少癥

藥物中毒性粒細(xì)胞減少癥：足量或長期應(yīng)用抗癌藥物、抗甲狀腺藥、氯霉素等；藥物過敏性粒細(xì)胞減少：伴有皮疹、風(fēng)疹、哮喘或水腫等過敏現(xiàn)象，抗生素、抗結(jié)核藥、抗甲狀腺藥、降壓藥等；藥物免疫性粒細(xì)胞減少：抗中性粒細(xì)胞抗體（IgG,IgM）氨基比林奎寧中性粒細(xì)胞減少，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞增多，紅細(xì)胞、血小板正常；骨髓：粒系減低，紅系、巨核系正常，漿細(xì)胞多見；同種免疫新生兒中性粒細(xì)胞減少癥：

發(fā)生率1/2000，表現(xiàn)為中-重度中性粒細(xì)胞減少，30%患者出現(xiàn)單核細(xì)胞增多，嗜酸細(xì)胞增多。骨髓增生活躍，伴有“成熟停滯”。自身免疫性中性粒細(xì)胞減少癥：自身免疫性疾病相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：60%出現(xiàn)白細(xì)胞減少，

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：<3%

Felty綜合征：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脾大、白細(xì)胞減少免疫性中性粒細(xì)胞減少癥

Severecongenitalneutropenia（SCN），SCN1常染色體顯性遺傳，SCN3常染色體隱性遺傳。SCN1：ELANE(19p13.3)-編碼中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶

SCN3：HAX1(1q21.3），常伴有癲癇，學(xué)習(xí)困難，生長

發(fā)育遲緩50%出生后1月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的感染，其余多在半年內(nèi)出現(xiàn)；中性粒細(xì)胞缺乏，血小板正常，血紅蛋白正?；蛑卸葴p低；骨髓增生活躍，髓系停滯于早幼粒細(xì)胞至晚幼粒細(xì)胞階段，成熟粒細(xì)胞顯著減少。90%患者G-CSF治療有效。先天性中性粒細(xì)胞減少癥（Kostmann綜合征）周期性粒細(xì)胞減少癥

多見于兒童，病程長，呈周期性粒細(xì)胞減少，每12～35天（平均21天）發(fā)作一次，一般3～6天可恢復(fù)。1/3有家族史，呈常染色體顯性遺傳。發(fā)作期：發(fā)冷、發(fā)熱、咽痛；少數(shù)關(guān)節(jié)痛，脾大，淋巴結(jié)腫大；血象：白細(xì)胞總數(shù)中度減少，骨髓粒系發(fā)育障礙，中幼粒細(xì)胞階段以下減少。造血干細(xì)胞缺陷，對正常造血調(diào)控因子無反應(yīng)；調(diào)控干細(xì)胞增殖的體液或細(xì)胞控制機(jī)制缺陷；干細(xì)胞增殖抑制因子周期性堆積假性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，循環(huán)池內(nèi)粒細(xì)胞相對性減少，但總數(shù)并不減少－－－異體蛋白反應(yīng)、內(nèi)毒素等皮下注射0.1%腎上腺素0.3mg后，20分鐘后粒細(xì)胞可增加原來水平的一倍或達(dá)到正常人的水平，則提示為邊緣池粒細(xì)胞較正常增多，為假性粒細(xì)胞減少癥。慢性原因不明性粒細(xì)胞減少癥

多發(fā)生于成年女性，一般臨床很少見。多偶然發(fā)現(xiàn)，有的患者呈神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。診斷

詳細(xì)詢問病史：理化因素（藥物、射線、化學(xué)物質(zhì)）、既往史；家族史；臨床表現(xiàn)：除外引起中性粒細(xì)胞減少的全身性疾?。汗撬柘髾z查邊緣池粒細(xì)胞測定儲存池測定：特殊檢查

1、邊緣池粒細(xì)胞測定：腎上腺素試驗(yàn)，促使邊緣池中性粒細(xì)胞脫落進(jìn)入循環(huán)池。用以了解粒細(xì)胞是否存在分布異常，排除假性粒細(xì)胞減少。2、骨髓粒細(xì)胞儲存池測定：氫化考的松試驗(yàn)，以鑒別中性粒細(xì)胞正常生理性變動和慢性良性家族性粒細(xì)胞減少及藥物等引起粒細(xì)胞生成減少。3、中性粒細(xì)胞特異性抗體測定：方法多種，有助于鑒別免疫性粒細(xì)胞減少。4、骨髓CFU-GM培養(yǎng)及粒細(xì)胞集落刺激活性（CSA）測定：鑒別干細(xì)胞缺陷和體液因素異常。5、粒細(xì)胞動力學(xué)及壽命測定：常用DF32P標(biāo)記法，有助于病因診斷及發(fā)病機(jī)制的分析。其他與病因相關(guān)的檢查

如類風(fēng)濕因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病的血清學(xué)檢查、葉酸、維生素B12水平、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及染色體分析等。中性粒細(xì)胞減少癥診斷流程白細(xì)胞減少的治療

（一）去除病因、治療原發(fā)病盡可能找出病因，詳細(xì)詢問病史，有無藥物和毒物接觸史，上呼吸道感染史，及有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病及家族史。對可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。而繼發(fā)于其他疾病的粒細(xì)胞減少，如急性白血病、自身免疫病、感染等，經(jīng)過治療原發(fā)病緩解或控制后，粒細(xì)胞可能恢復(fù)正常。（二）預(yù)防感染（三）抗感染治療對于單純粒細(xì)胞減少而無感染的患者，一般不需要抗生素治療。如患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)積極查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，在致病菌未找出之前，就應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。（四）升白細(xì)胞藥物

對于慢性白細(xì)胞減少，長期穩(wěn)定，不發(fā)生反復(fù)感染者，可觀察病情變化而不需要升白細(xì)胞治療。對白細(xì)胞較低有癥狀者，可選用1-2種升白細(xì)胞藥物，如小檗胺（升白安）、碳酸鋰、B族維生素、肌苷、鯊肝醇和利血生等。每4～6周更換一組，直到有效，若連續(xù)用藥數(shù)月仍無效者，不必再繼續(xù)應(yīng)用。粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）：

粒細(xì)胞缺乏

3-5ug/kg/d不良反應(yīng)：骨痛，偶見皮疹、皮膚潮紅、惡心和嘔吐、肢

體、胸部和關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、頭痛、心悸，丙種球蛋白

適用于免疫性粒細(xì)胞減少癥和抗感染治療，其機(jī)制一般認(rèn)為與暫時封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及產(chǎn)生抑制自身抗體的獨(dú)特型抗體有關(guān)。用于免疫性粒細(xì)胞減少一般每日400mg/kg，連續(xù)5天，而后視病情給予維持治療，一般每周1次；用于嚴(yán)重感染的輔助治療一般每日200～400mg/kg，連續(xù)3～5天。應(yīng)用丙種球蛋白除過敏反應(yīng)外，可傳播丙型病毒性肝炎。（五）脾切除

脾切除治療適用于脾功能亢進(jìn)，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細(xì)胞減少，但療效不肯定。（六）骨髓移植

嚴(yán)重的伴有反復(fù)感染的再生障礙性貧血、骨髓增生異