眼科學(xué)教學(xué)課件：眼表疾病

1眼表疾病OcularSurfaceDisease概述眼表（OcularSurface）的解剖學(xué)含義是起始于上下眼瞼緣間部的眼球表面全部粘膜上皮，包括角膜上皮和結(jié)膜上皮。2眼表的健康有賴(lài)于其下的基質(zhì)微環(huán)境的健康和覆蓋其表面的淚膜的穩(wěn)定在功能上將眼表疾病與淚液疾病綜合起來(lái)，概括為眼表淚液疾病，包括所有淺層角膜病、結(jié)膜病、外眼疾病，以及淚腺和淚道疾病。3概述鱗狀上皮化生(squamousmetalasia)，即病理性的非角化上皮向角化型化生角膜緣干細(xì)胞缺乏(limbalstemcellsdeficiency)，以正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵犯和替代為特征淚膜異常4眼表疾病分類(lèi)正常表型的結(jié)膜上皮和角膜上皮兩種上皮干細(xì)胞有正常的解剖和功能能產(chǎn)生及維持一層正常且穩(wěn)定的淚膜眼瞼的解剖及生理功能正常相關(guān)的神經(jīng)支配及反射功能正常5維持眼表正常功能的因素重建眼表的上皮及干細(xì)胞重建淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性保護(hù)或恢復(fù)眼表相關(guān)的神經(jīng)支配重建眼瞼的解剖和功能6眼表疾病治療原則7主要內(nèi)容瞼板腺相關(guān)疾病(瞼腺炎、瞼板腺囊腫)干眼翼狀胬肉結(jié)膜炎小結(jié)：眼紅的主要病因8瞼板腺瞼板腺(Meibomian腺)是位于瞼板內(nèi)彼此平行的皮脂腺，垂直排列并開(kāi)口于瞼緣，分泌的油脂構(gòu)成淚液膜脂質(zhì)層。上瞼約有25-30個(gè)，下瞼約有20個(gè)。9瞼腺炎眼瞼腺體的急性、痛性、化膿性、結(jié)節(jié)性炎癥病變，又稱(chēng)麥粒腫多數(shù)由葡萄球菌感染引起，以金葡最為常見(jiàn)瞼板腺受累為內(nèi)瞼腺炎，腫脹區(qū)較大眼瞼皮脂腺或汗腺受累則為外瞼腺炎，腫脹范圍小而表淺10瞼緣部紅腫熱痛，觸痛明顯近外眥部者常伴有反應(yīng)性球結(jié)膜水腫2-3天后，睫毛根部出現(xiàn)黃膿腫，破潰排膿后痊愈外瞼腺炎嚴(yán)重者常伴同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛，或可伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀11受瞼板限制，腫脹范圍局限局部典型炎癥反應(yīng)，眼瞼紅腫較輕，但疼痛較甚多向瞼結(jié)膜面發(fā)展，向結(jié)膜囊內(nèi)破潰內(nèi)瞼腺炎初起宜冷敷，硬結(jié)未軟化時(shí)可濕熱敷及早使用抗生素眼液及眼膏切忌擠壓排膿，以免細(xì)菌隨血流進(jìn)入海綿竇引起膿性栓塞危及生命膿腫成熟時(shí)需切開(kāi)排膿。外瞼腺炎在皮膚面切開(kāi)，切口與瞼緣平行。內(nèi)瞼腺炎在結(jié)膜面切開(kāi)，切開(kāi)與瞼緣垂直炎癥嚴(yán)重，出現(xiàn)全身體征者，應(yīng)全身使用抗生素12瞼腺炎治療13瞼板腺囊腫又稱(chēng)霰粒腫，是瞼板腺的特發(fā)性慢性非化膿性炎癥病因：多種原因引起的脂類(lèi)物質(zhì)在Zeis腺和瞼板腺內(nèi)積存多見(jiàn)于青少年，病程進(jìn)展緩慢多發(fā)于上瞼，也可上下眼瞼或雙眼同時(shí)發(fā)生14瞼板腺囊腫多為偶然自行發(fā)現(xiàn)，一般無(wú)顯著癥狀單發(fā)或多發(fā)，眼瞼皮下可捫及圓形、邊界清楚、與皮膚不粘連的腫塊，無(wú)壓痛相應(yīng)瞼結(jié)膜充血，呈紫紅或紫藍(lán)色。如有繼發(fā)感染，則表現(xiàn)類(lèi)似瞼腺炎反復(fù)發(fā)作的老年患者，應(yīng)警惕瞼板腺癌之可能15有自愈可能，早期保守治療(熱敷)手術(shù)時(shí)機(jī)：不能自愈且影響視力和外觀

瞼板腺囊腫治療16干眼干眼(dryeye)又稱(chēng)角結(jié)膜干燥癥，是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適或（和）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱(chēng)。干眼癥VS干眼病VS干眼綜合征17通過(guò)瞬目運(yùn)動(dòng)涂布在眼表的超薄層淚液，自外而內(nèi)分為脂質(zhì)層、水樣層、粘蛋白層

。

淚膜18脂質(zhì)層——瞼板腺、Zeiss腺，阻止淚液蒸發(fā)水樣層——淚腺、副淚腺，含多種物質(zhì)（蛋白、酶類(lèi)、細(xì)胞因子等）粘蛋白層——結(jié)膜杯狀細(xì)胞、非杯狀細(xì)胞、角膜上皮，含多種糖蛋白，降低表面張力淚膜19干眼的常見(jiàn)病因分泌減少——Sjogren綜合征、外傷、感染、炎癥、藥物、腫瘤、手術(shù)損傷蒸發(fā)過(guò)快——MGD、瞼緣炎、炎熱干燥氣候、空調(diào)、VDT、變應(yīng)性角結(jié)膜炎粘蛋白缺乏——VitA缺乏、眼表燒傷、防腐劑、角膜緣功能障礙、S-J綜合征、沙眼眼表異?！掀げ∽儭⒀郾硎中g(shù)癥狀：眼疲勞、異物感、干澀感，可伴燒灼

感、眼脹感、眼痛等體征：球結(jié)膜血管擴(kuò)張、球結(jié)膜失去光澤，

增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷，

瞼裂區(qū)角膜上皮不同程度點(diǎn)狀剝落20干眼的臨床表現(xiàn)21臨床常用檢查方法淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerTest)：低于10mm/5min為低分泌淚膜破裂時(shí)間(BUT):小于10S為淚膜不穩(wěn)定角膜熒光素染色：觀察角膜上皮缺損及淚河高度角膜活體共聚焦顯微鏡1.淚液生成不足型干眼減少或避免誘因淚液成分替代治療保存淚液、延緩其排除及蒸發(fā)硅膠眼罩及濕房鏡治療性角膜接觸鏡淚小點(diǎn)栓子及淚小點(diǎn)封閉促進(jìn)淚液分泌手術(shù)：自體游離頜下腺移植

22干眼的治療23干眼的治療2.蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼眼瞼清潔口服抗生素局部用藥3.視屏終端性眼病保持正確的操作姿勢(shì)及用眼方法屈光不正患者，應(yīng)佩戴合適度數(shù)的眼鏡出現(xiàn)干眼癥狀，可使用人工淚液

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翼狀胬肉（pterygium）是一種慢性炎癥性病變，為瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及結(jié)膜下的纖維血管組織，呈三角形向角膜侵入，形態(tài)似翼狀而得名。翼狀胬肉25頭頸體初發(fā)及靜止期：自覺(jué)癥狀不明顯；查：頭鈍體薄色淡。進(jìn)展期，癢澀有異物感。查：頭尖體厚色紅

嚴(yán)重者胬肉爬至瞳孔緣引起視力下降或散光或眼球運(yùn)動(dòng)受限。26翼狀胬肉鑒別診斷：假性胬肉27治療小而靜止者不需治療，減少外界環(huán)境相關(guān)刺激，如佩戴防護(hù)鏡等。胬肉侵及瞳孔區(qū)影響視力：胬肉切除+自體角膜干細(xì)胞移植術(shù)，可聯(lián)合局部使用絲裂霉素。28結(jié)膜的解剖1.結(jié)膜的分布瞼結(jié)膜：與瞼板緊密相連不

能被推動(dòng)。球結(jié)膜：覆蓋前部鞏膜表面，

角膜緣部結(jié)膜上皮與角膜

上皮相互移行。穹隆結(jié)膜：組織疏松，便于

眼球運(yùn)動(dòng)。292.結(jié)膜的血供

瞼動(dòng)脈弓：分布于瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜、距角膜緣4mm以外的球結(jié)膜----結(jié)膜充血。

睫狀前動(dòng)脈：組成角膜緣血管網(wǎng)----睫狀充血。結(jié)膜的解剖3031結(jié)膜炎總論Conjunctivitis外源性：物理刺激、化學(xué)損傷、致病微生物；細(xì)菌、病毒、真菌衣原體等。內(nèi)源性：變態(tài)反應(yīng)、全身病及皮膚病引起。局部炎癥蔓延：如眼瞼、淚器、結(jié)膜、角膜等炎癥。32結(jié)膜炎的病因結(jié)膜炎的分類(lèi)按發(fā)病快慢:超急性、急性或亞急性、慢性。按病因:感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性、全身疾病相關(guān)性、繼發(fā)性和不明原因性。按結(jié)膜對(duì)病變反應(yīng)形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽腫性。33異物感燒灼感癢畏光流淚34結(jié)膜炎的癥狀結(jié)膜充血結(jié)膜分泌物乳頭增生濾泡形成真膜和偽膜球結(jié)膜水腫結(jié)膜下出血結(jié)膜肉芽腫結(jié)膜瘢痕假性上瞼下垂耳前淋巴結(jié)腫大35結(jié)膜炎的體征36結(jié)膜充血結(jié)膜充血睫狀充血起源結(jié)膜血管角膜緣血管部位近穹隆部更明顯角膜緣顏色鮮紅色深紅色結(jié)膜移動(dòng)性可隨結(jié)膜移動(dòng)不隨之移動(dòng)0.1%腎上腺素充血消失充血不消失病種結(jié)膜病角膜及虹膜睫狀體病37結(jié)膜充血VS睫狀充血結(jié)膜充血睫狀充血混合性充血38漿液性分泌物黏液性分泌物膿性分泌物水樣分泌物漿液性分泌物粘稠絲狀分泌物大量膿性分泌物細(xì)菌性結(jié)膜炎病毒性結(jié)膜炎

過(guò)敏性結(jié)膜炎淋菌性結(jié)膜炎39分泌物膿性

粘液膿性漿液性（水樣）40分泌物結(jié)膜上皮過(guò)度增生和多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，呈細(xì)小乳頭或天鵝絨狀。41乳頭增生腺樣組織受刺激引起淋巴系增殖。呈半球狀隆起，血管從濾泡周?chē)@行為特點(diǎn)。42濾泡形成43真膜VS偽膜與結(jié)膜組織結(jié)合堅(jiān)固強(qiáng)行剝離出血如白喉含纖維蛋白的滲出物，與結(jié)膜組織結(jié)合疏松容易剝離，如腺病毒性結(jié)膜炎44偽膜45球結(jié)膜水腫46球結(jié)膜下出血47結(jié)膜肉芽腫48結(jié)膜瘢痕病毒性結(jié)膜炎的重要體征，是與其他類(lèi)型結(jié)膜炎的重要鑒別點(diǎn)。還可見(jiàn)于衣原體性和淋球菌性結(jié)膜炎。49耳前淋巴結(jié)腫大診斷依據(jù)

一般：癥狀+體征病史確診

實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)病原體免疫學(xué)血清學(xué)50結(jié)膜炎的診斷結(jié)膜炎治療原則去除病因切忌包扎眼藥水點(diǎn)眼眼藥膏涂眼沖洗結(jié)膜囊全身治療5152感染性結(jié)膜炎細(xì)菌性結(jié)膜炎（超急性、急性、慢性）衣原體性結(jié)膜炎（如沙眼）病毒性結(jié)膜炎免疫性結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎巨乳頭性結(jié)膜炎結(jié)膜炎分論起病急、24小時(shí)內(nèi)發(fā)病且傳染性極強(qiáng)，破壞性非常大的化膿性結(jié)膜炎，其中淋球菌多見(jiàn)。病因：為淋球菌或腦膜炎球菌，成人自體感染，新生兒主要出生時(shí)母體產(chǎn)道感染，奈瑟腦膜炎球菌性結(jié)膜炎主要血源性感染，兒童比成人多見(jiàn)。53超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎病情嚴(yán)重起病急、發(fā)展迅速（24小時(shí)內(nèi)可致角膜穿孔），大量膿性分泌物，眼瞼水腫，球結(jié)膜充血，局部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)可見(jiàn)膜樣物，和細(xì)胞內(nèi)革蘭染色陰性雙球菌耐藥菌株增加（約50％青霉素耐藥），可致盲。54超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎又稱(chēng)“急性卡他性結(jié)膜炎”，俗稱(chēng)“紅眼病”多發(fā)生于春秋季節(jié)，散發(fā)或流行可雙眼同時(shí)發(fā)病。常見(jiàn)致病菌為肺炎雙球菌、科-威氏桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌55急性細(xì)菌性結(jié)膜炎

急性起病，單眼或雙眼發(fā)病，中等度結(jié)膜充血、水腫及黏液膿性分泌物，角膜不受累。有自限傾向,偶可并發(fā)卡他性邊緣性結(jié)膜浸潤(rùn)或潰瘍。肺炎鏈球菌所致的急性細(xì)菌性結(jié)膜炎可發(fā)生結(jié)膜下出血斑點(diǎn)。56各種原因引起的結(jié)膜慢性炎癥，無(wú)季節(jié)性?？捎杉毙越Y(jié)膜炎治療不當(dāng)演變而來(lái)；也可為毒力不強(qiáng)的細(xì)菌感染后，一開(kāi)始就呈慢性過(guò)程。還可由不良環(huán)境刺激引起?？衫^發(fā)于其他眼病。金黃色葡萄球菌和莫拉克菌是本病最常見(jiàn)的兩種病原體。57慢性結(jié)膜炎進(jìn)展緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多為雙側(cè)性病人自覺(jué)眼癢、燒灼感、干澀感和視疲勞結(jié)膜輕度充血，可有瞼結(jié)膜肥厚、粗糙及乳頭增生，分泌物為黏液性或白色泡沫樣?？砂橛斜{角潰瘍或潰瘍性瞼緣炎。58慢性結(jié)膜炎衣原體是介于細(xì)菌與病毒之間的微生物，兼有RNA、DNA和一定酶，具有細(xì)胞壁和細(xì)胞膜，可寄生于細(xì)胞內(nèi)形成包涵體。I型為沙眼衣原體，可引起沙眼、包涵體性結(jié)膜炎和淋巴肉芽腫。II型為鸚鵡熱衣原體，可引起鸚鵡熱。59衣原體性結(jié)膜炎沙眼(trachoma)由沙眼衣原體引起的慢性、傳染性結(jié)膜炎，可致盲。1955年我國(guó)張曉樓、湯飛凡等首次分離出來(lái)。病因：由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體感染所致。多見(jiàn)于兒童及少年時(shí)期，潛伏期5-14天，平均7天。急性期經(jīng)1-2月后進(jìn)入慢性期。60

晚期可有結(jié)膜瘢痕形成上穹窿部和上瞼結(jié)膜充血、濾泡形成角膜血管翳6162Herbert小凹瞼內(nèi)翻及倒睫：瞼板肥厚、結(jié)膜瘢痕收縮所致上瞼下垂：上瞼因組織增生、細(xì)胞侵潤(rùn)、重量增加引起慢性淚囊炎：炎癥累及淚道粘膜，使鼻淚管狹窄或阻塞所致實(shí)質(zhì)性角膜干燥癥：結(jié)膜杯細(xì)胞破壞或淚腺排出口阻塞、使淚液減少，角結(jié)膜干燥混濁瞼球粘連：結(jié)膜穹隆部因瘢痕而變短變淺，甚至消失角膜混濁：角膜血管翳和內(nèi)翻倒睫所致63后遺癥及并發(fā)癥1.局部治療：0.1%利福平；0.1%酞丁胺；四環(huán)素、紅霉素眼膏。2.全身治療：急性期或重癥患者：四環(huán)素；紅霉素；強(qiáng)力霉素；

3.手術(shù)治療：針對(duì)后遺癥和并發(fā)癥64沙眼的治療流行性出血性結(jié)膜炎病因微小RNA病毒中的腸道70型引起，偶由柯薩奇病毒A24型引起潛伏期短（一般為12～24h）起病急，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病典型體征：急性濾泡性結(jié)膜炎伴結(jié)膜下出血球結(jié)膜下點(diǎn)、片狀出血伴有高度結(jié)膜充血及水腫65流行性結(jié)角膜炎（腺病毒）潛伏期7～14d，雙眼先后發(fā)病，超急性起病耳前淋巴結(jié)腫大結(jié)膜大量濾泡（以下臉結(jié)膜最為顯著）角膜上皮下浸潤(rùn)66咽結(jié)膜熱（腺病毒）腺病毒3、4、7型引起4-9歲兒童和青少年呼吸道傳播急性濾泡性結(jié)膜炎伴上呼吸道感染和發(fā)熱67

治療抗病毒滴眼液：干擾素、阿昔洛韋、更昔

洛韋[預(yù)防]注意隔離，避免交叉感染。68春季角結(jié)膜炎（VKC）雙眼慢性、復(fù)發(fā)性多發(fā)生于男性?xún)和?，一般病?～10年癥狀：奇癢和畏光，異物感、黏性分泌物多體征：乳頭增生、膠樣隆起、盾形潰瘍溫帶地區(qū)春夏發(fā)病，酷熱干燥地區(qū)常年發(fā)病變應(yīng)原不明，是多種變應(yīng)原共同作用的結(jié)果刮片顯示大量嗜酸粒細(xì)胞和游離嗜酸性顆粒69瞼結(jié)膜鋪路石樣乳頭增生上瞼結(jié)膜乳頭增生（下瞼少，乳頭呈多角形，頭部扁平），乳頭之間及其表面有白色黏液膿性分泌物，中央可見(jiàn)纖維毛細(xì)血管簇

70VKC——瞼結(jié)膜型多為青少年，男>女多發(fā)生于春夏季I型和IV型變態(tài)反應(yīng)共同參與眼癢、流淚、異物感、畏光、燒灼感劇烈上瞼板特征性的鋪路石樣改變對(duì)角膜多無(wú)影響71VKC——角膜緣型病史同結(jié)膜型畏光癥狀更明顯角膜緣可見(jiàn)污垢樣結(jié)節(jié)角膜可見(jiàn)點(diǎn)狀、片狀染色，嚴(yán)重者可形成角膜潰瘍72VKC——混合型較少見(jiàn)（3%）兼有結(jié)膜型及角膜緣型的特點(diǎn)73治療避開(kāi)致敏原糖皮質(zhì)激素：0.5%可的