常見膝痛的骨科診治

常見膝痛的骨科診治第1頁/共74頁

膝痛的原因炎癥類疾病損傷性疾病其他疾病第2頁/共74頁

炎癥類疾病：

感染性疾?。夯撔躁P(guān)節(jié)炎、骨髓炎、蜂窩組織炎等。

非感染性疾病：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、骨性關(guān)節(jié)炎、剝脫性軟骨炎、游離體、盤狀半月板、滑膜軟骨瘤病、滑囊炎（鵝足、髕前、腓腸肌滑囊、腘窩囊腫等）

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損傷性疾病：骨折、脫位、關(guān)節(jié)扭傷、髕前滑囊血腫、創(chuàng)傷性滑膜炎、側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶損傷、半月板損傷、滑膜皺襞綜合征、髕下脂肪墊勞損、髕腱炎、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎等。

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其他疾?。汗悄[瘤、生長痛、股骨頭壞死、腰椎病變、脈管炎、靜脈血栓等。第5頁/共74頁一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病

第6頁/共74頁定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變性（也就是老化）、破壞以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。又稱為增生性關(guān)節(jié)炎、退變性骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎等。第7頁/共74頁相關(guān)資料：在60歲以上人群中，拍片提示骨關(guān)節(jié)病者約50%，而在75歲以上人群中，則高達(dá)80%。

X線有增生的人群中，約30%出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。女性、肥胖者多見。第8頁/共74頁解剖：膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)骨、軟骨、半月板、關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)液、韌帶、肌腱。第9頁/共74頁

病因：

年齡、磨損、退變（關(guān)節(jié)的過度、超負(fù)荷使用）

第10頁/共74頁病理：軟骨變性、混濁無光澤、彈性下降,繼之變薄、凹陷,甚至出現(xiàn)裂紋、潰破、脫落，骨床外露、骨面不平。骨質(zhì)增生、軟骨下骨質(zhì)硬化。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。半月板退變、破裂?；し屎瘛⒛[脹、充血、水腫、滲出。

第11頁/共74頁骨質(zhì)增生骨床外露關(guān)節(jié)病變情況骨面破裂軟骨變薄第12頁/共74頁

軟骨剝脫第13頁/共74頁

游離體第14頁/共74頁

游離體第15頁/共74頁

正常軟骨和半月板第16頁/共74頁

半月板破裂第17頁/共74頁

滑膜血管網(wǎng)第18頁/共74頁

盤狀半月板第19頁/共74頁滑膜的病理早期滑膜充血、水腫；過度活動、關(guān)節(jié)損傷→滑膜炎癥反應(yīng)：充血、水腫、滲出；脫落的軟骨碎屑被吸收、包埋，關(guān)節(jié)囊增生肥厚；滑膜細(xì)胞釋放溶酶體酶，加速軟骨的損傷。第20頁/共74頁

臨床表現(xiàn)疼痛異響：發(fā)病緩慢、加重因素（過多活動后、上下樓時、蹲起時）疼痛部位：多見于髕骨的兩側(cè)。有滑膜炎的則范圍較廣泛。蹲起受限：半蹲位用力絞鎖現(xiàn)象：半月板、游離體關(guān)節(jié)腫脹：炎癥、積液、關(guān)節(jié)囊厚囊腫形成：腘窩囊腫關(guān)節(jié)失穩(wěn)第21頁/共74頁體格檢查關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形、屈伸受限步態(tài)壓痛半蹲試驗髕股研磨浮髕試驗半月板研磨擠壓試驗膝前壓痛點第22頁/共74頁X-線檢查骨質(zhì)疏松改變骨質(zhì)增生改變關(guān)節(jié)面凹陷、囊性改變軟骨下骨質(zhì)硬化關(guān)節(jié)間隙：變窄或增寬股骨-脛骨、股骨-髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)游離體高密度影半月板退變、鈣化第23頁/共74頁雙膝正位間隙變窄軟骨下硬化

骨質(zhì)增生第24頁/共74頁雙膝側(cè)位

游離體第25頁/共74頁

游離體第26頁/共74頁

游離體第27頁/共74頁

游離體第28頁/共74頁

游離體第29頁/共74頁

游離體第30頁/共74頁韌帶骨化第31頁/共74頁增生失穩(wěn)第32頁/共74頁

骨折繼發(fā)OA第33頁/共74頁半月板破裂第34頁/共74頁

盤狀半月板、破裂第35頁/共74頁

半月板鈣化第36頁/共74頁

OA+RA第37頁/共74頁臨床治療一、非藥物治療1、保護關(guān)節(jié)，注意保暖，避免過累、登高、爬樓梯等，勞逸結(jié)合。2、功能鍛煉，主要是股四頭肌鍛煉。仰臥位，一側(cè)直腿抬高30o，能維持1分鐘，每日兩組，每組10~15次?？芍饾u加大重量。第38頁/共74頁股四頭肌鍛煉第39頁/共74頁3、減肥，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。理想體重（kg）=身高-105

體重指數(shù)（BMI）

BMI＝體重kg÷（身高m×身高m）正常值為18.5～25第40頁/共74頁4、飲食調(diào)理，保證物質(zhì)來源；曬太陽，可促進鈣的吸收和沉著。

5、理療，如磁療、離子導(dǎo)入、紅外線烤燈。（關(guān)節(jié)積液慎用）第41頁/共74頁6、推拿按摩自身按摩家人協(xié)助醫(yī)院就醫(yī)按摩方法、力度7、有關(guān)節(jié)積液者，不宜過度活動關(guān)節(jié)，不主張熱敷/理療，按摩局部不宜重力揉按，應(yīng)以手掌推捋為主,結(jié)合循經(jīng)點穴。第42頁/共74頁

8、針灸療法穴位處方：(1)陽陵泉、膝陽關(guān)、血海；(2)足三里、阿是穴、血海；(3)陰陵泉、梁丘、地機。

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用法：每次選1組處方，每日或隔日針刺1次，得氣后留針30分鐘，可以重復(fù)捻轉(zhuǎn)以加強針感。每10次為一個療程。另法：也可選1~2個穴位注射維生素Ｂ12，每穴1毫升，每周2次，20次為一個療程。第44頁/共74頁二、藥物療法1、輕中度疼痛可服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物，如消炎痛、布洛芬等。2、中重度疼痛，除服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物外，可做痛點局部封閉;有關(guān)節(jié)積液者可做關(guān)節(jié)腔注射少量類固醇。封閉慎用,嚴(yán)格無菌,控制用量。第45頁/共74頁

封閉療法處方：

2%利多卡因2ml

生理鹽水2ml

曲安奈德1ml

（或復(fù)方倍他米松1ml）操作方法：找準(zhǔn)痛點,嚴(yán)格消毒,局部注射。注意疼痛反應(yīng)的程度、疼痛部位深度,不同深度均注藥。第46頁/共74頁病例介紹：反復(fù)封閉的惡果----跟腱斷裂第47頁/共74頁3、玻璃酸鈉：國內(nèi)主要有施沛特、阿爾治、欣維可等產(chǎn)品可供選擇?？蓾櫥P(guān)節(jié)、營養(yǎng)軟骨、保護關(guān)節(jié)，并能促進滑膜炎的吸收。該類藥作用較慢，但停藥后仍能維持很長一段時間，即有滯后效應(yīng)。每周注射一次。4、有關(guān)節(jié)積液者，可穿刺抽出關(guān)節(jié)液，并注入適量的糖皮質(zhì)激素類藥（非感染性炎癥者）。第48頁/共74頁

5、中藥的辨證施治，如內(nèi)服健步虎潛丸、尪痹沖劑、益腎蠲痹丸等，外用骨友靈、熱敷散，或中藥熏洗等。有關(guān)節(jié)積液者，加服滑膜炎沖劑，不做熱療。第49頁/共74頁三、手術(shù)療法1、關(guān)節(jié)灌洗術(shù)：用兩根粗的穿刺針穿刺，一進一出，將高處的灌注液導(dǎo)進關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，可清洗關(guān)節(jié)內(nèi)腔的碎屑、促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥產(chǎn)物的吸收，改善關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境。第50頁/共74頁

膝關(guān)節(jié)沖洗術(shù)——微創(chuàng)治療第51頁/共74頁

膝關(guān)節(jié)沖洗術(shù)——無切口瘢痕第52頁/共74頁2、關(guān)節(jié)鏡治療：通過關(guān)節(jié)鏡可了解關(guān)節(jié)內(nèi)病損情況，摘除游離體，修整、成形病損剝脫的關(guān)節(jié)軟骨和破裂的半月板，去除部分增生的滑膜組織及滑膜皺襞。第53頁/共74頁

滑膜增生第54頁/共74頁

前交叉韌帶第55頁/共74頁

前交叉韌帶不全斷裂第56頁/共74頁

游離體第57頁/共74頁

游離體第58頁/共74頁

摘除游離體第59頁/共74頁

游離體摘除后第60頁/共74頁3、矯形手術(shù)：對關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重、畸形及肢體重力傳導(dǎo)異常者，如膝內(nèi)翻、膝外翻，可行截骨矯形術(shù)，以糾正力線；對髕股關(guān)節(jié)壓力增高的可行脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)。第61頁/共74頁4、關(guān)節(jié)置換術(shù)。對關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、疼痛久治不愈、關(guān)節(jié)功能障礙明顯的老年患者，可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（鈦合金、高分子塑料、陶瓷等材料制成）。第62頁/共74頁

術(shù)前

術(shù)后第63頁/共74頁術(shù)前術(shù)后第64頁/共74頁關(guān)于滑膜炎

滑膜的結(jié)構(gòu)滑膜的功能滑膜炎的癥狀滑膜炎的治療

第65頁/共74頁關(guān)于肥胖癥由于重力對關(guān)節(jié)面的研磨擠壓，一般認(rèn)為肥胖人群易患膝骨關(guān)節(jié)病。肥胖癥是指體重超過理想體重20%的人群。

1、理想體重（kg）=身高-1052、體重指數(shù)：（bodymassindex,BMI）

BMI＝體重kg÷（身高m×身高m）第66頁/共74頁正常BMI為18.5～25。當(dāng)大于25、30、35、40時，分別診斷為Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo、Ⅳo肥胖癥。

2004年，我們對一組患者的體重、身高進行分析，平均體重為61.75kg，高于改組理想體重54.9kg；而體重指數(shù)平均24.14，雖在正常范圍，但也是正常偏大。第67頁/共74頁關(guān)于性別女性多發(fā)。在2004年的一組臨床報道中，女性患者竟高達(dá)90%。這與女性更年期以后雌激素水平下降、骨質(zhì)疏松有關(guān)。同時，由于生理上的原因，女性下蹲次數(shù)遠(yuǎn)多于男性，容易造成膝關(guān)節(jié)損害。另外，老年女性肥胖著較多。因此，女性對關(guān)節(jié)的保護更為重要！第68頁/共74頁

關(guān)于功能鍛煉

關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的功能鍛煉問題，與內(nèi)科的功能鍛煉存在一定的矛盾?！吧谟谶\動”是婦孺皆知的道理，但過度的關(guān)節(jié)運動，會加重關(guān)節(jié)的損傷，導(dǎo)致軟骨磨損破壞加快、滑膜炎反復(fù)發(fā)作等問題。第69頁/共74頁

關(guān)于中醫(yī)的治未病

中醫(yī)提出“治未病”的理論，已有二千年的歷史，我們的祖先很早以前就明確提出以防為主的觀點。這一觀點，對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防有積極的意義。適度的運動、合理的關(guān)節(jié)保護，是減少該病發(fā)作、預(yù)防該病加重的最好方法。第70頁/共74頁

專家門診時間望京醫(yī)院：星期二、三上午骨研所：星期四上