康復(fù)科常見并發(fā)癥及處理

康復(fù)科常見并發(fā)癥及處理第1頁/共52頁2腦卒中后的常見并發(fā)癥顱內(nèi)高壓（腦疝）血壓異常肺炎與肺部水腫血糖異常吞咽困難消化道出血嘔吐與呃逆腦卒中后抑郁與焦慮心臟損害尿失禁與泌尿系感染急性腎功能衰竭水電解質(zhì)紊亂深靜脈血栓與肺栓塞繼發(fā)癲癇褥瘡

體溫異常第2頁/共52頁3顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是急性卒中致殘致死的重要因素之一腦水腫、出血占位及繼發(fā)性腦積水是顱壓增高的三大要素降低顱內(nèi)壓是最根本的病因治療措施一、顱內(nèi)高壓（腦疝）第3頁/共52頁急性腦卒中早期脫水治療腦水腫是急性出血性卒中和大面積腦梗死中常見的病理變化腦水腫處理不當(dāng)，可使癥狀惡化，妨礙康復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝形成，危及生命第4頁/共52頁目前的問題什么情況下需要脫水治療脫水治療的時機(jī)及療程脫水治療的藥物選擇脫水治療的不良反應(yīng)第5頁/共52頁腦卒中早期脫水治療目標(biāo)早期脫水治療是治療腦水腫的主要手段治療腦水腫的目標(biāo)降低顱內(nèi)壓維持足夠的腦灌注，避免缺血惡化預(yù)防繼發(fā)于腦疝形成的腦損傷第6頁/共52頁腦卒中早期脫水治療現(xiàn)狀目前主要應(yīng)用甘露醇脫水主要用于大面積腦梗死及腦出血者主要存在問題適應(yīng)證掌握不嚴(yán),如小量出血、腔隙性梗死的患者濫用脫水治療脫水治療的時機(jī)與療程應(yīng)用不當(dāng)用法不當(dāng)(劑量、間隔時間、速度等)對脫水劑的不良反應(yīng)重視不夠第7頁/共52頁脫水治療方法大面積腦梗死或腦出血一般在24~48h后出現(xiàn)腦水腫，3～7d達(dá)高峰，完全消褪要20d脫水治療維持多長時間

按美國卒中學(xué)會“指南”不超過3～5d，短期用個體化治療第8頁/共52頁常用脫水藥物甘露醇是目前脫水治療最重要且應(yīng)用最廣泛的藥物甘露醇的用量0.25~0.5g/kg，<2g/kg·d成人每日<1000ml（20%）（我國藥典）甘露醇應(yīng)用次數(shù)與持續(xù)時間一般不超過5d可每4~6h一次（視具體情況）使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日100~200g第9頁/共52頁甘露醇的不良反應(yīng)反跳容量負(fù)荷腎功損害水電解質(zhì)平衡改變高滲昏迷甘露醇應(yīng)用的原則：

恰當(dāng)時機(jī)、適當(dāng)劑量、短期個體化治療第10頁/共52頁其他脫水藥物甘油制劑（甘油果糖、甘油氯化鈉）有一定脫水作用，脫水作用溫和，無反跳,但脫水力弱不良反應(yīng)：溶血、急性腎衰、血糖升高激素：一般不用，可加重感染及糖尿病

搶救生命時可短期應(yīng)用呋塞米（速尿）：利尿脫水，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可作為甘露醇脫水治療的補(bǔ)充，或與其聯(lián)合應(yīng)用第11頁/共52頁白蛋白：改變膠體滲透壓來脫水，并可改善神經(jīng)功能評分用量：中～大劑量（0.63~2.0g/kg·d），亦有小劑量（10g/d）者高濃度鹽水（7.5%~10%）：國外有用，國內(nèi)幾乎沒人用不良反應(yīng)：高鈉血癥、肺水腫、充血性心衰第12頁/共52頁消除腦水腫的其他措施治療可以加重顱內(nèi)壓增高因素：如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等床頭抬高20o～30o顱內(nèi)壓升高者應(yīng)盡量避免應(yīng)用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥,以免引起腦低灌注保持呼吸道通暢控制液體鎮(zhèn)靜治療第13頁/共52頁二、血壓異常卒中后血壓升高：有統(tǒng)計(jì)表明，70%急性腦梗死，90%腦出血患者，在卒中后24h內(nèi)血壓升高至160/95以上卒中后血壓升高為暫時性

多數(shù)在4d以后逐漸下降，7d左右自然降至卒中前水平第14頁/共52頁血壓調(diào)整一般原則除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭、腎功能衰竭等情況外，大多數(shù)情況下，除非收縮壓>220mmHg或[舒張壓>120mmHg（中國、美國）、平均血壓>130mmHg（日本）]，否則就應(yīng)拒絕降壓治療。如有治療指征，降壓治療也應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。降壓治療應(yīng)首選那些作用持續(xù)時間短和對腦血管影響小的藥物（C級）。第15頁/共52頁腦梗死的血壓處理

1.避免血壓降過低。早期腦梗死：收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在110～120mmHg之間,暫不用藥，嚴(yán)密觀察；如>220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓。2.出血性腦梗死：維持在收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。3.溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg時，應(yīng)降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛等。4.腦梗死恢復(fù)期：按高血壓病常規(guī)治療。第16頁/共52頁17腦出血的血壓處理1.收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者，脫水治療及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略高于發(fā)病前水平或在180/105mmHg左右為宜。2.收縮壓170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，僅脫水降低顱內(nèi)壓，并嚴(yán)觀血壓。如血壓繼續(xù)升，按前者處理。3.收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，僅降低顱內(nèi)壓，不降血壓治療。4.進(jìn)入恢復(fù)期后，積極治療高血壓病，使血壓降至正常范圍。第17頁/共52頁18蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓處理

1.血壓高時，應(yīng)及時降至正常水平。2.常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既降血壓又防腦動脈痙攣。3.脫水降顱壓治療達(dá)到抑制反射性血壓升高的效果。第18頁/共52頁19急性卒中抗高血壓藥物的特性藥物劑量起效時間（min）作用時間(h)不良反應(yīng)口服藥ACE抑制劑卡托普利6~12.5mg口服15~304~6腦血流下降,體位性低血壓胃腸外用藥中樞擬交感劑可樂定首劑0.2mg后0.1mg/h至0.8mg5~156~8嚴(yán)重低血壓，慎與利尿劑合用血管擴(kuò)張劑硝普鈉0.25~10μg/(kg·min）1~5惡心、嘔吐、出汗、肌顫搐硝酸甘油5~100μg/(kg·min）2~5心動過速、頭痛雙肼苯達(dá)嗪6.5~20mg／h,iv1~21~2心動過速、頭痛1.5~7.5mg/h

第19頁/共52頁急性卒中抗高血壓藥物的特性(續(xù))藥物劑量起效時間（min）作用時間(h)不良反應(yīng)Β-阻滯劑普萘洛爾1~10mgIV1~23~6支氣管痙攣，心動過緩α/β-阻滯劑拉貝洛爾20~80mg靜推2mg/min靜滴5~103~5嘔吐，體位性低血壓，惡心、眩暈α-阻滯劑烏拉地爾10~50mg靜推2~53無嚴(yán)重不良反應(yīng)９~30mg/h第20頁/共52頁急性缺血性卒中抗高血壓治療的建議血壓狀況處理建議1、SBP180~200mmHg與（或）DBP105~140mmHg不予處理2.重復(fù)測試

SBP≥220mmHg卡托普利6.25~12.5mg服或肌注

DBP120~140mmHg拉貝洛爾5~20mgIV*烏拉地爾10~50mgIV，4~8mg/h靜滴**可樂定0.15~0.3mg

IV或皮下雙肼苯達(dá)嗪5mg＋美托洛爾10mgIV3.DBP≥140mmHg硝酸甘油5mgIV,1~4mg/h靜滴*哮喘、心衰、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、心動過緩不宜應(yīng)用**血壓不穩(wěn)改用拉貝洛爾第21頁/共52頁急性腦卒中血壓升高的處理建議

（不宜溶栓者）SBP<220DBP≤120MAP<130合并AMI、慢性心衰、高血壓腦病者作降壓治療SBP>220DBP121~140MAP>130卡托普利（Catoprilum）6.25~12.5mg含服拉貝洛爾（labetolol）10~20mgIV(1~2’)DBP>140硝普鈉0.5μg/kg·min第22頁/共52頁急性卒中血壓升高的處理建議

（溶栓者）溶栓治療前SBP>185mmHg拉貝洛爾10~20mgIVDBP>110mmHg使BP<185/110mmHg溶栓治療中或后DBP>140mmHg硝普鈉0.5μg/kg·minSBP>230mmHg拉貝洛爾10mgIV，可重復(fù)或雙倍DBP121~140最大<150mgSBP180~230拉貝洛爾同上DBP105~120第23頁/共52頁卒中后血壓降低卒中后血壓下降少見一般卒中后低血壓界定為SBP<100mmHg（通常低血壓指肱動脈血壓<90/60mmHg）第24頁/共52頁卒中后血壓降低的原因限制飲食或無法進(jìn)食補(bǔ)液量不足脫水劑應(yīng)用致血容量不足肺部等感染、發(fā)熱心源性（休克、心肌缺血或心律失常）應(yīng)激性潰瘍致消化道出血間腦病變一直在使用降血壓藥第25頁/共52頁三、肺炎及肺水腫的處理

肺部感染是腦卒中后最常見的死亡原因之一。合并肺部感染與意識障礙、長期臥床、吞咽困難、嗆入或氣管誤吸入食物和上呼吸道分泌物等因素有關(guān)。肺水腫可見于大面積腦梗塞患者，主要是由于交感神經(jīng)介質(zhì)的大量釋放而致體循環(huán)高壓和急性心肌損害，引起急性左心衰竭;輸液過快、腦卒中后繼發(fā)抗利尿激素（ADH）的不適當(dāng)分泌皆可成為肺水腫的原因，必須緊急處理。第26頁/共52頁處理措施1.吞咽困難者通過鼻飼防吸入性肺炎、誤吸和窒息。2.適當(dāng)體位，保持呼吸通暢?？蓚?cè)臥為佳。平臥時，頭側(cè)偏。常改變體位，翻身和拍背。3.肺炎治療包括氧療和抗生素治療。藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。4.神經(jīng)源性肺水腫以降顱內(nèi)壓為主。保持呼吸道通暢，高流量吸氧，同時應(yīng)用強(qiáng)心、利尿劑。5.如嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，需氣管插管以輔助通氣。第27頁/共52頁28四、血糖異常的處理1.血糖超過11.1mmol/L，立即給予處理。我國的指南建議以胰島素治療為首選，控制在8.3mmol/L以下。2.開始使用胰島素時，應(yīng)1～2h監(jiān)測血糖一次。3.血糖太低時，口服或注射10%～20%葡萄糖。4.建議：應(yīng)監(jiān)測血糖，如血糖升高明顯，用胰島素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及時糾正。

第28頁/共52頁29五、吞咽困難及處理吞咽困難是卒中后常見的并發(fā)癥，吞咽困難可使患者的致殘率和病死率增高。第29頁/共52頁處理措施1.通過對舌或咽部進(jìn)行機(jī)械刺激或通過冷、熱和電刺激增強(qiáng)吞咽前感覺沖動的傳入，可降低咽運(yùn)動啟動的閾值，縮短咽反應(yīng)的延遲時間2.注意進(jìn)食方式：如坐著進(jìn)食；以軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做成“中藥丸”大小，將其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小時以上。3.輕度和中度吞咽困難可用鼻胃管過渡。4.嚴(yán)重長期吞咽困難，可行胃造瘺。第30頁/共52頁31六、消化道出血及處理

應(yīng)激性潰瘍和消化道出血是腦卒中的常見并發(fā)癥。消化道出血常與腦卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)。其原因認(rèn)為主要是與腦卒中后下丘腦及腦干功能受損有關(guān);另外，與大量使用腎上腺皮質(zhì)激素、溶栓治療、胃管損傷等有關(guān)。第31頁/共52頁處理措施高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預(yù)防性的靜脈給予抗?jié)兯?。胃?nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血藥。制酸止血藥物：可用甲氰咪胍或洛賽克，口服、靜脈或胃管內(nèi)注入。防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血容量；也可靜脈輸全血或紅細(xì)胞。胃鏡下止血：上述無效下，仍頑固性大出血，在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。手術(shù)治療：胃鏡下止血無效，危及生命時，手術(shù)止血第32頁/共52頁七、嘔吐與呃逆

持續(xù)且頑固的嘔吐應(yīng)警惕有無后顱凹或腹部的病變存在。頑固性呃逆患者應(yīng)懷疑膈肌附近的刺激性病變、累及延髓呼吸中樞的后顱凹病變以及脫水、氮質(zhì)血癥等。第33頁/共52頁處理措施嘔吐時使患者側(cè)臥，防止嘔吐物吸入氣管和肺內(nèi)處理可予以氯丙嗪、胃復(fù)安或奮乃靜予以對癥治療。個別情況下呃逆為不祥之兆。第34頁/共52頁35八、腦卒中后抑郁與焦慮的處理據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后約有30%～50%伴有不同程度的抑郁癥，在病后1周～2年內(nèi)皆可發(fā)生。表現(xiàn)為頭痛、失眠、悲哀、沮喪、睡眠障礙、不安、思慮、失望甚或有自殺企圖等。腦卒中后抑郁癥的發(fā)生與額葉或左基底結(jié)等前部腦損害有明顯聯(lián)系。處理措施：1.加強(qiáng)心理護(hù)理及心理治療。

2.可用第一代抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）或五羥色胺再攝取抑制劑（帕羅西汀、氟西汀）。第35頁/共52頁36九、心臟損害的處理腦卒中累及下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)所引起的類似心肌缺血、心肌梗死、心律失?；蛐牧λソ?，稱為腦-心綜合征。主要表現(xiàn)為心電圖改變，腦部病變好轉(zhuǎn)后異常心電圖亦隨之好轉(zhuǎn)。第36頁/共52頁處理措施1.積極治療腦血管病。2.減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。如避免補(bǔ)液過多過快，尤其是甘露醇。3.藥物治療：針對性治療心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等。第37頁/共52頁38十、尿失禁與尿路感染的處理腦卒中后尿失禁有多種原因，常見的有旁中央小葉等排尿中樞受損，意識障礙患者，部分是由于表達(dá)障礙而膀胱功能障礙者。尿路感染多見于女性患者。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛或尿失禁。第38頁/共52頁處理措施1.解小便訓(xùn)練，如每2小時排尿1次。2.留置尿管。3.尿路感染，及時用抗生素，作尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用第39頁/共52頁40十一、急性腎功能衰竭的處理腦血管病患者大多有慢性高血壓病史，長期的高血壓作用可以導(dǎo)致腎小動脈硬化，不同程度地使腎功能受損。脫水劑的使用、血容量的不足和某些腎毒性藥物應(yīng)用等多種因素的共同參與，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。第40頁/共52頁處理措施1.強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主2.減少或停止使用甘露醇3.避免用對腎功能有損害的藥物4.控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡5.應(yīng)用速尿利尿6.少或無尿者，應(yīng)透析治療7.積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第41頁/共52頁42十二、水電解質(zhì)紊亂的處理腦卒中合并電解質(zhì)紊亂的原因很多，包括不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液與禁食，脫水劑及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，病變累及下丘腦致抗利尿激素（ADH）分泌異常等，應(yīng)及時化驗(yàn)電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及時予以糾正。第42頁/共52頁處理措施1.預(yù)防：監(jiān)測水電及酸堿平衡。記出入量，使用等滲性溶液，補(bǔ)鉀、鈉離子。中心靜脈壓保持在5～12mmHg，肺動脈楔壓保持在10～14mmHg。2.低鉀血癥：血鉀2.7～3.5mmol/L，口服氯化鉀6～8g/d，低于2.7mmol/L或有肌無力或心律失常，加靜脈補(bǔ)鉀。3.低鈉血癥：限制水?dāng)z入，成人每日液體限500～1000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。4.高鈉血癥：限鈉攝入，補(bǔ)充水分，嚴(yán)重者靜滴5%葡萄糖溶液。但糾正不過快，以免引起腦水腫。第43頁/共52頁44十三、深靜脈血栓與肺栓塞的處理肺栓塞與深靜脈血栓形成有關(guān)，是卒中的常見并發(fā)癥。有研究提示，臨床上深靜脈血栓形成的發(fā)生率可高達(dá)60%，多在腦卒中第1周內(nèi)即可發(fā)生，而合并肺栓塞的患者為10%～30%。第44頁/共52頁處理措施1.預(yù)防：早活動、腿抬高、穿彈性長統(tǒng)襪；避免癱瘓的下肢輸液。2.如已發(fā)生時，臥床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治療或行溶栓治療。3.出血性疾病或有出血傾向者慎用抗凝與溶栓治療第45頁/共52頁46十四、繼發(fā)癲癇的處理腦卒中后癲癇的發(fā)病可能與發(fā)病部位、病性等有關(guān)，癲癇導(dǎo)致過量興奮性氨基酸的釋放，造成神經(jīng)元繼發(fā)性缺氧缺血，使神經(jīng)功能障礙加重，病死率增加。第46頁/共52頁處理措施中國指南：對于有癇性發(fā)作危險性的腦卒中患者不推薦使用預(yù)防性抗癇治療。孤立出現(xiàn)的一次癇性發(fā)作或急性期的癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長期服用抗痙藥。日本指南：認(rèn)為癲癇是與急性期死亡有關(guān)的獨(dú)立危險因素，有頂枕葉皮質(zhì)大面積出血性梗塞的高齡