康復(fù)疼痛評定

康復(fù)疼痛評定第1頁/共82頁引言前來物理療法科就診的患者常有疼痛的主訴，如在軟組織損傷、關(guān)節(jié)損傷、截肢等肌肉骨骼系統(tǒng)損傷時。了解疼痛的部位、性質(zhì)、引度、持續(xù)時間以及使癥狀緩解或加重的因素等是判斷疼痛的發(fā)生原因、進(jìn)行障礙診斷的必要步驟。第2頁/共82頁概述疼痛的定義：是由傷害性刺激引起的一種復(fù)雜的主觀感覺，常伴有自主神經(jīng)反應(yīng)、軀體防御運(yùn)動、心理情感和行為反應(yīng)。1986年國際疼痛學(xué)會：疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的、不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。第3頁/共82頁疼痛疼痛是一種主觀感受，是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān)的體驗(yàn)，是身體某個部位或某些部位的感覺，同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。不快的異常體驗(yàn)也可以是疼痛，有時無組織損傷或類似病理原因存在時，許多人也會訴說疼痛，這通常是由心理因素所致，所以盡管我們承認(rèn)絕大部分疼痛有近似的軀體原因，但疼痛通常還是一種心理狀態(tài)。第4頁/共82頁與生俱來疼痛是與生俱來的，在人類的歷史長河中，疼痛始終伴隨著歲月，有時甚至比死亡本身更令人恐懼的事情。因此疼痛是人類最常見的痛苦之一，也是患者最難忍的癥狀之一。第5頁/共82頁疼痛的意義對患者而言疼痛是機(jī)體面臨刺激或疾病的信號疼痛明顯地影響患者的生活質(zhì)量，常伴有一系列的軀體癥狀，如疲勞、失眠、食欲不振以及神經(jīng)精神障礙等。疼痛對肌體的正常生命活動具有保護(hù)作用疼痛是臨床常見的癥狀，也是促使病人就醫(yī)的主要原因強(qiáng)烈或持久的疼痛又會造成生理功能的紊亂，甚至休克第6頁/共82頁疼痛的意義對醫(yī)師而言疼痛是機(jī)體對創(chuàng)傷或疾病反應(yīng)，是疾病的癥狀急性疼痛常伴有代謝，內(nèi)分泌甚至免疫的改變慢性疼痛則常伴有生理、心理和社會功能改變疼痛明顯地影響患者的生活質(zhì)量，常伴有一系列的軀體癥狀，如疲勞、失眠、食欲不振以及神經(jīng)精神障礙等第7頁/共82頁基本人權(quán)1995年，美國疼痛學(xué)會主席JamesCapbell指出“疼痛必須被看作是一種疾病，而作為醫(yī)學(xué)摘的首要職責(zé)是行為，勇敢的行為，與疾病斗爭”。2001年2月，在澳大利亞悉尼召開的第2屆亞大地區(qū)疼痛控制會議上，學(xué)者們提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”第8頁/共82頁第五大生命體征2002年第10屆國際疼痛大會上達(dá)成共識：疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征。第9頁/共82頁醫(yī)生的職責(zé)疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療疼痛已成為全球關(guān)注的問題控制疼痛是醫(yī)師的神圣職責(zé)控制疼痛也是病人的基本權(quán)利現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓疼痛患者無痛生活，只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以疼痛必須得到及時的治療，而且要規(guī)范化地治療第10頁/共82頁

OP-SystemOPUS

疼痛的傳導(dǎo)疼痛的性質(zhì)疼痛的機(jī)制人體的多數(shù)組織都有痛覺感受器，分布在皮膚及深部組織內(nèi)研究認(rèn)為大腦皮質(zhì)是疼痛的感覺和反應(yīng)發(fā)動的高級中樞痛覺感受器是位于皮膚和其它組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢各種傷害性刺激作用于機(jī)體可引起受損組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)這些物質(zhì)作用于游離神經(jīng)末梢，使痛覺沖動沿傳入神經(jīng)迅速傳導(dǎo)至脊髓，通過脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行至丘腦，投射到大腦皮質(zhì)引起疼痛第11頁/共82頁疼痛的性質(zhì)感受器在各部位的分布密度不同，對疼痛刺激的敏感度也有所不同皮膚表面神經(jīng)末梢密集，對疼痛最敏感其次為動脈管壁、肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱、筋膜等其它大部分深層組織和內(nèi)臟器官只有稀疏的神經(jīng)末梢分布，對疼痛的敏感較弱牽涉痛是由于有病變內(nèi)臟的神經(jīng)纖維與體表某處的神經(jīng)纖維會合于同一脊髓段來自內(nèi)臟的傳人神經(jīng)纖維除經(jīng)脊髓上達(dá)大腦皮質(zhì)反應(yīng)內(nèi)臟疼痛外，還會影響同一脊髓段的體表神經(jīng)纖維，傳導(dǎo)和擴(kuò)散到相應(yīng)的體表部位而引起疼痛這些疼痛多發(fā)生于內(nèi)臟缺血、機(jī)械牽拉、痙攣和炎癥。如心肌梗死的疼痛發(fā)生在心前區(qū)、可放射至左肩及左上臂第12頁/共82頁發(fā)生機(jī)制傷害因素組織致痛物質(zhì)（組胺等）

痛覺感受器（位于皮膚及組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢）痛覺沖動脊髓丘腦大腦皮層疼痛感作用于釋放作用于產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)投射到產(chǎn)生第13頁/共82頁疼痛的原因及影響因素

疼痛的原因影響疼痛的因素溫度刺激

化學(xué)刺激

物理損傷

病理改變

心理因素

年齡個人經(jīng)歷

情緒

疲乏

治療及護(hù)理因素社會文化背景

個人心理特征

注意力患者的支持系統(tǒng)第14頁/共82頁分析疼痛要注意的幾個方面疼痛發(fā)生的部位疼痛發(fā)作的特點(diǎn)疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度誘發(fā)與緩解因素疼痛的伴隨癥狀第15頁/共82頁疼痛發(fā)生的部位疼痛最明顯的部位往往就是病變所在。由于內(nèi)臟疾病所引起的牽涉痛及放射痛、其病變部位往往位于離疼痛很遠(yuǎn)的地方。第16頁/共82頁疼痛發(fā)作的特點(diǎn)潰瘍性疼痛有周期性（每年秋末初冬）有節(jié)律性（餐前半小時發(fā)作，進(jìn)餐后緩解）腎絞痛：突然發(fā)作的劇烈疼痛腸道蛔蟲：疼痛突發(fā)，歷時數(shù)分鐘而止，間歇期安靜，以后反復(fù)發(fā)作第17頁/共82頁疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度性質(zhì)：可為刺痛、刀割樣痛、絞痛等強(qiáng)度：強(qiáng)度輕重不一，可以隱隱作痛，也可為劇烈疼痛或持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。第18頁/共82頁注意疼痛的嚴(yán)重程度不代表病變的嚴(yán)重程度。疾病的預(yù)后，取決于原發(fā)病本身的性質(zhì)。疼痛程度逐漸加劇或失去原有規(guī)律時要有警惕，這些情況提示病情加劇或惡化。如：肝癌、胃癌等。第19頁/共82頁疼痛的伴隨癥狀了解疼痛的伴隨癥狀，可以幫助考慮引起疼痛的原發(fā)病是某一臟器。如：腰痛伴血尿，考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)石胖痛伴咳嗽、發(fā)熱，考慮有胸膜炎、肺炎。第20頁/共82頁第21頁/共82頁第22頁/共82頁第23頁/共82頁第24頁/共82頁第25頁/共82頁第26頁/共82頁第27頁/共82頁第28頁/共82頁第29頁/共82頁第30頁/共82頁第31頁/共82頁第32頁/共82頁第33頁/共82頁第34頁/共82頁第35頁/共82頁第36頁/共82頁第37頁/共82頁第38頁/共82頁根據(jù)疼痛發(fā)生的原始部位可分（1）皮膚疼痛：為燒灼感或刺痛感。（2）軀體疼痛：痛感較遲鈍。（3）內(nèi)臟疼痛：定位不清，而且疼痛的傳導(dǎo)較慢。（4）牽涉性疼痛：內(nèi)臟的損傷導(dǎo)致在身體某一特定體表部位出現(xiàn)明顯痛感。（5）神經(jīng)痛：表現(xiàn)為劇烈灼痛或酸痛。（6）假性疼痛：某些病人在病變部位已經(jīng)去除后仍感到疼痛。第39頁/共82頁各類腹痛的特點(diǎn)1、外科腹痛：先有腹痛，然后出現(xiàn)消化道癥狀，并有腹部拒按癥。2、內(nèi)科腹痛：先有發(fā)燒和消化道癥狀，然后出現(xiàn)腹痛，并有腹部喜按癥。3、兒科腹痛：腹痛和發(fā)燒相繼或同時發(fā)生，常拌有上呼吸道感染癥狀。4、婦科腹痛：與月經(jīng)有關(guān)，并拌有陰道分泌物增多。第40頁/共82頁按疼痛部位分類表淺痛由于機(jī)械性、物理性和化學(xué)性刺激所致的皮膚、粘膜針刺或刀割樣的銳痛，常有明顯的疼痛部位，呈局限性。深部痛韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜和內(nèi)臟等部位受到機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥等刺激所產(chǎn)生的鈍痛。其特點(diǎn)是持續(xù)時間長、范圍廣且無明確疼痛部位，常伴牽涉痛。第41頁/共82頁按疼痛表現(xiàn)形式分局部痛感受器或神經(jīng)末梢受到刺激而引起的病變部位局限性的疼痛。放射痛神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受刺激時，其分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的疼痛，同時其受刺激的部位也出現(xiàn)疼痛。擴(kuò)散痛一個神經(jīng)分支受到刺激時，疼痛除向該分支分布區(qū)散射外，還擴(kuò)散到另一個神經(jīng)分支，甚至鄰近其他神經(jīng)所支配的區(qū)域也出現(xiàn)疼痛。第42頁/共82頁按疼痛性質(zhì)分銳痛持續(xù)時間短、痛覺與痛反應(yīng)強(qiáng)烈的疼痛，多見于急性疼痛。鈍痛持續(xù)時間長、痛覺與痛反應(yīng)均比較輕的疼痛，多見于慢性疼痛。第43頁/共82頁根據(jù)疼痛持續(xù)的時間可將其分急性疼痛慢性疼痛亞急性疼痛再發(fā)性急性疼痛第44頁/共82頁急性疼痛有明確的傷害性刺激有疾病或損傷所致的生物學(xué)癥狀性質(zhì)常為銳痛(性質(zhì)如刺痛、刀割樣痛，尖銳的疼痛。通常疼痛部位清晰，能夠準(zhǔn)確的感受到疼痛部位)

疼痛一般小于30天

第45頁/共82頁慢性疼痛是一種持續(xù)的病理過程，通常超過急性疾病期或損傷病程部位常難以明確指出

性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛(是指一種性質(zhì)與刺痛、刀割樣痛相反，而呈不太尖銳的疼痛)

可出現(xiàn)壓抑、怠倦等精神癥狀疼痛一般大于6個月第46頁/共82頁亞急性疼痛介于急性疼痛和慢性疼痛之間可視為疼痛可以完全治愈的最后機(jī)會以疼痛產(chǎn)生后的第100天為界第47頁/共82頁再發(fā)性急性疼痛間隔較長時間后再度發(fā)作的疼痛模式是不連續(xù)的急性發(fā)作的再現(xiàn)第48頁/共82頁疼痛評定疼痛的評定是指在疼痛治療前及過程中利用一定的方法測定和評價患者的疼痛強(qiáng)度及性質(zhì)等。第49頁/共82頁疼痛評定的目的準(zhǔn)確判斷疼痛的部位、強(qiáng)度、特性、發(fā)展過程，明確疼痛的原因；確定疼痛對運(yùn)動功能、日常生活等的影響；為選擇正確的治療方法提供依據(jù)。第50頁/共82頁疼痛的常用評定方法一、一般檢查（一）了解病史疼痛的發(fā)生和發(fā)展情況疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)疼痛與時間的關(guān)系疼痛減輕或加重的因素有無伴隨的癥狀接受治療的情況第51頁/共82頁（二）觀察在接診過程中仔細(xì)地觀察患者，包括患者接受檢查和未接受檢查過程中的疼痛行為，如表情、行走步態(tài)、坐姿、行為表現(xiàn)等，以提供有意義的診斷信息。（三）查體主要為神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)功能檢查，以明確導(dǎo)致疼痛的病理所在。具體檢查內(nèi)容可根據(jù)第52頁/共82頁（四）功能評定和心理評定選擇性地對由于疼痛所導(dǎo)致的功能障礙和心理障礙狀況進(jìn)行量化評定，尤其是在慢性疼痛時。（五）其他檢查包括X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查。第53頁/共82頁二、疼痛的評定（一）45區(qū)體表面積評定法疼痛部位的評定，同時評定疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì)。評定方法：采用45區(qū)體表面積圖及顏色筆等進(jìn)行檢查。45區(qū)體表面積圖將人體表面分為45區(qū)，其中前22區(qū)，后23區(qū)，每一個區(qū)有一個特定的號碼，檢查時讓患者用不同顏色或符號在圖中標(biāo)出疼痛部位。第54頁/共82頁第55頁/共82頁評分標(biāo)準(zhǔn)：涂蓋一區(qū)為1分（每區(qū)無論涂蓋大小，即便是涂蓋了一個區(qū)的一小部分也評為1分），未涂處為0分，總評分表示疼痛的區(qū)域。不同顏色或不同符號表示疼痛的不同強(qiáng)度：無色或“—”表示無痛；黃色或“○”表示輕度疼痛；紅色或“□”表示中度疼痛；黑色或“△”表示重度疼痛；最后計(jì)算疼痛區(qū)域占整個體表面積的百分比。第56頁/共82頁第57頁/共82頁（二）壓力測痛法主要用于痛閾及耐痛閾的評定，特別適用于骨骼、肌肉系統(tǒng)疼痛的評定。評定方法：采用壓力測痛計(jì)進(jìn)行評定。將壓力測痛計(jì)放在患者手指關(guān)節(jié)等處逐漸施加壓力，同時聽取患者反應(yīng)，然后記錄誘發(fā)疼痛所需要的壓力強(qiáng)度（單位：N或kg/cm2），此值為痛閾（即剛出現(xiàn)疼痛所需的壓力強(qiáng)度）。繼續(xù)施加壓力至不可耐受時，記錄最高疼痛耐受限度的壓力強(qiáng)度（單位：N或kg/cm2），此值為耐痛閾。第58頁/共82頁注意事項(xiàng)末梢神經(jīng)炎的糖尿病、凝血系統(tǒng)疾病、有出血傾向的患者禁用。測量記錄應(yīng)從壓力測痛計(jì)加壓開始。測定內(nèi)臟痛時結(jié)果不可靠。第59頁/共82頁（三）視覺模擬量表視覺模擬評分（VAS,visualanaloguescale）是目前臨床上最常用的評定方法；適用于需要對疼痛的強(qiáng)度及強(qiáng)度變化（如治療前后的對比）進(jìn)行評定的被評定者；不適用于對感知直線和準(zhǔn)確標(biāo)定能力差或?qū)γ枋鲈~理解力差的老年人；第60頁/共82頁直線法：在一張白紙上畫一條10cm的粗直線，兩端分別是“無痛”（0）和“極痛”（100）?；颊吒鶕?jù)自己感受疼痛的程度，在直線的某一點(diǎn)表達(dá)出來。若在線的兩端分別標(biāo)上“疼痛無緩解”“疼痛完全緩解”，用于評價疼痛的緩解情況。第61頁/共82頁注意事項(xiàng)最好以小時為單位間歇進(jìn)行評定；周期性動態(tài)評分不宜過度頻繁使用，避免患者焦慮不合作；患者自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺，影響評分結(jié)果。第62頁/共82頁（四）口述分級評分法口述分級評分法（verbalratingscale，VRS）又稱言語評定量表，是由一系列用于描述疼痛的形容詞組成，這些形容詞以疼痛從最輕到最強(qiáng)的順序排列，用于評定疼痛的強(qiáng)度。VRS一般分五級評分，分別為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極重度痛。第63頁/共82頁第64頁/共82頁（五）數(shù)字分級評分法（numericalratingscale，NRS）是以0~10共11個點(diǎn)來描述疼痛的強(qiáng)度。其中，0表示無痛，10表示劇痛，患者根據(jù)個人疼痛的感受在其中的一個數(shù)字上做記號。NRS比VRS更為直觀，但患者容易受到數(shù)字和描述字的干擾，而降低靈敏性和準(zhǔn)確性。第65頁/共82頁第66頁/共82頁（六）疼痛簡明記錄量表（briefpaininventory，BPI）由威斯康辛大學(xué)神經(jīng)科疼痛小組研制，是將感覺、情感和評價三個因素分別量化的疼痛評定量表。此表包括了有關(guān)疼痛原因、疼痛性質(zhì)、對生活的影響、疼痛部位等描述詞，并采用NRS（0~10級）描述疼痛程度，從多方面對疼痛進(jìn)行評價。BPI是一種快速多維的疼痛評定方法。第67頁/共82頁第68頁/共82頁第69頁/共82頁（七）McMill疼痛問卷及簡式McMill疼痛問卷McMill疼痛問卷（McMillpainquestionnaire，MPQ）是由Melzack和Torgerson在1971年提出的評定疼痛的方法，包括4類20組疼痛描述詞，從感覺、情感、評價和其他相關(guān)類四個方面以及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評定。由于MPQ過于繁瑣、費(fèi)時，故在此基礎(chǔ)上衍生出簡化地McGill疼痛問卷。第70頁/共82頁簡式McMill疼痛問卷

（short-formofMcMillpainquestionnaire，SF-MPQ）由11個感覺類和4個情感類描述詞以及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度（presentpainintensity，PPI）和VAS組成，每個描述詞以0~3分進(jìn)行強(qiáng)度分級，即無痛、輕度痛、中度痛和重度痛。在臨床應(yīng)用上具有簡便、快速等特點(diǎn)。第71頁/共82頁簡式McMill疼痛問卷評分方法每詞分別以無痛、輕痛、中等痛和極痛的等級記分。受測者根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行打分。評定指標(biāo)包括感覺類分、情感類分和兩者相加所得疼痛總分。選詞數(shù)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI），采用6分法評定即