我國商業(yè)健康保險發(fā)展的SWOT分析與戰(zhàn)略選擇

我們國家商業(yè)健康保險發(fā)展的SWOT分析與戰(zhàn)略選擇中圖分類號：D922.24文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-4117〔2011〕09-0188-022009年4月6日，〔關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革意見〕(以下簡稱“新醫(yī)改方案〞)公布，新一輪衛(wèi)生體制改革正式啟動，確立了全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)。作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康的發(fā)展直接推動著醫(yī)療保障體系的建立和完善。本研究引入學(xué)中的SWOT分析方法，從商業(yè)健康的競爭優(yōu)勢〔strength〕、劣勢〔weakness〕、機遇(opportunity)和威脅〔threat〕四個方面來探索其經(jīng)營的，希望得到我們國家商業(yè)健康保險發(fā)展的最優(yōu)戰(zhàn)略選擇，推動我們國家醫(yī)療保障體系的完善。一、我們國家商業(yè)健康保險發(fā)展的SWOT分析〔一〕我們國家商業(yè)健康保險發(fā)展的內(nèi)部分析1、優(yōu)勢〔S，strength〕〔1〕業(yè)務(wù)增長迅速，市場主體多元化。我們國家商業(yè)健康保險復(fù)業(yè)于上世紀(jì)80年代初，經(jīng)過近三十年的發(fā)展，業(yè)務(wù)增長迅速，經(jīng)營主體不斷增加。同時，隨著中國加入世貿(mào)組織，保險市場的保護期縮短，更多的具有國際背景的合資壽險將全面滲入中國保險市場，市場主體日益多元化，截至2005年底，有42家壽險、35家財險公司開展了健康保險業(yè)務(wù)，人保健康和平安健康等4家專業(yè)健康保險公司先后開業(yè)，形成了多種主體共同經(jīng)營健康保險的局面?！?〕產(chǎn)品供給多樣化，受眾覆蓋面擴大。2009年，全國100多家保險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，提供包括疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和失能收入損失保險在內(nèi)的健康保險產(chǎn)品2000多種，健康險保費收入574億元。保險受眾不僅覆蓋了包括、鐵路、郵政、通訊等各大行業(yè)，開展了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和低保人員重大疾病保險，還參與了新型合作醫(yī)療試點工作，對緩解“看病貴〞、“看病難〞起到一定的積極作用?！?〕行業(yè)優(yōu)勢基礎(chǔ)形成。至今，商業(yè)健康保險發(fā)展已取得了明顯成績，有效減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用的支出壓力，對于緩解群眾“無錢看病、因病致貧、因病返貧〞等問題發(fā)揮了積極作用；在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合等方面做了許多卓有成效的工作，積累了一些成功的經(jīng)驗。在這一過程中，保險業(yè)還逐步形成了：風(fēng)險分散優(yōu)勢，產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)勢，費用控制優(yōu)勢，優(yōu)勢，精算優(yōu)勢等五大行業(yè)優(yōu)勢。2、劣勢〔W，weakness〕〔1〕專業(yè)化程度低。專業(yè)性的缺失主要表現(xiàn)在如下兩方面：第一，產(chǎn)品定價缺乏基礎(chǔ)。國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一的、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表，這為健康保險的合理定價提出了難題。所以保險公司為了避免收不抵支，不得不在產(chǎn)品定價上偏于保守，而高高在上的價格又難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險降低單位保費，從而造成了學(xué)中的“逆向選擇〞現(xiàn)象。第二，業(yè)務(wù)管理缺乏穩(wěn)定的組織架構(gòu)和人力體系支撐。各家保險公司總部雖有專門的健康險業(yè)務(wù)管理部門，但基層健康險的運作部門卻極不固定，健康保險專業(yè)人才不僅匱乏，而且流失率極高，專業(yè)隊伍不穩(wěn)定。除此之外，健康險部門職能往往根據(jù)基層公司的需要而調(diào)整，人員隊伍缺乏必要的激勵機制和清晰的職業(yè)規(guī)劃，專業(yè)技能和職業(yè)品質(zhì)也難以保證?！?〕核心技術(shù)力量薄弱，健康險經(jīng)營缺乏異質(zhì)性。首先，核心技術(shù)力量薄弱。當(dāng)前行業(yè)還沒有健康險專用的核保手冊，理賠的處理也多沿用傳統(tǒng)的審核給付制，管理式醫(yī)療、與醫(yī)療服務(wù)提供者合作等尚處于理論探討的層面，風(fēng)險控制核心手段尚未形成。其次，健康險經(jīng)營缺乏差異化策略，產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。各家保險公司在健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營管理上，基本上采取一視同仁的做法，表現(xiàn)為市場全面拓展，在規(guī)則制定和業(yè)務(wù)指導(dǎo)上，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一政策?！?〕行業(yè)缺乏規(guī)范。由于缺乏行業(yè)規(guī)范，商業(yè)保險市場存在惡性競爭。一方面，由于政策法規(guī)沒有明確規(guī)定補充醫(yī)療保險的經(jīng)營主體，不少地方社保部門和行業(yè)互助組織等機構(gòu)都在經(jīng)營；另一方面，一些保險公司在爭奪醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時存在惡性降價、誤導(dǎo)客戶的現(xiàn)象，擾亂了市場秩序。除此之外，保險行業(yè)長久以來屢禁不止的違規(guī)操作在健康保險領(lǐng)域同樣存在，如代簽名現(xiàn)象?！捕澄覀儑疑虡I(yè)健康保險發(fā)展的外部環(huán)境分析1、機遇〔O，opportunity〕〔1〕巨大的需求提供了廣闊的市場空間。需求是拉動健康保險發(fā)展的重大力量，隨著社會的不斷發(fā)展，對預(yù)防保健、健康、醫(yī)療指導(dǎo)等綜合服務(wù)的需求越來越強烈，為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了廣闊的市場空間?！?〕社會醫(yī)療保險的局限性為商業(yè)健康保險提供了用武之地。社會醫(yī)療保險的覆蓋面狹窄、保障水平低，對藥品項目和醫(yī)療項目有較大限制等的局限性決定了它不能完全滿足社會全體成員的醫(yī)療保障需求?！?〕國家政策支持是商業(yè)健康保險得以發(fā)展的源泉。2009年3月，、頒布了〔關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〕，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案中首次在政策層面明確了商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的地位，提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系〞。為了推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，國家陸續(xù)出臺了一系列激勵政策。對于經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司，部和國家稅務(wù)總局還制定了一些免征營業(yè)稅的規(guī)定。所以，順應(yīng)良好的政策環(huán)境，我們國家健康保險發(fā)展?jié)摿κ志薮蟆?、威脅〔T，threat〕〔1〕政策支持不夠。是調(diào)節(jié)經(jīng)濟發(fā)展的杠桿，應(yīng)該創(chuàng)造一個有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的稅收政策，通過稅收優(yōu)惠引導(dǎo)、鼓勵消費者購買商業(yè)健康保險。當(dāng)前部雖已連續(xù)出臺了一系列支持健康保險的稅收政策，但稅前列支比例過低弱化了政策導(dǎo)向作用，且僅限于補充醫(yī)療保險費?！?〕藥品流通體制與醫(yī)療衛(wèi)生體制的制約因素。對于商業(yè)健康保險來說，現(xiàn)行的藥品流通體制與醫(yī)療衛(wèi)生體制中諸多問題是其發(fā)展道路上的一個重大障礙。作為健康保險系統(tǒng)中的醫(yī)、患之外的為患者付費的第三方，商業(yè)健康保險公司對藥品流通過程中價格的暴漲和諸多黑幕交易幾乎無能為力。藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險體制改革是一個國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的三駕馬車，而藥品流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的滯后嚴(yán)重遲滯了商業(yè)健康保險的發(fā)展步伐?！?〕信息不對稱，道德風(fēng)險和逆向選擇很難避免。道德風(fēng)險和逆向選擇是全世界商業(yè)健康保險中普遍存在的難題，這也是健康保險杯列為最難經(jīng)營的保險險種的原因。醫(yī)、患、保三方的信息不對稱使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需雙方道德風(fēng)險的發(fā)生極為普遍，使逆向選擇難以控制。而與發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟國家不同的是我們國家尚處于市場經(jīng)濟的初級階段，與市場經(jīng)濟發(fā)展相配套的社會誠信制度尚沒有建立起來，社會信用水平低下。二、我們國家商業(yè)健康保險發(fā)展的SWOT分析矩陣圖圖1.SWOT分析矩陣圖三、我們國家商業(yè)健康保險發(fā)展的戰(zhàn)略選擇〔一〕優(yōu)勢――機會戰(zhàn)略〔SO戰(zhàn)略〕1、作為第三方參與社會醫(yī)療保險的管理?！靶箩t(yī)改方案〞第六條提出：“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。〞從當(dāng)前第三方管理的發(fā)展來看，商業(yè)保險公司已經(jīng)參與了我們國家部分地區(qū)的新農(nóng)合基金管理和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理，商業(yè)健康保險還在一些地方推出了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合的補充保險。2、提供多元化服務(wù)，滿足社會需求。由于我們國家基本醫(yī)療保障體系采取“廣覆蓋、低水平〞的發(fā)展策略，因此參保者所享受的醫(yī)療保險項目單一，醫(yī)藥費用自付比重也將長期居高不下。因此，商業(yè)健康保險發(fā)展多元化服務(wù)的空間很大。加大產(chǎn)品的創(chuàng)新力度，發(fā)展補充性的醫(yī)療保險服務(wù)是推動健康保險發(fā)展的源泉和動力，也是滿足市場需求的切人點。3、優(yōu)化行業(yè)內(nèi)部環(huán)境。在產(chǎn)業(yè)鏈的橫向管理上，充分借鑒國外商業(yè)健康保險的先進理念與技術(shù)，強化核心技術(shù)力量，在經(jīng)營模式、分銷渠道、產(chǎn)品設(shè)計、技術(shù)支持、風(fēng)險管理等各個方面積極創(chuàng)新；在縱向管理上，應(yīng)注重對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平的控制和管理，學(xué)習(xí)國外醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)并購的先進技術(shù)，通過競爭優(yōu)化產(chǎn)業(yè)內(nèi)部環(huán)境?！捕硟?yōu)勢――威脅戰(zhàn)略〔ST戰(zhàn)略〕1、擴大覆蓋面，降低逆向選擇的風(fēng)險。商業(yè)健康保險應(yīng)該創(chuàng)新補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，大數(shù)法則原理可以防范逆向選擇的風(fēng)險。首先，可以在傳統(tǒng)的健康保障中融入全面健康管理服務(wù)的內(nèi)容，聯(lián)合社區(qū)資源、發(fā)揮專業(yè)醫(yī)生的作業(yè)，提供包括大病看護服務(wù)、健康咨詢、保健體檢、診療建議在內(nèi)的服務(wù)，從而擴大商業(yè)健康保險的覆蓋面。2、探索風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的管理式醫(yī)療模式。在未來的商業(yè)保險發(fā)展中，應(yīng)當(dāng)加大與醫(yī)療服務(wù)提供者的合作，發(fā)揮“風(fēng)險看門人〞的作用，實施全程診療行為、服務(wù)質(zhì)量和費用的綜合管理，與服務(wù)管理者共同實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)與利益共享，從而降低道德風(fēng)險可能帶來的利益損失。3、建立以成本控制為前提的風(fēng)險管理平臺。風(fēng)險管理平臺的構(gòu)建可以從銷售、核保、核賠、醫(yī)療服務(wù)提供等幾個方面入手，實現(xiàn)運行、銷售、理賠和服務(wù)等主要環(huán)節(jié)的成本控制目標(biāo)，風(fēng)險管理體系應(yīng)從銷售、核保、核賠、醫(yī)療服務(wù)提供等幾個方面進行構(gòu)建，確保相關(guān)人員在不同的經(jīng)營環(huán)節(jié)、對不同的業(yè)務(wù)地區(qū)、分支機構(gòu)，不同性質(zhì)的業(yè)務(wù)和經(jīng)營模式，不同的合作單位進行動態(tài)的風(fēng)險預(yù)警和干預(yù)?！踩橙觞c――機會戰(zhàn)略〔WO戰(zhàn)略〕：1、健全專業(yè)健康保險經(jīng)營體系。構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，應(yīng)包含三類機構(gòu)：專業(yè)經(jīng)營主體、中介管理主體、醫(yī)療服務(wù)提供主體。專業(yè)經(jīng)營主體主要指各類專業(yè)健康保險公司。中介管理主體包括相關(guān)的專業(yè)中介管理服務(wù)機構(gòu)如第三方管理(TPA)公司、健康咨詢公司(俱樂部)、醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)運組織(505組織)、健康管理公司等。醫(yī)療服務(wù)提供主體則主要是各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)隊伍等。這三類主體各自分擔(dān)風(fēng)險，承擔(dān)專業(yè)管理和醫(yī)療服務(wù)提供等職責(zé)。2、采取科學(xué)的目標(biāo)管理制度。目標(biāo)管理是管理中較為普遍的科學(xué)管理制度，在商業(yè)健康保險的專業(yè)化發(fā)展中應(yīng)當(dāng)注重目標(biāo)管理制度的運作，通過運用相應(yīng)的技術(shù)手段、方法和模式，能夠?qū)⑹矍?、售中和售后各個環(huán)節(jié)的管理目標(biāo)統(tǒng)一起來，建立面對客戶和醫(yī)療服務(wù)提供全過程的服務(wù)管理體系，實現(xiàn)成本控制和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)，從而改變過去多年以壽險方式經(jīng)營健康保險的弊端，為健康保險的經(jīng)營搭建一個良好的運行平臺〔四〕弱點――威脅戰(zhàn)略〔WT戰(zhàn)略〕：1、借助新醫(yī)改實行醫(yī)療費用控制戰(zhàn)略。在未來新醫(yī)改實施細(xì)則中，把發(fā)展“管理式醫(yī)療保險機構(gòu)〞作為醫(yī)療費用控制戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。逐步培育包括“醫(yī)療供給者、醫(yī)療需求者和管理式醫(yī)療保險機構(gòu)〞在內(nèi)的三邊醫(yī)療市場，讓管理式醫(yī)療保險機構(gòu)逐漸發(fā)揮控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)體系效率的作