烷化劑類免疫制劑在腎臟疾病治療中臨床進(jìn)展

烷化劑能向其他化學(xué)分子引進(jìn)烷基的化合物稱烷化劑烷化劑的烷基可以轉(zhuǎn)變成缺乏電子的活潑中間產(chǎn)物，這些產(chǎn)物和生物大分子中含有豐富電子的基團(tuán)(如氨基、羥基、巰基等）共價(jià)結(jié)合，這一反應(yīng)稱烷化反應(yīng)第一頁，共37頁。作用機(jī)制烷化劑含有１個(gè)或２個(gè)烷基，分別稱為單功能或雙功能烷化劑所含烷基可以使DNA/RNA和蛋白質(zhì)的親核基團(tuán)烷化，故烷化劑的細(xì)胞毒作用是多種生物效應(yīng)的結(jié)果，但主要作用部位是抑制DNA合成在一定條件下，DNA堿基的所有N和O原子都可以被不同程度的烷化，而鳥嘌呤（G）第７位N原子（N７）是最易烷化的部位。G-N7被烷化，可以和胸腺嘧啶（T）錯(cuò)誤配對(duì)或者發(fā)生斷裂。當(dāng)另一條DNA鏈上的G-N7被第二個(gè)烷基烷化，產(chǎn)生DNA鏈間交聯(lián)。也可以產(chǎn)生鏈內(nèi)交聯(lián)和DNA-蛋白質(zhì)交聯(lián)第二頁，共37頁。細(xì)胞周期作用烷化劑是細(xì)胞周期非特異性藥物，G0期細(xì)胞也敏感。但多核苷酸對(duì)烷化劑最敏感，因而在G1晚期和S期的細(xì)胞多核苷酸的烷化比其他周期更有效DNA的烷化在細(xì)胞周期任何階段都可發(fā)生，但只有當(dāng)進(jìn)入S期細(xì)胞毒性才表現(xiàn)出來，這種毒性阻止細(xì)胞進(jìn)入G2期第三頁，共37頁。常用烷化劑氮芥類（氮芥、苯丁酸氮芥、苯丙氨酸氮芥，環(huán)磷酰胺等）乙烯亞胺類甲烷磺酸酯類亞硝脲類環(huán)氧化物非典型烷化劑結(jié)構(gòu)式環(huán)磷酰胺第四頁，共37頁。環(huán)磷酰胺活化代謝過程環(huán)磷酰胺4-羥基環(huán)磷酰胺

醛磷酰胺磷酰胺氮芥

丙烯醛羥基磷酰胺第五頁，共37頁。作用機(jī)制CTX經(jīng)肝微粒體細(xì)胞色素P450氧化，生成活性代謝產(chǎn)物磷酰胺氮芥通過與DNA交聯(lián)阻止DNA鏈分離，抑制合成新的DNA；少數(shù)與RNA交聯(lián)而破壞細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄與翻譯過程；對(duì)細(xì)胞周期S期作用最明顯阻斷淋巴母細(xì)胞生長發(fā)育，阻斷T、B淋巴細(xì)胞分化，抑制細(xì)胞和體液免疫可用于治療各種自身免疫性疾病第六頁，共37頁。環(huán)磷酰胺在腎臟疾病治療中的應(yīng)用☉IgAN☉MCD☉FSGS☉IMN☉SLE☉血管炎第七頁，共37頁。不建議IgAN患者使用激素聯(lián)合CTX或AZA，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化(2D)不建議GFR<30mL/min的患者使用免疫抑制治療，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化(2C)不建議IgAN患者使用MMF(2C)PresentedbyPhilipK.T.LiIgA腎病—KDIGO指南推薦意見第八頁，共37頁。CTX治療進(jìn)展型IgA腎病:腎功能減退減緩，蛋白尿減少IgAN患者，進(jìn)行性腎功能衰竭（）治療方法：

支持治療（n=19)pred40mg/d(兩年內(nèi)減量至10mg/d)；CTX1.5mg/kg.d*3月,然后Aza1.5mg/kg.d至少2年（n=19)

JAmSocNephrol.2002Jan;13(1):142-8.第九頁，共37頁。CTX-MPA序貫療法治療進(jìn)展型IgA腎病47例腎活檢明確的進(jìn)展型IgA腎病CTX作為初始治療

31例患者用MPA維持治療中位治療時(shí)間5.2年入選標(biāo)準(zhǔn)治療方案評(píng)價(jià)指標(biāo)腎功能蛋白尿主要結(jié)果MPA使復(fù)發(fā)的患者腎功能損失從每月下降0·4ml/min至0·1ml/minCTX治療后蛋白尿從1.6g/l減至1.0g/l，在MPA治療期間進(jìn)一步減至0.6g/l中位腎臟存活時(shí)間：CyP10.5年CyP-MPA10.7年IVIg4.7年未治療患者1.2年銳普PPT論壇chinakui全國首發(fā)：，微信關(guān)注@銳普PPT結(jié)論：CTX-MPA序貫療法可顯著改善CTX治療后復(fù)發(fā)患者的腎臟生存率

RascheFM,etal.ClinExpImmunol.2016,183(2):307-16.第十頁，共37頁。入選病例腎臟病理RascheFM,etal.ClinExpImmunol.2016,183(2):307-16.第十一頁，共37頁。一般資料基礎(chǔ)治療RascheFM,etal.ClinExpImmunol.2016,183(2):307-16.第十二頁，共37頁。RascheFM,etal.ClinExpImmunol.2016,183(2):307-16.MPA使CTX治療后復(fù)發(fā)的患者eGFR從每月下降0.4ml/min至0.1ml/minCTX治療后蛋白尿從1.6g/l減至1.0g/l在MPA治療期間進(jìn)一步減至0.6g/l第十三頁，共37頁。中位腎臟生存時(shí)間：CyP10.5年CyP-MPA10.7年IVIg4.7年未治療患者1.2年累積腎臟生存時(shí)間結(jié)論：CTX-MPA序貫療法可顯著改善CTX治療后復(fù)發(fā)的患者腎臟生存率RascheFM,etal.ClinExpImmunol.2016,183(2):307-16.第十四頁，共37頁。反復(fù)復(fù)發(fā)/激素依賴或激素抵抗的微小病變腎病建議口服CTX2.0-2.5mg/kg/d，8-12周(2C)對(duì)于使用CTX后復(fù)發(fā)患者和育齡期患者，建議使用CNI類藥物：CsA劑量為3-5mg/kg/d，TAC劑量為0.05-0.1mg/kg/d(2C)建議不能耐受激素、CTX和CNI類藥物者使用MMF0.75-1.0mgbid(2D)PresentedbyJaiRadhakrishnan微小病變腎病—KDIGO指南推薦意見第十五頁，共37頁。FSGS，KDIGO指南的建議：對(duì)高激素有使用禁忌或不耐受者(如不能控制的糖尿病、精神疾病、重癥骨質(zhì)疏松)，建議CNI作為一線藥物(2D)建議CsA3-5mg/kg/d，分次服藥，至少使用4-6個(gè)月(2B)CTX僅作為二線治療方案如果獲得緩解，建議繼續(xù)使用CsA治療至少12個(gè)月，之后逐漸減量(2D)復(fù)發(fā)或激素依賴（FR/SD）-FSGSFSGS—KDIGO指南推薦意見第十六頁，共37頁。膜性腎病的初始治療推薦隔月交替口服/靜脈激素聯(lián)合口服烷化劑治療6個(gè)月(1B)與苯丁酸氮芥相比，建議使用CTX(2B)推薦初始方案后進(jìn)行至少6個(gè)月的保守治療(除非腎功能惡化)，再對(duì)患者緩解情況進(jìn)行評(píng)估(1C)不推薦激素單藥(1B)、不建議MMF單藥(2C)、RTX(2D)、ACTH(2C)用于初始治療PresentedbyVivekanandJhaPostgraduateMedicalInstitute.

INDIA膜性腎病—KDIGO指南推薦意見第十七頁，共37頁。對(duì)初始治療抵抗及復(fù)發(fā)性膜性腎病建議對(duì)烷化劑初始治療抵抗者使用CNI類藥物(2C)建議對(duì)CNI類藥物初始治療抵抗者使用烷化劑類藥物(2C)建議復(fù)發(fā)性腎病蛋白尿患者使用與初始緩解相同的治療方案(2D)；如果初始治療使用激素-烷化劑(6個(gè)月方案)，建議復(fù)發(fā)時(shí)該方案僅重復(fù)使用1次(2B)PresentedbyVivekanandJhaPostgraduateMedicalInstitute.

INDIA膜性腎病—KDIGO指南推薦意見第十八頁，共37頁。免疫抑制劑治療膜性腎病證據(jù)環(huán)磷酰胺+激素方案仍是目前治療特發(fā)性膜性腎病的最佳方案！第十九頁，共37頁。環(huán)磷酰胺治療SLE的發(fā)展歷程嘗試標(biāo)準(zhǔn)化探索1976-19831981-19921986-19961997-發(fā)展OPNHONClCl?H2O環(huán)磷酰胺第二十頁，共37頁。1976(Donadioetal)MayoClinProcGC+口服CTXGCGC+口服CTX>GC1978(Donadioetal)NEnglJMedGC（29mg/d）+口服CTX(107mg/d)vsGC(40mg/d)聯(lián)合用藥效果>單用激素1983(Faucietal)AnnInternMed口服CTX(2mg/kg/d)不良反應(yīng):膀胱炎34%，腫瘤（淋巴瘤）1.2%1986（NIH,雙盲）(Austinetal)NEnglJMed大劑量IVCTX(0.5-1.0g//m23個(gè)月1次)vs口服CTX或AZA或二者聯(lián)用或GC大劑量IVCTX療效顯著1991（NIH,雙盲）(Steinbergetal)A&R靜脈或者口服CTXvsGCCTX療效>GC1992（NIH,隨機(jī)(Boumpasetal)Lancet長期大量IVCTX（0.5-1.0g//m21次/月×24）vs

短期IVCTX（1次/月×6）長期大劑量IVCTX療效>短期IVCTX1996(NIH,雙盲)(Gourlegetal)AnnInternMed大劑量IVMP+大劑量CTX(0.5-1.0g//m21次/月vs大劑量IVMP(1.0g//m21月1次×12)大劑量IVMP+大劑量CTX>大劑量MP1997(Martinetal)AnnRheumDis小劑量IVCTX400-500mg/1-2周vs大劑量IV800-1200mg/月小劑量IVCTX＝大劑量IVCTX2002(Houssiauetal)A&R小劑量IVCTX500mg/2周vs大劑量IVCTX0.5g/m2,6個(gè)月后改為硫唑嘌呤1-2mg/kg/d小劑量IVCTX＝大劑量IVCTX2003（Stoianvichetal）Lupus小劑量IVCTX200-400mg/月+強(qiáng)的松(平均20.5mg/d)vs強(qiáng)的松(平均20.5mg/d)+羥氯喹小劑量IVCTX＋GC>GC+羥氯喹2005(Dupont/Majithia)EULAR&ACR小劑量IVCTX500mg/1-2周Vs大劑量IVCTX0.5g-1/m兩組療效相當(dāng)，小劑量組不良反應(yīng)少CTX治療SLE的發(fā)展歷程第二十一頁，共37頁。2016年JASN:LN治療依然主要依賴大劑量激素+廣譜免疫抑制劑AbstractTheintroductionofcorticosteroidsandlater,cyclophosphamidedramaticallyimprovedsurvivalinpatientswithproliferativelupusnephritis,andcombinedadministrationoftheseagentsbecamethestandard-of-caretreatmentforthisdisease.However,treatmentfailureswerestillcommonandtherateofprogressiontoESRDremainedunacceptablyhigh.Additionally,treatmentwasassociatedwithsignificantmorbidity.Therefore,aspatientsurvivalimproved,thegoalsforadvancinglupusnephritistreatmentshiftedtoidentifyingtherapiesthatcouldimprovelong-termrenaloutcomesandminimizetreatment-relatedtoxicity.Unfortunately,progresshasbeenslowandthecurrentapproachestothemanagementoflupusnephritiscontinuetorelyonhigh-dosecorticosteroidsplusabroad-spectrumimmunosuppressiveagent.Overthepastdecade,animprovedunderstandingoflupusnephritispathogenesisfueledseveralclinicaltrialsofnoveldrugs,butnonehavebeenfoundtobesuperiortothecombinationofacytotoxicagentandcorticosteroids.Despitethesetrialfailures,effortstotranslatemechanisticadvancesintonewtreatmentapproachescontinue.Inthisreview,wediscusscurrenttherapeuticstrategiesforlupusnephritis,brieflyreviewrecentadvancesinunderstandingthepathogenesisofthisdisease,anddescribeemergingapproachesdevelopedonthebasisoftheseadvancesthatpromisetoimproveuponthestandard-of-carelupusnephritistreatments.CurrentandEmergingTherapiesforLupusNephritis.JAmSocNephrol.2016Jun9.第二十二頁，共37頁。III/IV型狼瘡性腎炎的初始治療方案TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA狼瘡性腎炎—KDIGO指南推薦意見第二十三頁，共37頁。第二十四頁，共37頁。III/IV型狼瘡性腎炎其他初始治療方案

硫唑嘌呤

歐洲RCT：AZA+激素vs.IV-CYC+激素2年結(jié)果：治療反應(yīng)率無差異；AZA的副作用更少

長期隨訪：AZA組復(fù)發(fā)率、Scr翻倍的風(fēng)險(xiǎn)更高，腎活檢慢性病變更多環(huán)孢素A

小型開放性RCT(N=40)：CSA(9M)vs.靜脈&口服CYC(非經(jīng)典方案）9個(gè)月，18個(gè)月的治療反應(yīng)率無差異他克莫司+MMF

中國小型RCT比較他克莫司(4mg/d)+MMF(1g/d)+激素vs.IV-CYC+激素

用于ClassIV+VLN

6個(gè)月緩解率多靶點(diǎn)治療90%vsCYC組45%(P=0.002)

尚未評(píng)估其他人種TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA第二十五頁，共37頁。維持治療方案激素（≦10mg/d強(qiáng)的松及相當(dāng)?shù)募に兀?

MMF（1-3g/d)(1B)或+

AZA

（1.5-2.5mg/kg/d)(1B)或+

CNI

（若不耐受MMF或AZA）（2C）維持治療時(shí)間達(dá)到完全緩解后，建議維持治療至少1年后再減量(2D)如果維持治療減量期間出現(xiàn)腎功能惡化或蛋白尿惡化，建議將免疫抑制劑增加到之前控制LN的水平(2D)如果12個(gè)月的維持治療不能達(dá)到完全緩解，應(yīng)在改變免疫治療方案之前進(jìn)行腎活檢(未分級(jí))Austin,etal,NEJM,1986;Boumpas,etal,Lancet,1992;Contreras,etal,NEJM,2004;Houssiau,etal,AnnRheumDis;Grootscholten,etal,KidneyInt,2006;Chan,etal,JASN,2005;Mok,etal,AJKD,20017個(gè)RCT統(tǒng)計(jì)：平均治療：3.5年中位治療：2年范圍：1.5-7年TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA第二十六頁，共37頁。對(duì)起始治療有應(yīng)答的患者（蛋白尿減少≥50％）和GFR穩(wěn)定或改善持續(xù)6～12個(gè)月的患者，推薦MMF（起始靶劑量2g/d）或硫唑嘌呤[2mg/(kg·d)]進(jìn)行維持免疫抑制至少3年，同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用小劑量潑尼松龍[(5～7.5)mg/d]如果起始MMF治療有效，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用若有妊娠考慮，應(yīng)換為硫唑嘌呤維持緩解時(shí)間第二十七頁，共37頁。Ⅴ型狼瘡性腎炎KDIGO及ACR指南均指出，伴增殖性病變的V型LN患者的治療方案同Ⅲ型或Ⅳ型。單純Ⅴ型狼瘡腎炎且表現(xiàn)為正常腎功能和非腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建議應(yīng)主要使用降蛋白尿及抗高血壓藥物的治療，需要根據(jù)腎外表現(xiàn)的程度來決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療（2D）；對(duì)于單純Ⅴ型狼瘡腎炎并表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南及ACR指南均建議聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑（圖1）。不同的是，在免疫抑制劑的選擇上，KDIGO指南建議的級(jí)別如下：環(huán)磷酰胺（CYC，2C）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（2C）、予嗎替麥考酚酯（MMF，2D）或硫唑嘌呤（AZA，2D）；而ACR指南則建議首選MMF（A）第二十八頁，共37頁。第二十九頁，共37頁。2009年一項(xiàng)42個(gè)國家的RCT研究；CTX15mg/kg每2-3周一次沖擊(76例),CTX2mg/kg.d口服(73例)結(jié)論：療效類似，CTX沖擊治療可減少一半劑量，顯著降低治療相關(guān)的白細(xì)胞減少癥2012年HarperL等通過平均4.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)；靜脈沖擊治療的復(fù)發(fā)率提高一倍，但是研究終點(diǎn)時(shí)的腎功能兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不良反應(yīng)也無差異AnnInternMed.2009;150(10):670–80.CTX治療AAV：間歇性沖擊vs.持續(xù)口服AnnRheumDis.2012Jun;71(6):955-60第三十頁，共37頁。AAV引導(dǎo)期治療:

Rituximabvs.

CTX激素+rituximab375mg/m2每周*4周+2次CTX沖擊激素+CTX沖擊3-6月，后Aza維持NEnglJMed.2010;363(3):211–20.RITUXVAS研究第三十一頁，共37頁。平均年齡68歲，GFR18ml/min/1.73m2

Rituximab組持續(xù)緩解率76%，對(duì)照組82%(P=0.68)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無差異Rituximab組死亡率18%，對(duì)照組死亡率18%(P=1.00).一年內(nèi)rituximab組GFR平均升高19ml/min，對(duì)照組升高15ml/min(P=0.14)NEnglJMed.2010;363(3):211–20.AAV引導(dǎo)期治療:

Rituximab不優(yōu)于CTXRITUXVAS研究第三十二頁，共37頁。AnnRheumDis2015;74:1178-1182RITUXVAS研究后續(xù)隨訪繼續(xù)隨訪至2年:

Rituximab不優(yōu)于CTX24個(gè)月兩組死亡率、進(jìn)入ESRD比率無差異Rituximab組復(fù)發(fā)率21%，對(duì)照組18%第三十三頁，共37頁。C