哮喘加重的診斷與治療

哮喘加重的診斷與治療第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘定義多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四流行病學（美國）每年200萬哮喘病人就診急診科5000－6000人死亡，許多死于院前嚴重者占2－20％／收入ICU哮喘其中1／3需要插管和MV第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性:①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml];③最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率≥20%符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四GINA-2006指南診斷進展肺功能指標更具體化有助于診斷：第一秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值氣流受限：成人FEV1/FVC<75%～80%；兒童<90%使用支氣管擴張劑或激素后FEV1改善12%以上(或≥200mL)，或PEF改善15%以上第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四哮喘分層和定位哮喘－慢性病哮喘發(fā)作－急性狀態(tài)重度中度輕度救命，穩(wěn)定；控制，預防第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作的分級

輕度中度 重度危重（呼吸瀕停）

氣短 步行時 稍事活動 休息時

體位 可平臥喜坐位 前弓位 談話方式成句 字段 單詞不能講話 精神狀態(tài)尚安靜 稍煩燥 焦慮 嗜睡，意識模糊

出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率

>30次分

輔助肌活動 無 有 常有胸腹矛盾運動喘鳴 呼氣末中度響亮

響亮無

第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

輕度中度重度危重（呼吸瀕停）

脈率/分

<100100~120>120心動徐緩

初用支擴劑后

PEF%>70%50~70% <50%PaO2(mmHg)

正常＞60＜60（吸空氣） PaCO2(mmHg)＜35＜45≥45SaO2

（%）＞9591～95＜90

（吸空氣）第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四重視重度哮喘發(fā)作病人靜息下呼吸困難，端坐呼吸講話不成句，煩躁嗜睡或神志障礙，衰竭哮鳴音很響亮或沒有脈率>120/min或心動過緩呼吸頻率>30次/分初始治療后，PEF<60%預計值或個人最佳值氣胸,縱隔氣腫高碳酸血癥,酸中毒第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四USA急救中心成人重度哮喘發(fā)作的診斷

癥狀/既往史 嚴重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息 行走100英尺以上困難 呼吸急促引起說話不連續(xù) 暈厥或幾乎暈厥體檢結果 奇脈(12mmHg)

使用輔助呼吸肌 出汗，無法仰臥 心率>120次/分 呼吸頻率>30次/分呼氣流速

FEV1或PEF基礎值<30~50%預計值或個人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEF仍無法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧飽和<90%通氣

PaCO2

40mmHg第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上氣道阻塞/氣道異物/會厭炎肺栓塞哮喘合并氣壓傷哮喘合并肺炎第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病理生理支氣管收縮氣道炎癥黏液阻塞第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四BronchialCastsinBALinAsthmaLangDM,etal.AnnalsofAllergy1990;67:324第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四MucusPluggingofAirwaysinFatalAsthma第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

重度哮喘發(fā)作的治療

(一)常規(guī)治療方法

1.氧療SatO2>92%2.建立靜脈通道，糾正脫水

3.速效2受體激動劑

4.氨茶堿

5.糖皮質激素

6.抗膽堿能藥物

7.糾正酸堿平衡

8.控制感染第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四重度哮喘發(fā)作病人與正常人進出水量的比較來源進入水量(ml)正常人哮喘病人來源排出水量(ml)正常人哮喘病人飲水1200400尿1000300食物中水1000250糞500100內生氧化水30050呼出氣5001300

汗液5001000合計2500700250027001.氧療SatO2>92%2.建立靜脈通道，糾正脫水第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

3.β2受體激動劑常用藥物有沙丁胺醇、特布他林，屬短效β2受體激動劑，作用時間4—6小時。新一代長效受體激動劑，沙美特羅、班布特羅作用時間達12—24小時，適用于夜間哮喘作用機理∶激動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物用藥方法：有霧化吸入、口服或靜脈注射。沙丁胺醇2.3-5㎎q15-20min或10-15㎎/h霧化吸入副作用：有心悸、骨骼肌震顫第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

應用2受體激動劑的注意事項嚴重高血壓、心律失常、心絞痛的患者慎用就診前過量使用2受體激動劑，心率>120慎用靜脈注射2受體激動劑可能引起嚴重的低鉀，應及時補充鉀鹽成功治療開始可使SatO2下降，由于支氣管擴張增大通氣／血流比第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

4、氨茶堿

抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強纖毛清除功能和抗炎作用癥狀較輕時，采用口服給藥，多用長效緩釋或控釋制劑，如舒弗美0.2g，每日2次中、重度患者應靜脈給藥，靜脈注射首劑為4～6mg/Kg，緩慢注射，時間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.5～0.8mg/kg（0.8～1.0mg/kg），日注射量不超過1.0g血藥濃度檢測：6-15mg/l第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四使用氨茶堿注意事項

不良反應：消化系統(tǒng)心血管

CNS老幼、心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內酯類和氟喹諾酮類影響其清除率茶堿與糖皮質激素合用有協(xié)同作用茶堿與2受體激動劑聯(lián)用時，可能增加心律失常和對心肌的損害第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四血清茶堿濃度與療效、毒性的關系

茶堿濃度umol/hmg/L療效毒性

<28

<5

無效28－555－10部分病例有效55－11010－20多數(shù)病例有效胃腸道不適、焦慮110－14020－25療效顯著，但部分中毒惡心、嘔吐、心率加快140－22025－40多數(shù)病例中毒，期外收縮、心率

>120次/分，呼吸急促、驚厥220－33040－60絕對中毒濃度，中樞神經(jīng)癥狀、心律不齊、驚厥

>330>60昏迷乃至死亡第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

5、糖皮質激素作用機理：1.多環(huán)節(jié)抗炎

2.減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫

3.增強2激動劑對氣道平滑肌松弛作用

4.穩(wěn)定溶酶體膜

5.抗過敏等使用原則：1.早期2.足量3.靜脈給藥4.短程制劑選擇：甲強龍和琥珀酸氫考首選

第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四糖皮質激素的特點與選擇盡早給藥，但不能期望迅速起效，數(shù)小時后首選靜脈，沒有證據(jù)證實吸入與靜脈同樣有效一般成人甲強龍125（40－250）（80～160）mg/d，起效時間更短，2～4小時，首選琥珀酸氫化可的松100～400mg/d，起效4～6小時，或地塞米松10～30mg/d核心和耐心，維持生命等候第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

6、抗膽堿能藥物異丙阿托品每噴0.5mg約20分鐘起效，60－90分鐘達到高峰無全身副作用因其持續(xù)有效，一般只用一次第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四7、糾正酸堿平衡

8、控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因1.氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢2.糖皮質激素的大量使用，抑制了機體的免疫力3.氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則1.靜脈給藥2.先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏試驗結果和所用藥物的臨床療效調整方案3.注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四（二）非常規(guī)治療方法1.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注2.硫酸鎂靜脈滴注3.異氟醚（Foranuml）吸入4.吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四（三）并發(fā)癥的治療

1.氣胸和縱隔氣腫

2.粘液痰栓阻塞氣道

3.急性呼吸衰竭第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四重度哮喘加重氣管插管指征常規(guī)治療失敗,出現(xiàn)下列征象-神志改變-呼吸肌疲勞、衰竭-心動過速(>130)-嚴重低氧血癥(P