疼痛評估與三階梯治療

疼痛的認(rèn)識1疼痛治療的基本原則4主要內(nèi)容第一頁，共29頁。疼痛疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)或潛在的組織損傷。第二頁，共29頁。體溫脈搏

呼吸血壓

2002年第十屆世界

疼痛大會第五大生命體征第三頁，共29頁。疼痛類型

軀體痛（somatpain）內(nèi)臟痛（visceralpain）神經(jīng)痛（neuropathicpain）第四頁，共29頁。疼痛性質(zhì)皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓痛內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛第五頁，共29頁。疼痛的分類持續(xù)的時間：

急性疼痛（少于2月）慢性疼痛

(疼痛超過3個月屬于慢性疼痛，慢性疼痛是一種疾病，需要服用合適的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療)。

第六頁，共29頁。疼痛評估最簡單也是最復(fù)雜的項目第七頁，共29頁。疼痛對生活質(zhì)量的影響對如下7項生活質(zhì)量指標(biāo)均有影響日常生活情緒行走能力工作社交睡眠生活樂趣第八頁，共29頁。疼痛的評估：疼痛量表(NRS0-10)

從0-10共11個點(diǎn)，表示從無痛到最痛012345678910

無痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛1－3：輕度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛數(shù)字評分法最痛第九頁，共29頁。重中輕無持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾患者的主訴是評估疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法第十頁，共29頁。Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者視覺模擬評分法第十一頁，共29頁。我們的疼痛尺第十二頁，共29頁。疼痛評估的原則****相信患者的主訴****對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)護(hù)認(rèn)為應(yīng)該是怎樣患者很少“無痛呻吟”第十三頁，共29頁。疼痛評估的時機(jī)鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后不同時間段如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘后突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛第十四頁，共29頁。影響正確評估的因素患者的年齡、性別、性格及文化背景：

一般來說，年長者較年幼者耐受疼痛，性格內(nèi)向者對疼痛的主訴較少，同等程度的疼痛在性格外向者反應(yīng)會強(qiáng)烈，主訴更多。患者的民族、家庭、以及過去的經(jīng)歷對疼痛的評估均會產(chǎn)生影響。護(hù)士因素：

在很多醫(yī)院，對疼痛的評估沒有成為護(hù)理工作常規(guī)，只在患者提出疼痛或要求鎮(zhèn)痛時才被動地予以處理。缺乏準(zhǔn)確測量疼痛的工具導(dǎo)致患者主訴和護(hù)士評估不一致占77％，護(hù)士過低評估病人的疼痛占54％，護(hù)士過高評估疼痛僅占13％。第十五頁，共29頁。疼痛治療的基本原則第十六頁，共29頁。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則口服首選注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑第十七頁，共29頁。一階梯輕度疼痛二階梯中度疼痛三階梯重度疼痛非甾體類/對乙酰氨±輔助性藥物意施丁芬必得阿司匹林曲馬多弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥奇曼丁（鹽酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）阿片藥物(無天花板效應(yīng))±輔助性藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）第十八頁，共29頁。第一階梯—輕度疼痛非甾體抗炎藥（NSAIDs）解熱鎮(zhèn)痛、抗炎作用機(jī)制—抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素合成對創(chuàng)傷性疼痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛和神經(jīng)痛無效NSAIDs的“天花板效應(yīng)”：超過封頂劑量以后，即使增加劑量，鎮(zhèn)痛效果不會再增加，而不良反應(yīng)會相應(yīng)增加WHO三階梯原則指出：NSAIDs僅用于輕度疼痛的治療*成人最大劑量4g/日《中國藥典》2005年版中指出對乙酰氨基酚用量不宜超過2g/日）使用時間不超過10天兒童（7-12歲）最大劑量2g/日，使用時間不超過2天第十九頁，共29頁。第二階梯中度疼痛弱阿片藥物--曲馬多（Tramadro)用于中到重度疼痛作用機(jī)制—阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo)、加強(qiáng)疼痛下行抑制適應(yīng)癥：骨關(guān)節(jié)炎痛、腰椎間盤突出癥、難治性慢性下腰痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛第二十頁，共29頁。第三階梯—重度疼痛羥考酮（Oxycodone）（泰勒寧）2007NCCN癌痛治療指南治療中到重度疼痛一線首選用藥適應(yīng)證內(nèi)臟痛（優(yōu)于嗎啡）糖尿病周圍神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（理想選擇各種癌痛［鹽酸羥考酮控釋片-奧施康定］劑量無封頂阿片類藥物沒有封頂劑量，恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受副作用的劑量。第二十一頁，共29頁。

其他輔助用藥

皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、氟美松抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多賽平第二十二頁，共29頁。護(hù)理工作在疼痛治療中的重要作用臨床中，護(hù)士是患者的主要照顧者，他們對疼痛治療的態(tài)度必會對患者產(chǎn)生影響宣教消除患者的顧慮和擔(dān)憂指導(dǎo)患者正確用止痛藥觀察和處理止痛藥物的不良反應(yīng)實施非藥物護(hù)理措施第二十三頁，共29頁。第二十四頁，共29頁。第二十五頁，共29頁。疼痛治療中患者及家屬的宣教1.疼痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容2.鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)疼痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分忍痛對患者有害無益3.嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和