眩暈臨床診斷與治療2

概述1、眩暈的病因診斷一直是個臨床難題。2、眩暈的發(fā)生涉及多個學科（神經科、耳鼻喉科及內科等），部分眩暈的病因在理論上尚難明確。3、眩暈與頭暈概念患者容易混淆，往往主訴不清。4、本專家共識只是著眼于常見眩暈的規(guī)范化診療。第一頁，共43頁。眩暈的概念眩暈：指的是自身或環(huán)境的旋轉、擺動感，是一種運動性幻覺；頭暈：指的是自身不穩(wěn)感；頭昏：指的是頭腦不清晰感。眩暈和頭暈的發(fā)病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現。第二頁，共43頁。

眩暈的概念

眩暈(VERTIGO):系因前庭神經系統病變,引發(fā)人體的空間定向障礙和平衡功能失調所致的一種運動性幻覺,而不是一種錯覺.常表現為突發(fā)性的感覺自身和/或外界物體按一定的方向旋轉、浮沉、飄移或翻滾感.

第三頁，共43頁。前庭系統的解剖學基礎三個半規(guī)管壺腹脊、橢圓囊和球囊—→內耳前庭神經節(jié)雙極細胞（Ⅰ⊙）—→前庭神經—→內聽道—→內耳孔（入顱）—→腦橋尾端進入腦橋—→前庭神經核（上、下、內側、外側）（Ⅱ⊙）→各核發(fā)出纖維至小腦（絨球及小結）、上部頸髓前角細胞，參與內側縱束，反射性調節(jié)眼球位置及頸肌活動。第四頁，共43頁。國內神經科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題1、主要問題是理論知識不足。表現在：詢問病史時缺乏針對性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式等。而70%~80%的眩暈是可以通過有效的問診而確診或明確方向。2、針對眩暈的輔助檢查設備有限，評判水平有待提高，如眼震電圖檢查過程不夠規(guī)范；MRI檢查部位針對性不強；部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關檢查而漏診。第五頁，共43頁。國內神經科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題３、在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個本來認識就模糊的疾病，例如：椎基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經元炎，或籠統地稱為“眩暈綜合癥”。4、在治療方面：由于不了解前庭康復的重要性，長期應用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復。5、采用手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。第六頁，共43頁。眩暈的病因分類1、根據疾病發(fā)生的部位分為：①周圍性眩暈：發(fā)病率高。約占30%~50%，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經元炎。②中樞性眩暈：約占20%~30%，兒童發(fā)病率（主要是外傷后眩暈及偏頭痛相關性眩暈）明顯高于成人，約占19%~49%。③不明原因眩暈：約占15%~25%。頭暈既可以是上述眩暈恢復期的表現，也可以由精神疾病、某些全身疾病造成，約占15%~50%和5%~30%。單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈、中耳炎相關性眩暈。

第七頁，共43頁。眩暈的分類及臨床表現根據病變的性質及眩暈性質不同可分為：1、系統性眩暈：系由前庭系統病變所致。是眩暈的主要原因①周圍性眩暈：②中樞性眩暈③位置性眩暈2.非系統性眩暈:前庭系統以外的全身系統性疾病引起.如:全身疾病性(貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經功能失調等)眩暈,眼病性眩暈.這類疾病常表現為頭暈。第八頁，共43頁。周圍性眩暈的臨床表現特點：眩暈突然發(fā)生，程度劇烈，呈旋轉或上下左右搖晃感,持續(xù)時間短，病人能明確敘述眩暈的性質和方向，與體位或頭位變換有關；伴明顯平衡障礙（站立不穩(wěn)或左右搖擺）。眼震與眩暈程度一致，多呈小幅、水平性或水平加旋轉，絕無垂直眼震；惡心、嘔吐及面色蒼白等自主神經癥狀多明顯；常伴有病側耳鳴、聽力下降（重振試驗陽性）、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史，但無其他顱神經或腦實質受損癥狀和體征。第九頁，共43頁。周圍性眩暈常見疾病或綜合癥1、耳源性：盯聹或異物栓塞、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、耳硬化癥、迷路炎、美尼爾病、暈動病、良性發(fā)作性位置性眩暈等。2、前庭神經元炎、聽神經損傷或中毒、聽神經瘤、小腦橋腦角腫瘤或顱底蛛網膜炎等。常伴有同側鄰近第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經受損癥狀與體征，如出現聽力障礙（耳蝸神經受損），其聽力重振試驗呈陰性。第十頁，共43頁。中樞性眩暈又稱為假性眩暈，其表現特點：眩暈程度較輕，多呈旋轉性或向一側運動感，持續(xù)時間長（數周至數月），眩暈與改變頭位或體位無關；眼震與眩暈程度不一致，多粗大、持續(xù)；自主神經癥狀不明顯；多無耳鳴和聽力減退或不顯著；可伴有平衡障礙，主要為站立不穩(wěn)或向一側運動感。多伴有鄰近的顱神經、運動或/和感覺長束等腦實質受損的癥狀與體征。第十一頁，共43頁。中樞性眩暈的分類前庭神經核性眩暈：其眩暈和伴隨癥狀與周圍性眩暈大致相似，但無聽力改變和病側耳鳴。腦干性眩暈：系由腦干內的傳入徑路（前庭小腦紅核丘腦束）病變所致。臨床上較少見。眼震常呈垂直或旋轉性。大腦性眩暈：系由大腦顳上回前庭皮質區(qū)病變所致。常伴有鄰近大腦受損癥狀與體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式出現。小腦性眩暈：主要是由小腦絨球、小結葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無耳鳴和聽力障礙。常有同側小腦實質受損癥狀與體征。第十二頁，共43頁。前庭中樞性眩暈的常見病因1.后循環(huán)缺血：TIA、腦梗死、鎖骨下動脈盜血綜合征，頸性眩暈等。2.橋腦或小腦出血。3.后顱凹占位性病變(如腦干、小腦及第四腦室腫瘤，小腦膿腫等）和顳葉或枕葉腫瘤。4.炎癥性疾?。耗X干腦炎、后顱凹蛛網膜炎、急性小腦炎等。5、外傷：腦震蕩，腦挫裂傷。6、其他：多發(fā)性硬化，延髓空洞癥，遺傳性共濟失調，顳葉癲癇，顱內壓增高等。第十三頁，共43頁。頸性眩暈多由頸椎增生或椎動脈病變等引起內耳迷路或/和前庭神經核缺血所致，除出現耳性或/和前庭神經核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動脈狹窄或缺如，以及椎動脈壓迫試驗陽性等臨床癥狀。第十四頁，共43頁。附：椎動脈壓迫試驗病人取坐位或仰臥位，向一側緩慢而盡量大限度地轉頭，以促使轉向側的對側環(huán)樞椎關節(jié)往前下方向運動和導致該側椎動脈的受壓，當對側椎動脈供血不足時可引起內耳迷路和腦干缺血，而出現眩暈和眼球震顫，部分病人還可有視力模糊和惡心、嘔吐等不適，少數病人甚至可出現暈厥發(fā)作。是椎動脈壓迫試驗陽性。如腦底動脈環(huán)側支循環(huán)良好，可呈陰性。為了排除因轉頭動作對前庭迷路的直接刺激所引發(fā)的眩暈發(fā)作，最好讓病人仰臥、四肢伸直和頭部固定不動，向一側緩慢而盡最大限度轉動軀干和四肢。檢查中一出現陽性結果，應立即終止試驗以保安全。第十五頁，共43頁。非系統性眩暈前庭系統以外的全身性疾病引起。特點：主要表現為頭暈眼花、頭輕目眩、頭腦麻木或空虛，或腳步輕浮、輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感和眼震，大多無惡心、嘔吐。常見疾?。貉鄄考膊。ㄏ狄暳φ系K所致，睜眼明顯加重，閉眼后緩解或消失）、貧血或血液病、心功能不全、感染及神經功能失調等第十六頁，共43頁。眩暈的分級根據眩暈對日常生活的影響程度予以評定:0級:無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止;Ⅰ級:眩暈發(fā)作中或過后的日常生活均不受影響;Ⅱ級:發(fā)作中的日常生活被迫停止,過后很快完全恢復;Ⅲ級:眩暈過后日常生活能自理；Ⅳ級：眩暈過后大部分日常生活能自理；Ⅴ級：眩暈過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。第十七頁，共43頁。眩暈的伴發(fā)癥狀及其臨床表現1.眼球震顫:可呈水平型、垂直型或旋轉型，其方向依據其眼震的快相而定，一般向快相注視時明顯，向慢相注視時減輕或消失。水平型眼震多見于耳性、前庭神經性和核性眩暈，持續(xù)時間短；垂直型或旋轉型眼震多見于腦性眩暈，持續(xù)時間長。2.傾倒3.自主神經癥狀:常見有惡心、嘔吐心動過緩、血壓下降，腸蠕動亢進、便意頻繁等，系因前庭迷走神經反射功能亢進所致。第十八頁，共43頁。查體和實驗室檢查1、一般查體：注意有無強迫頭位，耳部和乳突有無病變跡象；對顱腦外傷的病人應注意創(chuàng)傷的程度、位置、范圍以及耳顳部有無出血、骨折和腦脊液漏等。有無頸項強直和活動受限。2、神經系統檢查：有無腦神經、運動或感覺神經束的受損等，腦膜刺激征等神經體征，眼底檢查，還應重點進行聽力、眼震以及耳咽管、半規(guī)管和耳石功能方面的檢查。第十九頁，共43頁。實驗室檢查血液檢查：影象學檢查：顳骨巖部螺旋CT（對骨迷路的檢查效果較佳、內耳迷路的MRI及其水成像（對膜迷路檢查效果較佳）以及TCD和EBT（超高速電子束CT掃描，對心臟、頸部和顱內動脈檢查效果好）電生理：電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗和腦電圖腦脊液檢查第二十頁，共43頁。眩暈的診斷和鑒別診斷定位診斷：應盡可能地用一個病灶來解釋所有臨床現象，但應注意一些多病灶的病例定性診斷：感染性、血管性、外傷性、中毒性、占位性、代謝障礙性、先天遺傳性及其他（變性、癲癇等）第二十一頁，共43頁。眩暈的鑒別診斷1、頭昏：以持續(xù)性頭腦昏昏沉沉不清晰為主癥，多伴有頭重、頭悶和其他神經癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。2、頭暈：以間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖擺不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐時加重。常見有：眼性頭暈、深感覺性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等。3、暈厥：系一過性腦缺血所致。病人常先有頭暈、胸悶、眼前發(fā)黑，隨即意識不清倒地，數秒至十數秒鐘后多能自動清醒和康復。第二十二頁，共43頁。眩暈臨床診斷的類型1、癥狀性診斷：盡量少用或不用。若不能肯定起定位或定性診斷是一種極初步的臨床診斷。如：眩暈（？）或眩暈（定位？定性？）2、定位診斷：如耳性、前庭神經性或腦性眩暈等。3、定性診斷：如感染性、血管性、中毒性眩暈等。要努力做到查清具體病因。4、疾病性診斷：梅尼爾病、迷路炎、壺腹脊頂結石病、耳卒中、聽神經瘤、前庭神經元炎、Wallenberg綜合癥等.第二十三頁，共43頁。眩暈的常見疾病1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）2、后循環(huán)缺血（PCI）3、基底動脈型偏頭痛4、青少年良性眩暈5、前庭神經元炎和梅尼埃病第二十四頁，共43頁。眩暈的病因分析

2000年法國DOUPET提供

5535例成人458例兒童壺腹脊頂結石病占34.3%5%腦干及小腦病變7%10.7%梅尼爾病6%2.6%前庭神經元炎5%13.3%第二十五頁，共43頁。眩暈的治療治療原則:病因治療是根本.一、急性期的治療：1、一般治療：

⑴注意防止摔倒、跌傷；⑵安靜休息，選擇最舒適的體位，避免光刺激；⑶低鹽低脂飲食；⑷可低流量吸氧⑸適量控制水和鹽的攝入，以避免內耳迷路和前庭核的水腫。第二十六頁，共43頁。

二、對癥治療1、抗眩暈：可選擇敏使郎、眩暈?；蛭鞅褥`等；重癥者可加用安定或非那根、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，注意血壓和藥物劑量。2、止吐藥：需要時可給予嗎丁林或胃復安。3、其他：對有焦慮、抑郁癥狀者先行心理治療，需要時可用抗焦慮或抗抑郁藥；進食少者適量補液第二十七頁，共43頁。二、間歇期的治療1、防止復發(fā)：避免激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒，增強抗病能力，減免復發(fā)。2、加強致病危險因素的管理。3、病因查找和治療第二十八頁，共43頁。梅尼埃?。∕eniere）歷史：1861年法國醫(yī)師ProsperMeniere首次提出，臨床表現為發(fā)作性眩暈，惡心，嘔吐，伴聽力下降和耳鳴的疾病，是一種內耳病。1938年Hallpick和Cairns發(fā)現此病的病理改變?yōu)槟っ月贩e水.1972年美國耳鼻喉科學會確定由膜迷路積水引起的發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾為梅尼埃?。∕eniere）。第二十九頁，共43頁。病因1、耳蝸微循環(huán)障礙可使膜迷路組織缺氧，代謝紊亂，內淋巴液滲透壓增高，致膜迷路積水。2、可因自主神經功能失調，引起迷路動脈痙攣，迷路內淋巴液生成或吸收平衡調，迷路內淋巴積水和淋巴液壓力增高。3、免疫反應與自身免疫異常4、膜迷路破裂第三十頁，共43頁。梅尼埃?。∕eniere）臨床表現眩暈：多為無先兆突發(fā)性旋轉性眩暈，患者常感自身或周圍事物沿一定的方向與平面旋轉或搖晃浮沉感?？梢蜣D頭或睜眼癥狀加重，持續(xù)數十分鐘至數小時，長者可達數日甚至數周。耳鳴，聽力減退。發(fā)病前可有輕微耳脹滿感、耳鳴，可呈間歇性或持續(xù)性。自主神經癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗及血壓下降等。占耳源性眩暈的66%，以50歲左右發(fā)病最常見第三十一頁，共43頁。

良性陣發(fā)性位置性眩暈

）Benignparoxysmalpositionalvertigo（BPPV）是指當頭位快速移動到某一特定位置時激發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈，持續(xù)數秒至30秒鐘，伴水平型或旋轉型眼震，該眼震具有短暫性和疲勞性。無耳鳴、聽力障礙及其他神經系統癥狀。重復該頭位可重復出現眩暈。本病是自限性疾病，絕大多數可自愈。約占所有眩暈病癥的1/4第三十二頁，共43頁。BPPV的病因病因不清。可能與下列疾病有關或繼發(fā)于下列疾病耳石?。好月防匣鷻E圓囊變性→耳石脫落沉積于半規(guī)管動脈硬化致腦供血不足→內耳血供不良→囊斑膠質變薄→耳石脫落沉積于半規(guī)管。中耳乳突炎、病毒性迷路炎或梅尼埃病→細胞碎片凝集或兩側前庭反應不對稱。頭部外傷、骨質疏松癥（國外資料占75%）、飲酒或其他不明原因。第三十三頁，共43頁。前庭神經元炎多為一側前庭神經元的不全受損所致。臨床表現：突發(fā)眩暈。伴有眼震、惡心、嘔吐。無耳鳴、耳聾眩暈持續(xù)數天或數周發(fā)病前多有上呼吸道感染史無反復發(fā)作史。第三十四頁，共43頁。暈厥（syncope）概念：是大腦半球或腦干血液供應減少，導致發(fā)作性短暫意識喪失伴姿勢性張力喪失綜合征?？啥虝r間恢復，意識喪失時間超過15~20秒可發(fā)生抽搐病因：全腦低灌注：血管迷走反射、直立性低血壓、心輸出量減少；

腦干選擇性低灌注：后循環(huán)缺血第三十五頁，共43頁。暈厥的分類依據病因及發(fā)病機制分為四類1.反射性暈厥2.心源性暈厥3.腦源性暈厥4.其他原因暈厥：哭泣性暈厥（情感反應）、過度換氣綜合征、低血糖性暈厥及嚴重貧血性暈厥第三十六頁，共43頁。反射性暈厥多因血壓調節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經功能不全導致血壓急驟下降、心輸出量突然減少所致。包括：血管迷走性暈厥（單純性暈厥）、直立性低血壓性暈厥、特發(fā)性直立性低血壓性云暈厥（Shy-Drarger綜合征）、頸動脈竇性暈厥、排尿性暈厥、吞咽性暈厥、咳嗽性暈厥、舌咽神經痛性暈厥第三十七頁，共43頁。血管迷走性暈厥臨床上最常見的反射性暈厥，可發(fā)生于任何年齡，以年輕體弱的女性多見；常見誘因：情感刺激、疼痛、恐懼、見血、疲勞、失血及醫(yī)療器械檢查等，通常發(fā)生于長時間站立時。發(fā)病機制：迷走神經張力增加使動脈血壓降低，心率減慢，引起中樞神經系統低灌注所致。第三十八頁，共43頁。心源性暈厥特點：發(fā)生迅速，前驅癥狀不明顯，可無任何預感或有心悸、胸悶及胸痛，與直立體位無關，運動誘發(fā)暈厥常提示心臟性原因，患各種心臟疾病是其獨有的特點。常見心臟疾病：心律失常：心動過緩、心動過速或心跳驟停、Q-T間期延長綜合征等；急性心腔排出受阻：如心瓣膜病、冠心病和心肌梗死、先天性心臟病等。肺血流受阻：原發(fā)性肺動脈高壓癥、肺動脈栓塞等第三十九頁，共43頁。腦源性暈厥特點：多因合并嚴重腦血管閉塞疾病、主動脈弓綜合征、高血壓腦病、基底動脈型偏頭痛及腦干病變等。除暈厥癥狀外，多合并有腦部受損的癥狀與體征。影象學檢查多有陽性發(fā)現。第四十頁，共43頁。暈厥的臨床特點暈厥發(fā)作起病突然，持續(xù)時間短，典型可分三期1.發(fā)作前期:暈厥前驅癥狀通常持續(xù)