糖尿病腎病基礎研究與診斷治療某些進展

一，糖尿病腎病流行病及衛(wèi)生經(jīng)濟學調(diào)查及和研究

第一頁，共87頁。

微量白蛋白尿患病率研究

TheMicroAlbuminuriaPrevalence (MAP)Study

Y.T.Wu,N.C.T.Kong,F.A.deLeon,etal.Diabetologia(2005)48:17–26.第二頁，共87頁。目的及方法目的研究亞洲人群2型糖尿病伴高血壓病人微量白蛋白尿患病率方法橫斷面研究10個亞洲國家及地區(qū)的103個中心2型糖尿病伴高血壓的6801名病人采用stepwiselogistic回歸模型分析微量及臨床白蛋白尿的危險因子第三頁，共87頁。結果（1）第四頁，共87頁。結論亞洲人群2型糖尿病伴高血壓病人蛋白尿的患病率高達58.6%，提示:亞洲不久可能會出現(xiàn)糖尿病 腎病和心血管事件的“流行”。第五頁，共87頁。白蛋白尿的患病率50.40%41.40%8.20%正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿

LuB,WenJ,SongXY,DongXH,YangYH,ZhangZY,ZhaoNQ,YeHY,MouB,ChenFL,LiuY,ShenY,WangXC,ZhouLN,LiYM,ZhuXX,HuRM.Highprevalenceofalbuminuriainpopulation-basedpatientsdiagnosedwithtype2diabetesintheShanghaidowntown.DiabetesResClinPract.2007Feb;75(2):184-92.第六頁，共87頁。2型糖尿病者容易合并其他代謝性疾病(代謝綜合征患病率)50.0%55.7%70.0%51.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%IDFATPIIIWHOCDS患病率

LuB,YangY,SongX,DongX,ZhangZ,ZhouL,LiY,ZhaoN,ZhuX,HuR.AnevaluationoftheInternationalDiabetesFederationdefinitionofmetabolicsyndromeinChinesepatientsolderthan30yearsanddiagnosedwithtype2diabetesmellitus.Metabolism.2006Aug;55(8):1088-96.

鹿斌，宋曉艷，楊葉虹，董雪紅，張朝云，趙耐青，胡仁明*.上海市中心城區(qū)成人2型糖尿病自然人群代謝綜合征患病率及其危險因素分析.中國臨床醫(yī)學.2005,12(6suppl1):55－57.第七頁，共87頁。HbA1c血糖控制情況第八頁，共87頁。血壓控制情況24.70%29.50%15.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%收縮壓舒張壓血壓達標率血壓達標:血壓<130/80mmHg第九頁，共87頁。第十頁，共87頁。

糖尿病及DN醫(yī)療病費用和負擔

ChenJ.Symposiumspeaker.19thWorldDiabetesCongress.DiabeticMedicine.2006,23(suppl4):219

第十一頁，共87頁。糖尿病和非糖尿病者費用比較人均年門診費用人均年住院費用直接費用間接費用第十二頁，共87頁。40-80歲各年齡段糖尿病組與對照組的人均衛(wèi)生費用比及標化值

年齡段（歲）構成比（全國）直接衛(wèi)生費用比未標化標化后40－500.192.600.4951－600.272.640.7161－700.392.490.9771－800.151.940.29合計1.002.47第十三頁，共87頁。糖尿病并發(fā)/合并癥較無并發(fā)/合并癥者

年人均直接衛(wèi)生費用比較合并高血壓合并心血管病合并腦血管病合并腎病合并眼病合并高血脂1.42倍1.18倍1.73倍2.01倍1.85倍1.40倍第十四頁，共87頁。糖尿病組EQVAS分值為71.33±14.30。對照組EQVAS分值為76.91±12.17。兩組均數(shù)差值具有統(tǒng)計學顯著意義(t＝-7.378，P＝0.000)。行動自己照日?；顒犹弁?焦慮/抑郁顧自己不舒服糖尿病與對照組EQ-5D描述系統(tǒng)五個維度”有一些問題”水平應答者人數(shù)分布第十五頁，共87頁。

有并發(fā)癥/合并癥的糖尿病人和無合并癥的糖尿病人EQ-5D描述系統(tǒng)五個維度“有一些問題”水平應答者分布有并發(fā)癥/合并癥者的EQVAS健康分值為70.33±14.42，無合并癥者的健康分值為74.68±13.41。兩組均數(shù)差值具有統(tǒng)計學顯著意義(t＝-3.204，P＝0.001)行動自己照日?；顒犹弁?焦慮/抑郁顧自己不舒服第十六頁，共87頁。糖尿病組EQVAS分值為71.33±14.30，明顯低于對照組EQVAS分值為76.91±12.17(t＝-7.378，P＝0.000)，糖尿病者生活質(zhì)量明顯低于對照組。有并發(fā)癥/合并癥者的EQVAS健康分值為70.33±14.42，明顯低于無合并癥者的健康分值為74.68±13.41(t＝-3.204，P＝0.001)，糖尿病有并發(fā)癥/合并癥者生活質(zhì)量明顯低于無合并癥/并發(fā)癥者。第十七頁，共87頁。小結糖尿病者及家庭負擔糖尿病者慢性并發(fā)癥患病率高，白蛋白尿、慢性腎臟病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、頸總動脈增厚及頸動脈斑塊患病率分別達到49.6%、32.8%、22.9%、23.3%和37.1%糖尿病者達標率極低，全面達標率僅為2.71%糖尿病者社會負擔2005年我國總人口為132345萬人，因糖尿病共損失139.95萬YLLs；2005年我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值為13985.0元，相應的經(jīng)濟損失為80.68億元因糖尿病癥狀進行首診的糖尿病人僅占一半左右糖尿病者胰島素使用比例大約為13.1%第十八頁，共87頁。40-80歲各年齡段糖尿病組與對照組相比各項費用均明顯升高，標化的人均衛(wèi)生費用比為2.47糖尿病并發(fā)/合并癥較無并發(fā)/合并癥者年人均直接衛(wèi)生費用明顯升高，約為1.2－2.0倍，DN者費用增加1.8倍2004年我國糖尿病人的全部衛(wèi)生費用占當年衛(wèi)生總費用的7.57%，其中由于糖尿病引起的衛(wèi)生費用占糖尿病人全部衛(wèi)生費用的59.51%對糖尿病及其主要并發(fā)癥/合并癥者對住院費用的影響程度最大的為藥費糖尿病合并心血管疾病的住院費用最高預計到2010年糖尿病及其主要合并癥/并發(fā)癥的住院費用將達到21622元糖尿病者生活質(zhì)量明顯低于對照組，糖尿病有并發(fā)癥/合并癥者生活質(zhì)量明顯低于無合并癥/并發(fā)癥者第十九頁，共87頁。二、DN的發(fā)病機制

第二十頁，共87頁。DN發(fā)病機制代謝性高糖AGEECM交聯(lián)PKC血流動力學壓力/流速血管通透性蛋白尿細胞因子TGFβVEGFECM積聚血管活性物質(zhì)AngⅡ第二十一頁，共87頁。RAS過度興奮參與十分明確發(fā)病機制相對較明確CKD五個時期均包括糖尿病腎病常作為研究CKD進展情況的原因終末期腎衰的主要病因心血管并發(fā)癥高死亡主要原因易于同時觀察對其他代謝影響蛋白尿存在病程中與預后相關第二十二頁，共87頁。功能改變*蛋白尿結構改變?血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量蛋白尿糖尿病發(fā)病25102030Years

糖尿病腎病的自然進程終末期腎病*Renalhaemodynamicsaltered,glomerularhyperfiltration?Glomerularbasementmembranethickening-,mesangialexpansion-,

microvascularchanges+/-第二十三頁，共87頁。RAS系統(tǒng)亢進的危害KlahrSandMorrisseyJJ.KidneyInt2000;57[Suppl75]:S7-14.第二十四頁，共87頁。收縮壓與腎小球內(nèi)壓成正相關Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S103平均動脈壓(mmHg)150100506090120150180210240正常腎臟高血壓失代償腎病或糖尿病高血壓代償期腎血流(變化率%)腎血管自調(diào)能力下降第二十五頁，共87頁。高血糖導致組織損害的4大途徑多元醇途徑激活AGE增加PKC激活己糖胺途徑激活第二十六頁，共87頁。共同機制—

線粒體超氧化物生成過多葡萄糖誘導的活性氧化產(chǎn)物（ROS)產(chǎn)自線粒體電子轉運系統(tǒng)第二十七頁，共87頁。體內(nèi)重要的活性氧和活性氮

類型自由基非自由基活性氧(ROS)超氧陰離子(Superoxide,·O2-)過氧化氫(Hydrogenperoxide,H2O2)羥自由基(Hydroxyl,·OH)次氯酸(Hydrochlorousacid,HOCl)烷過氧基(Peroxyl,·LO2)氫過氧基(Hydroperoxyl,·HO2-)活性氮(RNS)氧化亞氮(Nitricoxide,·NO)過氧亞硝酸鹽(

Peroxynitrite,ONOO-)二氧化氮(Nitrogendioxide,·NO2-)

第二十八頁，共87頁。ROS通過激活聚（ADP-核糖基）聚合酶(PARP)抑制GAPDH第二十九頁，共87頁。合理設計研究ROS的方案目前普遍認為反應性氧產(chǎn)物（ROS）過多是造成DN各種損害的共同機制導致ROS過多的原因除了高糖以外，還有包括壓力性應激、血管活性物質(zhì)或炎癥介質(zhì)等多種機制應仔細選擇出可以區(qū)別上述各機制的信號蛋白或其他指標第三十頁，共87頁。正確理解DN動物研究的結果鏈佐霉素（STZ）可造成包括腎臟在內(nèi)的全身許多組織發(fā)生嚴重的氧化應激損傷，不能將結果片面歸因于糖代謝紊亂復合打擊所誘發(fā)的DN(如SHR/單腎切除/注射阿霉素加上STZ)由于影響因素眾多，難以確定是DN的結論遺傳性DN的大鼠應注意造成病變直接機制主要在腎，或者是因該型大鼠骨髓干細胞存在缺陷，以致修復障礙導致腎臟病變的產(chǎn)生轉基因/基因敲除的小鼠非常不易發(fā)生腎小球硬化，對研究DN腎小球硬化的機制十分不利動物實驗結果最終需經(jīng)過臨床試驗證實第三十一頁，共87頁?？赡苤苯訁⑴cDN發(fā)生的多態(tài)性基因I型DNIV膠元，白介素I，心鈉素，醛糖還元酶，血管緊張素系統(tǒng)（AGTT235），血管緊張素II受體（AGT1RC1166），轉脂蛋白E（APOE），內(nèi)皮素A受體，β2腎上腺能受體（Trp6Arg）等2型DN血管緊張素轉換酶、血管緊張素元，轉脂蛋白E，肝臟細胞核因子（HNF1），白介素受體1拮抗物（ILIRN），血漿舒緩素（KLK3）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP9）等第三十二頁，共87頁。研究DN易感染基因應注意的問題

篩選的基因是DN的病因而非后果或差異基因研究人群數(shù)目應足夠大、隨訪時間足夠長，以保證非DN組病人將來確實不發(fā)生DN注意研究對象在DM類型和族種的均質(zhì)性特別注意糖代謝障礙后對腎臟損害可起保護作用的基因缺陷存在與否的研究必須經(jīng)基因打靶及基因轉染等手段證實第三十三頁，共87頁。

三、DN的診斷及分期第三十四頁，共87頁。早期診斷的必要性I型和II型DM的發(fā)病機制不同，但腎臟病變都可分為臨床前DN和臨床DN明顯的臨床期，特別是大量白蛋白尿或腎功能明顯減退期（IV、V期），診斷雖然不難，但治療已晚，效果欠佳探索更早期腎臟損害的特征，對推測預后和治療的意義更大第三十五頁，共87頁。糖尿病腎病早期檢查項目微量白蛋白尿（UMAlb）21-N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)

β-半乳糖苷酶（GAL）氨肽酶（AAP）轉鐵蛋白（Tr）免疫球蛋白IgG視黃醇結合蛋白（RBP）β2-微球蛋白和α1微球蛋白腎小球高濾過(SPECT)腎活檢DM激發(fā)實驗尿銅藍蛋白尿Tamm-Horsfall糖蛋白（THP）尿內(nèi)皮素水平彩超檢測腎臟高灌注低阻力改變第三十六頁，共87頁。早期診斷的若干進展腎臟局部血流動力學異常a.腎臟血流動力學對阻斷RAS的異常反應b.夜間血壓與日間血壓（N/D）比值變化

尿生長激素，胰島素樣生長因子尿足突細胞（PC）檢測Na+/Li+逆向轉運或Na+/H+轉運子轉運或活力過高，常提示腎臟受累皮膚纖維母細胞中與細胞周期調(diào)節(jié)有關的調(diào)節(jié)蛋白（如P16蛋白等）測定第三十七頁，共87頁。尿GH和IGF對I型DM的預測意義在I型DM中，腎臟病變大多在青春發(fā)育期以后出現(xiàn)許多研究發(fā)現(xiàn)這與GH分泌過多、NO表達過高明顯相關尿GH、IGF較正常明顯過高者，MA的發(fā)生率較正常者約升高2.5倍第三十八頁，共87頁。尿足突細胞預測DN的發(fā)展趨勢一、證據(jù)PC是控制蛋白尿產(chǎn)生和腎小球硬化的重要關鍵MA患者的腎臟PC數(shù)目明顯減少，而尿中PC則明顯過多，且與MA／蛋白尿的程度明顯相關PC代謝與RAS明顯相關，AngII可減少PC數(shù)量高糖／蛋白糖基化產(chǎn)物可改變PC內(nèi)與蛋白選擇濾過相關的分子結構二、問題測定尿中PC的方法復雜部分FGS患者的尿PC也明顯增多第三十九頁，共87頁。確定MA存在時應注意的問題

MA不僅提示腎小球毛細血管的損害，也提示全身血管內(nèi)皮的損害，有MA者合并心血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高多次檢測,除外一般性蛋白尿在２型DM中特別應除外由缺血性腎病引起必要時收集24hr尿，并同時測肌酐以求得比值檢測有否合并DM視網(wǎng)膜病變/神經(jīng)病變

a.1型DM：青春期后出現(xiàn)蛋白尿首先考慮DN，如合并典型DM視網(wǎng)膜病變者，診斷DN的正確性>80%

b.2型DM:非DN／合并非DN原因引起蛋白尿的比例>30％6.部分MA病人經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)蛋白尿消失（2型DN中尤明顯），應加強連續(xù)隨訪第四十頁，共87頁。微量蛋白尿(MA)定義：白蛋白大于30ug/mg肌酐

or大于20ug/分

or大于300mg/24小時方法：ADA推薦:清晨第一次尿A/Cr24h尿較正確，但要注意尿量影響因素：運動，尿感，嚴重高血壓， 心衰，發(fā)熱，短期高血糖等第四十一頁，共87頁。MA形成的機制腎小球內(nèi)跨毛細血管壓力過高腎小球濾過膜濾過屏障機制紊亂MA與腎小球上皮足突細胞代謝紊亂腎小球上皮足突細胞減少，尿中足突細胞排量增加第四十二頁，共87頁。DM患者的腎活檢指征MA出現(xiàn)之前的腎臟變化a.腎小球體積過大b.系膜細胞數(shù)量c.系膜基質(zhì)增多d.基底膜厚度偏大此時臨床進行腎臟活檢并不現(xiàn)實推薦必須進行腎活檢以確診的情況

a.腎炎性尿沉渣（畸形RBC、多型性細胞管型）

b.既往曾有非DM的腎臟病史

c.短期內(nèi)蛋白尿明顯增加

d.24hr蛋白尿>5g

e.有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變

第四十三頁，共87頁。

DN診斷決策樹模型復旦大學內(nèi)分泌研究所不僅利用基因芯片觀察了2型糖尿病腎病患者腎組織基因表達譜，并利用SELDI-TOF-MS技術建立了2型糖尿病腎病患者血清及尿液蛋白質(zhì)指紋圖譜及診斷決策樹模型第四十四頁，共87頁。糖尿病腎病血清全蛋白芯片（WCX芯片）糖尿病腎病尿液全蛋白芯片（IMAC-Cu2＋芯片）第四十五頁，共87頁。糖尿病腎病尿液診斷決策樹模型（紅色為非糖尿病腎病病人，藍色為糖尿病腎病病人）楊葉虹，胡仁明，等.中華內(nèi)分泌雜志，2007，23：155-157第四十六頁，共87頁。決策樹模型的準確性實際分組模型判斷為非DN模型判斷為DN正確判斷錯誤判斷非DN組(n=20)17(85.00%)3(15.00%)17(85.00%)3(15.00%)DN組(n=30)4(13.33%)26(86.67%)26(86.67%)4(13.33%)總例數(shù)(n=50)212943(86.00%)7(14.00%)第四十七頁，共87頁。糖尿病腎病血清診斷決策樹模型（紅色為非糖尿病腎病病人，藍色為糖尿病腎病病人）YangYH,HuRM,etal.DiabeticMedicine(inpress)第四十八頁，共87頁。

決策樹模型的準確性實際分組模型判斷為非DN模型判斷為DN正確判斷錯誤判斷非DN組(n=28)25(89.29%)3(10.71%)

25(89.29%)3(10.71%)DN組(n=22)2(9.09%)20(90.91%)20(90.91%)2(9.09%)總例數(shù)(n=50)272345(90.00%)5(10.00%)第四十九頁，共87頁。分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期第五十頁，共87頁。CKD定義及分期

慢性腎臟?。耗I臟損傷或腎小球濾過率(GFR)＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月。(1)腎臟損傷(腎臟結構或功能異常)≥3個月，可以有或無腎小球濾過率下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學檢查異常；腎損傷的指標陽性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常(2)腎小球濾過率＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)慢性腎臟病分期無：腎小球濾過率≥60mL/min/1.73m2不伴有腎臟損傷證據(jù)1期：腎小球濾過率>90mL/min/1.73m2伴有腎臟損傷證據(jù)2期：腎小球濾過率=60-89mL/min/1.73m2伴有腎臟損傷證據(jù)3期：腎小球濾過率中度降低，腎小球濾過率=30-59mL/min/1.73m24期：腎小球濾過率重度降低，腎小球濾過率=15-29mL/min/1.73m25期：腎衰竭，腎小球濾過率<15mL/min/1.73m2或透析第五十一頁，共87頁。慢性腎臟病(CKD)及其各分期白蛋白尿的患病情況正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD144(22.5%)418(65.4%)77(12.1%)CKD3-5期144(44.3%)139(42.8%)42(12.9%)CKD1期/73(82.0%)16(18.0%)CKD2期/206(91.6%)19(8.4%)CKD3期143(45.7%)135(43.1%)35(11.2%)CKD4期1(9.1%)4(36.4%)6(54.5%)CKD5期//1(100%)第五十二頁，共87頁。AimsToassessperformancesoftheCockcroft-GaultandMDRDformulaeinestimatingglomerularfiltrationrate(GFR)inChinesediabeticpopulationsToassesstheirassociationwithvascularrisks

XuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)第五十三頁，共87頁。TwoestimatedformulaeCockcroft-Gaultformula:

Ccr(ml/min)=(140－age)×weight(kg)×0.85(iffemale)/72×(SCr)BSA(m2)=0.007184×weigh(kg)0.425×height(cm)0.725eGFR(ml/min/1.73m2)=(Ccr)×0.84×1.73/BSAThesimplifiedMDRDformula:eGFR(ml/min/1.73m2)=186.3×(SCr)-1.154×(age)-0.203×0.742(iffemale)XuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)第五十四頁，共87頁。Results(1)

第五十五頁，共87頁。Results(2)

第五十六頁，共87頁。ConclisionsHowever,theMDRDformulaisminimallysuperiortotheCockcroft-GaultformulagivenitshigherspecificityandPPVinpredictingvascularrisksUsingthecurrentMDRDformulatoscreenforCKDinT2DMmightbeappropriatefortheidentificationofsubjectsathighervascularriskinChinaXuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)第五十七頁，共87頁。

四.糖尿病腎病的治療第五十八頁，共87頁。（一）基本共識控制血糖HbA1C<7.0%(腎功明顯減退時易發(fā)生低血糖)控制血壓是治療DN的最關鍵措施

聯(lián)合用藥使Bp<130/80(120/70)mmHg飲食控制及其他a.限制蛋白攝入（天）可延緩DN進展

b.糾正脂質(zhì)代謝異常,延緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生

c.戒煙，改變不良生活習慣等CRF患者的治療原則a.盡早給予Epo糾正貧血b.盡早進行透析治療c.保護殘余腎功能

第五十九頁，共87頁。糖尿病腎病的治療血糖控制血壓控制飲食治療透析治療腎臟移植第六十頁，共87頁。血糖控制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應予嚴格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。輕度腎功能不全時，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素第六十一頁，共87頁。

KumamotoStudy研究對象：非肥胖T2DM,110例102完成6年研究設計類似于DCCT胰島素強化組與常規(guī)組結果：強化組常規(guī)組HbA1c(%)7.19.4FBS(mg/dl)157221視網(wǎng)膜病變下降69%激光治療下降40%腎病下降70%

第六十二頁，共87頁。DCCT結果強化組與常規(guī)組相比病變進展危險度糖尿病視網(wǎng)膜病變下降70.3%激光治療下降56%微量白蛋白尿（>40mg/day）下降60%臨床蛋白尿（>300mg/day）下降54%糖尿病神經(jīng)病變下降64%結論：胰島素強化治療能有效地延緩TIDM管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強化組7.2155126常規(guī)組9.1230164第六十三頁，共87頁。強化治療組糖尿病腎病危險度下降（DCCT）一級預防組二級預防組合計1.微量白蛋白尿34%43%39%（UAE>40mg/24h）2.持續(xù)（2次）56%61%60%微量白蛋白尿3.明顯微量白蛋白尿39%56%51%（UAE≥100mg/24h）4.持續(xù)（2次）54%67%65%明顯微量白蛋白尿5.臨床蛋白尿44%56%54%（UAE300mg/24h）6.嚴重腎病強化組2例常規(guī)組5例（UAE300mg/24h.cr<70ml/分/1.73m2）第六十四頁，共87頁。UKPDS控制血糖研究強化控制血糖組：FBS110mg/dl常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或FBS>270mg/dl,加降糖藥物結果強化組常規(guī)組HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l第六十五頁，共87頁。UKPDS結果：控制血糖強化治療組：總的糖尿病相關終點↓12%微血管病變終點↓25%白內(nèi)障摘除↓24%視網(wǎng)膜病變進展↓21%微量白蛋白尿

↓33%

第六十六頁，共87頁。T1DM生存研究對于已經(jīng)出現(xiàn)大量蛋白尿的患者，減少尿蛋白排泄的治療可延緩終末期腎病或死亡的發(fā)生血脂紊亂加速糖尿病患者的腎功能減退，他汀類藥物治療可以顯著改善這類患者的腎功能第六十七頁，共87頁。降壓治療防止糖尿病腎病在T1DM降壓治療：正常腎小球濾過率發(fā)展成為終末期腎功能衰竭的時間7年推遲到30年。糖尿病腎病患者血壓控制標準為：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護作用，現(xiàn)為治療藥物的首選。Ca2+通道阻滯劑：小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝第六十八頁，共87頁。ACEI或ARB為首選藥物，理由是：在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護作用腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)ACE基因D/D型者伴ACE活性明顯增高糾正“三高”狀態(tài)組織系膜細胞對大分子物質(zhì)的吞噬減少蛋白尿減少細胞外基質(zhì)形成，促進其分解改善腎小管間質(zhì)病變第六十九頁，共87頁。ACEi和ARB研究中存在的主要問題對DN的保護作用是單純通過降壓或降壓以外作用，以及血壓在何水平是通過非降壓機制發(fā)揮腎臟保護作用尚待澄清探索可以判斷出需要加量、以及作用充分與否的客觀指標（判斷腎臟局部RAS興奮狀況指標、有效確定病變進展的分子病理學指標、以及判斷某機制在該期起主導作用的指標等）己在西方人群中證明有效的藥物還須在中國人群中驗證

第七十頁，共87頁。應用ACEI中的幾個問題在糖尿病無高血壓無腎病者亦可考慮使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保護腎臟的劑量雷米普利（ramipril）3mg/d依鈉普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/d第七十一頁，共87頁。ACEI與ARB聯(lián)合應用AⅡ生成的非ACE途徑chymaseACEI抑制緩激肽降解緩激肽具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使組織纖維化用ACEI后AⅡ生成減少有利于ARB競爭AT1受體ACEI+ARB對IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）第七十二頁，共87頁。ACEI/ARB臨床應用及監(jiān)測

0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測GFR頻率常規(guī)10～14天后復查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測每5～7天復查直至恢復至30%以內(nèi)

每5～7天復查直至恢復至15%以內(nèi)評估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

GFR下降第七十三頁，共87頁。怡開與糖尿病腎病第七十四頁，共87頁。怡開與糖尿病腎病預防和治療糖尿病腎病的可靠選擇

糖尿病腎?。―N）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，是糖尿病重要死因之一。怡開通過激活激肽系統(tǒng)：

擴張腎小球毛細血管，改善微循環(huán)