病例分享負(fù)壓性肺水腫

全麻術(shù)后負(fù)壓性肺水腫萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科梁小虎精選課件精選課件病例分享患兒，男，3歲11個(gè)月，14KG，以反復(fù)發(fā)熱、咽痛、鼻阻、張口呼吸、打鼾半年+，于2016年10月18日入院，入院診斷為“慢性扁桃體炎，腺樣體肥大”?；颊咭话闱闆r尚可ASA分級(jí)？?？魄闆r：患兒雙側(cè)扁桃體II度肥大術(shù)前胸片：雙側(cè)肺紋理稍粗血、電解質(zhì)、肝腎均無(wú)異常。精選課件?？魄闆r扁桃體分級(jí)臨床表現(xiàn)1.耳部癥狀：由于扁桃體肥大及鼻咽部炎性分泌物積聚，使咽鼓管咽口受阻，可并發(fā)非化膿性或化膿性中耳炎，導(dǎo)致聽力減退和耳鳴、耳悶。2.鼻部癥狀：扁桃體肥大常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎。患兒有鼻塞、流涕、張口呼吸、流涎、講話時(shí)帶閉塞性鼻音、睡眠打鼾等癥狀。3.呼吸道感染癥狀：由于炎癥不行，分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起咽喉、氣管及支氣管炎，故病人可出現(xiàn)咽部不適、聲音改變、咳嗽吐痰、氣喘、低熱等癥狀。4.“腺樣體面容”：由于長(zhǎng)期張口呼吸，影響孩子面骨發(fā)育，上頜骨狹長(zhǎng)，硬腭高拱變窄。牙齒外突，牙列不整，咬不良，下頜下垂，唇厚，上唇上翹，下唇懸掛，外眥下拉，鼻唇溝淺平。加有精神萎靡，面部表情呆板、愚鈍，即成所謂“腺樣體面容”。精選課件麻醉經(jīng)過(guò)11月14日在插管全麻下行雙側(cè)扁桃體、腺樣體切除術(shù)。入室前患兒不合作，哭鬧，給予咪達(dá)唑侖1MG靜注，安靜后入室。靜脈給予長(zhǎng)托寧0.2mg、地米5mg氧流量8L/min靜脈給予咪達(dá)1mg、地佐辛2mg、順阿3mg、丙泊酚40mg、芬太尼50ug、右美8μg誘導(dǎo)插管。進(jìn)修醫(yī)生一手托面罩一手捏皮囊氣道阻力太大控制呼吸無(wú)法完成，改雙手托面罩效果仍然不佳，上級(jí)醫(yī)生雙手托面罩稍有好轉(zhuǎn)。插管順利、雙肺呼吸音清、對(duì)稱。精選課件麻醉維持術(shù)中3%七氟烷維持麻醉術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血氧99%，心率110~120手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間約1小時(shí)，術(shù)中輸液150ml。術(shù)畢前10分鐘停七氟烷吸入精選課件術(shù)畢撥管術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，新阿合劑1/3量靜注，自主呼吸為25次/分、呼末二氧化碳為52，潮氣量70~80ml，患兒未醒，帶管送PACU接呼吸機(jī)自主呼吸模式。PACU：血氧維持在99%，呼吸勻稱，潮氣量大于100ml。術(shù)后兩小時(shí)患兒未醒，呼吸勻稱有力，停止吸氧5min血氧為95%，計(jì)劃撥除氣管導(dǎo)管。撥管后血氧降至45%，托面罩給氧，血氧85%。出現(xiàn)三凹征，呼吸費(fèi)力，胸廓起伏明顯。精選課件處理托面罩輔助通氣，血氧上升至88%。5分鐘后，患兒三凹征無(wú)改善，擬再次氣管插管，患兒有抵抗，并咳出一次紅色分泌物。繼續(xù)面罩輔助通氣10分鐘，血氧無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。聽診雙肺布滿濕羅音。精選課件處理（續(xù)）插尿管靜脈給予速尿5+5mg、甲強(qiáng)龍20mg、西地蘭0.1mg。面罩輔助通氣，口鼻無(wú)分泌物涌出。潮氣量140ml、呼吸頻率26、血氧90%觀察30分鐘，雙肺聽診濕羅音明顯減少，血氧95%，心率110次。尿量100ml。繼續(xù)觀察30分鐘，患兒生命體征平穩(wěn)，血氧98%。在PACU前后觀察3小時(shí)，患兒清醒，患兒生命體征穩(wěn)定，回病房。此后患兒恢復(fù)良好。

考慮“負(fù)壓性肺水腫”精選課件負(fù)壓性肺水腫定義誘因病理臨床表現(xiàn)鑒別診斷預(yù)防治療精選課件負(fù)壓性肺水腫（NPPE）的定義

NPPE又稱為梗阻后肺水腫(POPE)或喉痙攣引發(fā)的肺水腫(LIPE)因急性上呼吸道梗阻、用力吸氣所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)或／和跨肺負(fù)壓的絕對(duì)值增大導(dǎo)致肺泡一毛細(xì)血管損傷而引發(fā)的非心源性肺水腫。最常見的原因是全身麻醉拔管后喉痙攣所引起的上呼吸道梗阻，占到近50％，所以不少人認(rèn)為NPPE是一種麻醉并發(fā)癥，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)師的高度重視。處理不當(dāng)死亡率可達(dá)40%精選課件負(fù)壓性肺水腫產(chǎn)生的誘因NPPE的產(chǎn)生最常見于全身麻醉拔管后喉痙攣全麻拔管后喉痙攣的發(fā)生率為8.7／1000小兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)因呃逆也可產(chǎn)生NPPE喉罩的使用不當(dāng)或病人咬住喉罩引起NPPE也時(shí)有報(bào)道，特別是在使用喉罩時(shí)因體位變化可使喉罩移位引起上呼吸道梗阻。一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。間歇性打鼾、甲狀腺手術(shù)后、扁桃腺摘除術(shù)也可引起NPPE。其他：會(huì)厭炎、甲狀腺腫、異物誤吸、甲狀腺機(jī)能減退、困難插管、喉內(nèi)異物卡塞、氣管內(nèi)濃縮的分泌物、上呼吸道腫瘤、阻塞睡眠呼吸暫停、肥胖、口咽部手術(shù)精選課件病理基礎(chǔ)氣道梗阻引起的缺氧，和用力吸氣所造成的胸腔內(nèi)負(fù)壓增加是造成NPPE的重要原因，由此而導(dǎo)致的肺血流動(dòng)力學(xué)的改變及全身應(yīng)激下，腎上腺機(jī)能的亢進(jìn)最終出現(xiàn)NPPE。一，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，右心回流增加，加重了肺瘀血，致肺血管壓力增加，血管通透性增加，促使了間質(zhì)性肺水腫的形成。二，缺氧導(dǎo)致的全身應(yīng)激的增加，體循環(huán)血管收縮，左室后負(fù)荷增加，射血分?jǐn)?shù)減少，加重了體循環(huán)向肺循環(huán)的轉(zhuǎn)移，促使和加重了上述現(xiàn)象的發(fā)生。精選課件負(fù)壓性肺水腫的臨床表現(xiàn)氣道梗阻后，NPPE的發(fā)生率小兒（12%）較成人略高，小兒越小發(fā)生率越高且輕重表現(xiàn)不一，特點(diǎn)是發(fā)病快，病程短，自限性和預(yù)后較好，從氣道梗阻至NPPE出現(xiàn)，成人約25±38分鐘，小兒為33±66分鐘，最快可在幾秒內(nèi)出現(xiàn)，最慢則在梗阻解除后4小時(shí)后發(fā)生。主要表現(xiàn)為在氣道梗阻解除中或后從氣管內(nèi)涌出粉紅色泡沫痰，雙肺可聽及濕性羅音。精選課件鑒別診斷吸入性肺炎性肺水腫心源性肺水腫過(guò)敏性休克輸液過(guò)量所至肺水腫神經(jīng)源性肺水腫急性肺挫傷性肺水腫精選課件負(fù)壓性肺水腫的預(yù)防重視對(duì)急性上呼吸道梗阻（AUAO）的處理和預(yù)防，如插管后放置牙墊，防止患者咬住氣管導(dǎo)管和喉罩。爭(zhēng)分奪秒，盡快解除梗阻，避免胸腔負(fù)壓的急劇增高，如用少量司可林解除喉痙攣等，精選課件負(fù)壓性肺水腫的治療。

NPPE患者85%以上的患者需行氣管插管，50%的患者需行PEEP或CPAP，可減少右心靜脈回流和肺循環(huán)血量，從而緩解肺水腫癥狀充分鎮(zhèn)靜。減少患者煩燥，直至肺水腫癥狀減輕或消失。酌情選用利尿劑和強(qiáng)心劑。如處理得當(dāng)，NPPE可在