呼吸系統(tǒng)病例閉塞性細支氣管炎

呼吸系統(tǒng)病例閉塞性細支氣管炎第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒，女，4歲6個月，主因“咳嗽1個月，活動后氣促、喘息20d”入院。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，有痰，不易咳出。近20d咳嗽加重，伴活動后氣促、胸悶。入院前8d，院外胸部X線片示右肺不張，縱隔右移，伴左側肺氣腫，右側肺疝。病因不明。為進一步診治來我院?；純涸诓〕讨惺秤狈?，無明顯低熱、消瘦、盜汗等表現(xiàn)。

第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要—個人史及家族史患兒既往體健，入院前3個月曾在外院診斷為支原體肺炎(支原體抗體陽性)而住院治療。當時胸部X線片未見肺不張及支氣管-肺先天畸形表現(xiàn)。否認手術、外傷史;否認異物吸入史;否認結核接觸史。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要—體格檢查體溫37.5℃，心率98/min，呼吸30/min，血壓90/60mmHg，體重18kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。精神反應差，淺表淋巴結未及異常腫大。有鼻翼扇動，口唇紅潤，有輕度三凹征，氣管右側偏移。兩側胸廓不對稱，右胸廓略塌陷，呼吸運動度減低;兩肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，背部可聞及明顯管狀呼吸音及少許干啰音;右肺下部叩診呈實音，左肺叩診呈過清音。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要—體格檢查心前區(qū)無異常隆起，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，無杵狀指、趾。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要—輔助檢查（1）血常規(guī):白細胞5.6×I09/L，紅細胞4.71×1012/L，血紅蛋白128g/L，血小板391×109/L。C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率正常。痰細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)均陰性。血氣分析正常。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要—輔助檢查（2）胸部X線片:外院胸部X線片(圖)示：左側肺氣腫，右側肺不張，右側肺疝;第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要—輔助檢查（2）本院檢查示右側胸廓略塌陷，右肺透光度減低，右上肺野可見弧條帶狀致密影，右下肺致密，可見少許支氣管充氣征，右膈角及膈面消失，左肺透光度增加，肺紋理增多，部分肺組織疝入上縱隔(圖48-1B)。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四胸部CT;右側肺體積明顯縮小，密度增高，肺不張:近端支氣管擴張，遠端支氣管偏細，左肺代償性肺氣腫，病例摘要—輔助檢查（3）第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四縱隔肺疝胸部CT三維成象示右側胸廓小，左側肺野透光度稍高，可見部分左肺經(jīng)前縱隔伸向右側肺野，右側肺野中后部較致密，右肺體積明顯縮小，密度增高，內可見樹枝狀擴張支氣管，心影縱隔明顯右移位于右側胸腔，氣管、主支氣管右移，氣管通暢，右肺上葉支氣管開口略細，近端支氣管擴張，遠端支氣管偏細(附48-3)。病例摘要—輔助檢查（4）第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要—輔助檢查（5）第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四(5)支氣管鏡檢查:外院支氣管鏡檢查未見異物。本院檢查右中下葉開口通氣不暢，局部灌洗有細小粘液栓洗出，未見異物。(6)肺功能檢查:阻塞性通氣功能障礙。病例摘要—輔助檢查（6）第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四治療經(jīng)過入院后先后予頭孢哌酮舒巴坦(鋒哌新)、小劑量紅霉素抗感染及抗炎治療:加強呼吸道管理，予普米克令舒超聲霧化；多次經(jīng)支氣管鏡行支氣管灌洗治療，消除管腔內細小粘液栓，改善氣道通氣。治療后，患兒運動后氣促及喘息等表現(xiàn)有明顯改善。病例摘要—治療經(jīng)過第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例分析—病例特點

①學齡前女童，起病隱匿，病程遷延。②以咳嗽，活動后氣促、喘息為主要表現(xiàn)。③查體有鼻翼扇動，輕度三凹征，氣管右側偏移，兩側胸廓不對稱，右胸廓塌陷，呼吸運動度減低，右下肺呼吸音低，背部可聞及明顯管狀呼吸音，右肺下部叩診呈實音。醫(yī)師甲第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四④輔助檢查，胸部X線片示左側肺氣腫，右側肺不張，右側肺疝；右側主支氣管擴張。支氣管鏡未見異物。

根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及影像學檢查特征，本患兒右側肺不張診斷明確。肺不張的成因根據(jù)其發(fā)生機制分為阻塞性肺不張和非阻塞性肺不張。病例分析—病例特點

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阻塞性肺不張:因支氣管管腔內、外或管壁內的病變引起支氣管阻塞而致。多見于粘液性或粘液膿性痰栓引起的支氣管阻塞。其他因素包括異物、肉芽、干酪樣物、腫瘤、結石等阻塞支氣管管腔，或如動脈瘤、心臟擴大、異常血管環(huán)、肺門淋巴結腫大、縱隔腫瘤等外源性壓迫所致支氣管阻塞。病例分析—肺不張病因醫(yī)師甲第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四非阻塞性肺不張:指葉支氣管并無阻塞而有肺葉容量的減少。此種病例少見，多繼發(fā)于周圍小的支氣管和細支氣管由于粘液栓或炎性腫脹所致的阻塞。包括粘連性、被動性、壓迫性、瘢痕性和墜積性肺不張。胸部X線片上可見實變的或塌陷的肺葉內有支氣管空氣征，表明主支氣管仍然通暢。此種現(xiàn)象可見于細菌性肺炎、病毒性肺炎、支氣管哮喘和粘液過稠癥。病例分析—肺不張病因醫(yī)師甲第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

本例患兒表現(xiàn)為右側肺不張，常見于氣管內、外病變所致的右主支氣管完全阻塞，如支氣管異物、支氣管內膜結核、腫瘤及化膿性炎癥引起的膿性分泌物等引起的阻塞。病例分析—肺不張病因醫(yī)師甲第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四患兒無異物吸入史，無嗆咳史，無結核中毒癥狀，無重癥感染等:支氣管鏡下雖可見右中下葉支氣管開口通氣不暢，但未發(fā)現(xiàn)異物、干酷樣壞死物質、肉芽或贅生物等阻塞管腔，未見管外壓迫征象。入院后胸部X線片、肺CT三維成像均提示雙側大氣道通暢，右肺不張區(qū)域內可見葉、段支氣管扭曲、擴張，呈支氣管空氣征。均提示本例肺不張為非阻塞性肺不張。病例分析—肺不張病因第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四非阻塞性肺不張:指葉支氣管并無阻塞而有肺葉容量的減少。此種病例少見，多繼發(fā)于周圍小的支氣管和細支氣管由于粘液栓或炎性腫脹所致的阻塞。包括粘連性、被動性、壓迫性、瘢痕性和墜積性肺不張。胸部X線片上可見實變的或塌陷的肺葉內有支氣管空氣征，表明主支氣管仍然通暢。此種現(xiàn)象可見于細菌性肺炎、病毒性肺炎、支氣管哮喘和粘液過稠癥。病例分析—肺不張病因醫(yī)師甲第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四患兒無急性呼吸窘迫綜合征、嚴重循環(huán)不良、重癥感染等基礎誘因，故肺泡表面活性物質減少或缺乏所致的粘連性肺不張可能性不大?；純簾o胸腔或肺內占位，無長期臥床病史，故無壓迫性、被動性及墜積性肺不張成因。病例分析—肺不張病因第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四患兒入院前3個月曾患支原體肺炎，觀其胸部X線片示支氣管紋理增粗紊亂，支氣管壁增厚。目前患兒有單側肺不張，胸部CT三維成像可見阻塞部位在段支氣管以下，不除外支原體感染后小氣道受累，因粘液栓阻塞或閉塞性支氣管炎導致肺不張的可能。病例分析—肺不張原因醫(yī)師甲第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四患兒入院后第一次行支氣管鏡下氣道灌洗時，有多量細小粘液栓洗出，與支原體肺炎后氣道改變相符，支持其肺不張發(fā)生與支原體感染相關。但經(jīng)多次灌洗后，氣道內無分泌物洗出，患兒肺不張無明顯好轉，單以粘液栓阻塞無法解釋肺不張的成因，考慮存在閉塞性支氣管炎。病例分析—肺不張原因醫(yī)師甲第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四支原體感染后形成閉塞性支氣管炎的機制尚不明確，但有文獻認為有炎癥反應和免疫反應參與。支原體粘附于人體氣道上皮細胞膜的受體上，釋放毒性代謝產物，造成上皮細胞損傷:部分患兒由于上皮細胞嚴重破壞，在修復過程中產生大量肉芽組織，加之慢性炎癥引起炎性細胞浸潤、平滑肌增生等引起閉塞性支氣管炎。病例分析—閉塞性支氣管炎醫(yī)師乙第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四閉塞性支氣管炎與閉塞性細支氣管炎不同，前者病變累及的是以含軟骨的中小支氣管為主。目前國外文獻報道兒童因閉塞性支氣管炎致單側非阻塞性肺不張者有7例，多發(fā)生于病毒或支原體感染后，臨床特點與本例患兒相似。其中5例行單側肺葉切除術，病理證實含軟骨的中小支氣管管腔纖維增生，致管腔閉塞。而毛細支氣管極少受累。病例分析—閉塞性支氣管炎醫(yī)師乙第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四閉塞性支氣管炎臨床癥狀差異很大，輕癥可無明顯呼吸道癥狀或僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，重者可出現(xiàn)呼吸困難;且易患呼吸道感染，并可因此而使原有癥狀加重。閉塞性支氣管炎肺部體征與其病變范圍相關，出現(xiàn)典型非阻塞性肺不張時可在局部聞及管狀呼吸音。病例分析—閉塞性支氣管炎醫(yī)師乙第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四閉塞性支氣管炎輔助檢查特征:①影像學表現(xiàn)為節(jié)段性、大葉性或單側肺不張，多表現(xiàn)為非阻塞性肺不張，其特點為大氣道通暢，患側大支氣管擴張扭曲，呈支氣管空氣征。②支氣管鏡檢查可見患側支氣管內膜炎癥并通氣不良。③病理檢查提示含軟骨的中小支氣管管腔纖維組織阻塞，細支氣管及大支氣管很少受累。病例分析—肺不張原因醫(yī)師乙第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例分析—閉塞性支氣管炎目前閉塞性支氣管炎尚無公認的治療原則。文獻報道多為肺葉切除術，以避免局部反復感染。但有l(wèi)例未行手術治療而5年后有大部復張。其早期僅接受短期口服激素及支氣管鏡下灌洗治療。醫(yī)師丙第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例分析—閉塞性支氣管炎本例患兒起病隱匿，病程遷延，完全復張的可能性較小;殘存右肺因形成解剖性死腔，易繼發(fā)細菌感染，繼而影響左肺功能;加之長期的心臟移位對血液循環(huán)亦會產生不良影響，故有肺葉切除指征。但入院后予其多次支氣管鏡下灌洗治療，灌洗液中可見大量細小粘液栓，灌洗后患兒呼吸困難有明顯緩解。因支原體感染后閉塞性支氣管炎同樣有免疫機制的參與，文獻報道可試行激素治療，醫(yī)師丙第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病例分析—閉塞性支氣管炎故針對本患兒我們參考了閉塞性細支氣管炎的治療原則，在反復支氣管鏡下灌洗治療的基礎上予布地奈德霧化吸入，小劑量紅霉素口服。目前己隨訪半年，患兒呼吸困難不顯著，可游泳，復查胸部X線片提