變態(tài)心理學(xué)強迫癥

變態(tài)心理學(xué)強迫癥第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第四節(jié)強迫癥第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三背景：強迫癥是一種在精神疾病中發(fā)病率較高的疾病，國外流行病學(xué)調(diào)查顯示終身患病率為２－３％。遭此推算，我國程度各異的強迫癥患者多達(dá)2000多萬人。強迫癥的病因及發(fā)病機制還不明確，目前認(rèn)為主要與腦內(nèi)５－羥色胺代謝異常有關(guān)。通常于青壯年期發(fā)病，性別分布上無明顯差別。約２０－３０％的病人由于治療效果不佳或無效而轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒詮娖劝Y，多數(shù)強迫癥病人還伴有嚴(yán)重的焦慮及抑郁癥狀，有的甚至有自殺傾向。強迫癥患者的心里，裝著一個我們所陌生的世界；他們的腦中，盛著太多無法擺脫的念頭和痛苦；無助、無望的感覺，刻滿了他們成長的道路。許多治愈的患者回首過去的人生經(jīng)歷，恍若經(jīng)歷了一場噩夢。對他們而言，跳出漫無邊際的"黑洞"，人生才有快樂、才有笑容、才有生命質(zhì)量。第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三案例舉例案例一：關(guān)于清洗的執(zhí)念

案例二：會計師的生活儀式

第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三一定義強迫癥（obsessive-compulsivedisorder）是以強迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三二、臨床表現(xiàn)

（一）強迫觀念

1．強迫思想

2．強迫性窮思竭慮

3．強迫懷疑

4．強迫聯(lián)想

5．強迫回憶

6．強迫意向

（二）強迫動作和行為

1．強迫檢查2．強迫洗滌

3．強迫性儀式動作

5．強迫緩慢

第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三二強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]

1、符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象、強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強迫行為（動作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式；2、病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；3、強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試力抵抗，但不能奏效。第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]1排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；

2排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三與其他疾病的鑒別1．精神分裂癥

不為強迫癥狀苦惱，無主動克制或擺脫的愿望，無治療要求，且癥狀內(nèi)容多荒謬離奇，對癥狀無自知力。強迫癥不管患者的強迫觀念內(nèi)容多怪異，或強迫行為多么奇特，患者仍然能保持現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Α?/p>

第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三2．恐懼癥和焦慮癥恐懼癥、焦慮癥和強迫癥均有焦慮表現(xiàn)，確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵?？謶职Y的對象來自于客觀現(xiàn)實；焦慮癥，對于無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽。同恐懼癥一樣，有潔癖的強迫癥患者也可有回避行為，但強迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗，其回避與強迫懷疑和強迫擔(dān)心有關(guān)。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三三病因1心理動力學(xué)觀點（書90頁）是個體潛意識的沖突，強迫觀念和伴隨的沖動能夠維持是因為他們能成功抵抗焦慮。2認(rèn)知行為觀點行為主義理論認(rèn)為強迫癥是一種對特定情境的習(xí)慣性反應(yīng)。強迫行為和強迫性儀式動作被認(rèn)為是減輕焦慮的手段，由于這種動作僅能暫時的減輕焦慮，從而導(dǎo)致了重復(fù)的儀式行為的發(fā)生。3神經(jīng)科學(xué)觀點--腦結(jié)構(gòu)功能失調(diào)

第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三四治療行為療法（強迫性思維、強迫性儀式、焦慮有所減輕）模仿、暴露、反應(yīng)預(yù)防藥物療法精神外科治療第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三有一位股票交易員，他的工作就是整天和大量的數(shù)字信息打交道，股票代號、交易數(shù)量等數(shù)字都需要他在短時間內(nèi)記住，在獲得較高收入的同時也承受著很大的壓力。后來，他逐漸形成了強迫自己記住一切看到的數(shù)字的"毛病"。走在馬路上，他就要記下迎面開過的汽車牌號。有時汽車都開走很久了，他還在原地"思考"著那個車牌，明知這樣不好，可還是難以控制住自己。后來，這位交易員接受了"神經(jīng)調(diào)控"的手術(shù)，又重新回到了工作崗位。

第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

手術(shù)治療強迫癥盡管有很好的預(yù)期療效，但是畢竟帶來損傷和心理壓力，必須嚴(yán)格掌握這些要點：（１）患者須由經(jīng)驗豐富的精神科專家明確診斷；（２）手術(shù)治療必須在藥物治療無效后選擇進行；（３）手術(shù)前必須由精神科專家進行量表評定，并做長期隨訪；（４）強迫癥手術(shù)是一種十分精密的手術(shù)，１－２毫米的偏差即可導(dǎo)致手術(shù)效果差甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后果，所以只能在三類甲等醫(yī)院的功能神經(jīng)外科中心由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練并具有豐富經(jīng)驗的功能神經(jīng)外科專家開展。

第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三17歲，高中學(xué)生。1年前持續(xù)性頭昏、頭脹、整天昏昏沉沉、頭腦不清晰、上課不能集中注意力專心聽講，伴失眠、易驚醒，感到很疲勞，沒有精神，但上網(wǎng)時精神很好，整晚都不感到累，1年來學(xué)習(xí)成績逐漸下降，擔(dān)心不能考上重點大學(xué)，感到很苦惱，于是前來醫(yī)院就診。體格檢查：Hb、肝腎功、EEG、CT、甲狀腺功能檢查均正常。試問該患患何種疾??？第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)衰弱（neurasthenia）第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥精神易興奮卻又易疲勞常伴有緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀及肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。癥狀不能歸因于腦、軀體疾病及其他精神疾病。

定義特征第五節(jié)神經(jīng)衰弱第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三常緩慢起病，病程數(shù)月。病前多有持久的精神緊張和疲勞等應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明顯原因?；疾÷剩?5~59歲中為1.3%(1982)。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)

1．與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞（腦功能衰弱的癥狀）2．情緒癥狀

3．心理生理癥狀

臨床表現(xiàn)第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三1.與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞（腦功能衰弱的癥狀）

是常見癥狀

包括精神易興奮與易疲勞。臨床表現(xiàn)第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三易興奮：聯(lián)想與回憶增多，思維內(nèi)容雜亂無意義，使人感到痛苦；注意力不集中，易受無關(guān)刺激的干擾；感覺閾值降低，對外界的聲光等刺激反應(yīng)敏感，情緒易激惹。易疲勞：是神經(jīng)衰弱的主要特征，以精神疲勞為主，常伴有情緒癥狀，可伴有或不伴有軀體疲勞。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

疲勞的特點：①常伴有不良心境；②疲勞具有彌散性，沒有情景性；③不伴有欲望與動機的減退：有心有余而力不足之感，疲勞的同時往往伴有精神的易興奮，欲念十分活躍，常為有病而不能實現(xiàn)自己的抱負(fù)而感到苦惱。

第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三2.情緒癥狀主要為:煩惱、易激惹與心情緊張。情緒在健康人中也可見到，具有以下特點才算病態(tài)：（1）感到痛苦或影響社會功能而求治；（2）感到難以自控；（3）強度及持續(xù)時間與生活事件或處境不相稱。一部分神經(jīng)衰弱病人以心情緊張無法松弛為主述。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三3.心理生理癥狀

常有大量的軀體不適癥狀經(jīng)各種檢查找不到病理性改變的證據(jù)

是一種生理功能紊亂的表現(xiàn)，多與病人的心理狀態(tài)有關(guān)。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

睡眠障礙入睡困難與易驚醒，節(jié)律紊亂

緊張性頭痛頭痛持續(xù)存在程度不重部位不定可伴有頭昏、耳鳴心慌

個別內(nèi)臟功能的輕度或中度障礙最常見第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

至今尚無定論多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：素質(zhì)、軀體、心理、社會和環(huán)境等諸多因素的綜合作用是該疾病的原因。腦力勞動者患病率最高。生活事件引起的長期心理沖突和精神創(chuàng)傷也是導(dǎo)致該病的重要原因之一。病因第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

學(xué)習(xí)、工作不適應(yīng)常見的生活事件家庭、婚姻、戀愛問題處理不當(dāng)人際關(guān)系緊張、突發(fā)的應(yīng)激事件等。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三事件的性質(zhì)并不很強烈，但持續(xù)時間長，令人牽腸掛肚，而導(dǎo)致患者的神經(jīng)、精神疲勞。紊亂無序的生活狀態(tài)和作息時間；感染、中毒、腦外傷及慢性軀體疾病對神經(jīng)系統(tǒng)功能的削弱；具有孤僻、膽怯、敏感、多疑、急躁或遇事易沖動的人格特征等。為神經(jīng)衰弱的發(fā)生提供了必要的條件。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三診斷與鑒別診斷

（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）以持續(xù)和令人苦惱的腦力和體力易疲勞，經(jīng)休息和娛樂不能恢復(fù)為特征，至少有以下2項：①情感癥狀，如煩惱、緊張、易激惹等，可有焦慮、抑郁情緒，但不占主導(dǎo)；②精神易興奮癥狀，如回憶、聯(lián)想增多，注意不集中，對聲光刺激敏感等；③肌肉緊張性疼痛，如頭痛、腰背痛等；④睡眠障礙，入睡困難、多夢易醒、睡眠節(jié)律紊亂、睡眠感覺缺失、睡醒后無清新感等；⑤其它心理生理癥狀，如頭昏眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄及月經(jīng)不調(diào)等。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)病人感到痛苦或影響社會功能而主動求醫(yī)。3．病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月。4．排除標(biāo)準(zhǔn)排除其它類型神經(jīng)癥、抑郁癥及精神分裂癥。因各種軀體疾病伴發(fā)的神經(jīng)衰弱癥狀，則只能診斷為神經(jīng)衰弱綜合征。第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三1惡劣心境障礙

2焦慮癥3精神分裂癥

鑒別診斷第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三（一）心理治療-心理談話療法認(rèn)知療法：放松療法:

森田療法：治療第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三認(rèn)知療法：促進患者的認(rèn)知轉(zhuǎn)變，尤其是幫助患者調(diào)整對生活的期望，減輕現(xiàn)實生活中的精神壓力，往往有事半功倍的效果。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三放松療法：氣功、瑜珈術(shù)、生物反饋訓(xùn)練。均可使患者放松、緩解緊張，有一定效果。森田療法：把注意點從自身引向外界，以轉(zhuǎn)移患者對自身感覺的過分關(guān)注，對消除癥狀有一定療效。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三森

田

療

法1、絕對臥床階段

2、輕工作階段

3、重工作階段

4、出院準(zhǔn)備階段森田療法的治療步驟第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三（二）藥物治療數(shù)十種之多，但均無獨特的療效。根據(jù)癥狀的特點選擇，以抗焦慮劑為主。疲勞癥狀明顯，以振奮劑和促腦代謝劑為主，或白天給振奮劑，晚上用抗焦慮劑以調(diào)節(jié)其紊亂的生物節(jié)律。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

抗焦慮劑可改善病人的緊張情緒，減輕激越的水平，也可使肌肉放松，消除一些軀體不適感。但抗焦慮劑只有短期使用才有較好的效果，長期服用不僅療效不顯，還易產(chǎn)生藥物依賴。第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三（三）其他體育鍛煉、工娛療法、旅游療養(yǎng)，調(diào)整不合理的學(xué)習(xí)、工作方式等，可擺脫煩惱處境、改善緊張狀態(tài)，緩解精神壓力。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后及時消除病因并給予適當(dāng)治療，大多可在半年~2年內(nèi)緩解。一般認(rèn)為，起病較急，病前誘因明顯、病程較短、治療適當(dāng)、無異常人格素質(zhì)特征者預(yù)后較好。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第六節(jié) 軀體形式障礙CCMD-3:一種以持久的擔(dān)心或或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。軀體形式障礙包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂、軀體形式的疼痛障礙等多種形式。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三CCMD-3對軀體化障礙的描述：一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及軀體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、反酸、嘔吐惡心等），異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。常伴隨社會、人際、家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已經(jīng)兩年才可診斷。軀體化障礙第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三一、疑病癥概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)1概念盡管存在大量相反的證據(jù)，個體仍舊認(rèn)為自己患有嚴(yán)重的生理疾病，或過分恐懼會患上這種疾病。病人因為這種問題反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。常伴有焦慮或抑郁

本病患病率為0.15‰,發(fā)病年齡男性40歲、女性50歲居多。

疑病癥第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三疑病癥實例

某男,41歲,突發(fā)左側(cè)頭頸痛、左半身不適、伴心慌、失眠、煩躁7個月來就診?；颊咭蚱湫志癫?fù)發(fā)外出不歸,感到精神壓力大,一日晚,突然感到“一股氣從胸部往上沖,直達(dá)左側(cè)頭頂部",當(dāng)時頭痛,左頸活動受限,左手足發(fā)麻,認(rèn)為是“腦沖血”或“心臟病”,后去醫(yī)院就診,未見異常,回家不放心,查閱醫(yī)書一無所獲;后來自感頭頸痛和胸痛加重,多次反復(fù)去各家醫(yī)院就診,做了透視、腦電圖、心電圖、超聲波、纖維胃鏡等十幾種檢查均無異常發(fā)現(xiàn)?；颊咝愿褫^內(nèi)向,敏感,多疑,好幻想。檢查中患者有明顯的疑病觀念,希望醫(yī)生不要隱瞞病情,因病得不到確診而憂心忡忡。患者求治心切,希望早日確診。根據(jù)這些表現(xiàn),可診斷為疑病癥。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2以疑病癥狀為主至少有下列1項：①對軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實際情況明顯不相稱；②對健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；③牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；診斷標(biāo)準(zhǔn)第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三