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(優(yōu)選)問(wèn)診的內(nèi)容和技巧課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日一、問(wèn)診的內(nèi)容現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日1.一般項(xiàng)目
包括:姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、來(lái)診日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人,則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。為避免問(wèn)診初始過(guò)于生硬,可將某些一般項(xiàng)目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等放在個(gè)人史中穿插詢問(wèn)?,F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日2.主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征,也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)用一、二句話加以概括,并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。如:停經(jīng)XX天,血性分泌物X天,無(wú)腹痛?,F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日3.現(xiàn)病史
是病史中的主體部分,它記述患者患病后的全過(guò)程,即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。可按一下內(nèi)容和程序詢問(wèn):起病情況與患病時(shí)間:主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)病程中的一般情況現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日3.現(xiàn)病史
如:有陰道流血,應(yīng)具體詢問(wèn)發(fā)生時(shí)間、病因、有無(wú)劇烈活動(dòng)或外傷、流血的量和顏色、流血時(shí)間、有無(wú)腹痛等相關(guān)伴隨癥狀及其他癥狀、既往有無(wú)自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史及當(dāng)時(shí)的情況和流產(chǎn)次數(shù)、有沒(méi)有做過(guò)相應(yīng)檢查等。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日4.月經(jīng)史和生育史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù),經(jīng)血的量和顏色,經(jīng)期癥狀,有誤痛經(jīng)與白帶,末次月經(jīng)日期,閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。記錄格式如下:
行經(jīng)期(天)初潮年齡———————末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡
月經(jīng)周期(天)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日4.月經(jīng)史和生育史妊娠與生育次數(shù),人工或自然流產(chǎn)的次數(shù),有無(wú)手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育狀況等。既往有無(wú)自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、缺陷兒等不良妊娠史,對(duì)男性患者也應(yīng)詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日5.既往史包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏等。如:心臟病、高血壓、既往妊娠有無(wú)妊高癥等,應(yīng)注意有無(wú)心悸、氣短、頭暈、頭疼等癥狀,應(yīng)詢問(wèn)血壓具體數(shù)值,高血壓的是否應(yīng)用降壓藥物、血壓控制情況等。是否患糖尿病或既往妊娠期糖尿病的,尤其肥胖孕婦更應(yīng)注意詢問(wèn)?,F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日5.既往史有妊娠合并癥和并發(fā)癥的,如有既往妊娠史,注意詢問(wèn)既往妊娠期是否患同樣疾病和治療情況、妊娠結(jié)局?,F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日6.個(gè)人史包括:社會(huì)經(jīng)歷:有無(wú)去過(guò)疫區(qū)等;職業(yè)及工作條件:工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物接觸情況和時(shí)間;習(xí)慣與嗜好:起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、煙酒嗜好、麻醉藥品、毒品等;冶游史:有無(wú)不潔性交、是否患過(guò)淋病、尖銳濕疣、下疳等?,F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日7.婚姻史未婚或已婚,結(jié)婚年齡,配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等?,F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日8.家族史
詢問(wèn)雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況,特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病,有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。如:有無(wú)高血壓、糖尿病、耳聾、血友病、白化病、精神病等?,F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日二、問(wèn)診的基本方法與技巧現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日1、問(wèn)診開(kāi)始時(shí),由于對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏等,患者常有緊張情緒。醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安情。注意保護(hù)病人隱私,最好不要當(dāng)著陌生人開(kāi)始問(wèn)診?,F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日2、盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受。
追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間,直至目前的演變過(guò)程。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn),必須確定其先后順序?,F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日3、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。與病人交談,必須用常人易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如:不要直接詢問(wèn)患者是否患過(guò)妊高癥,而應(yīng)該問(wèn)既往血壓具體數(shù)值是多少?,F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日4、為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史,有時(shí)師要引證核實(shí)病人提供的信息。如病人說(shuō):“我對(duì)青霉素過(guò)敏”,則應(yīng)追問(wèn)“你是怎么知道你過(guò)敏的?”或問(wèn)“是青霉素皮試陽(yáng)性或你用青霉素時(shí)有什么反應(yīng)?”現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有19頁(yè)\編輯于星期日5、儀表、禮節(jié)和友善的舉止,有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系,使病人感到溫暖親切
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