心力衰竭水過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用課件

心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷

與利尿劑應(yīng)用一、心衰水鈉潴留的機(jī)制水鈉潴留的根本原因是腎血流灌注不足(僅為正常30%~60%),腎血流減少通過(guò)腎內(nèi)在內(nèi)分泌調(diào)節(jié),

引起水鈉潴留1.繼發(fā)性醛固酮增多醛固酮↑作用于遠(yuǎn)曲腎小管抑制鈉排泄/導(dǎo)致水鈉潴留腎血流減少RAAS激活醛固酮分泌↑肝淤血肝功能減退醛固酮肝內(nèi)滅活↓3.第三因子(利鈉因子)缺乏原發(fā)醛固酮增多癥通常不伴水腫,說(shuō)明醛固酮增多尚需其他因素參與才有水鈉潴留這一因素為利鈉因子,通過(guò)它調(diào)節(jié)近曲小管鈉的再吸收。心衰時(shí)血中利鈉因子減少4.腎內(nèi)血流重新分布心衰時(shí),腎皮質(zhì)灌注量減少,而髓質(zhì)外層灌注量增多髓質(zhì)再吸收鈉的能力強(qiáng)于皮質(zhì),故血流重新分布增加了鈉的潴留

二、對(duì)利尿劑治療心衰的評(píng)價(jià)利尿劑減少鈉水潴留,可迅速有效地減輕肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體證。合理應(yīng)用利尿劑,是治療心衰的基石,有液體潴留,利尿是必不可缺的重要措施三、常用利尿劑1.袢利尿劑

呋塞米、托拉塞米作用于髓袢升支,強(qiáng)效,中-重度水腫排鈉、鉀、氯、鈣和鎂,增加H+排泄增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過(guò)負(fù)荷的20%~25%,較強(qiáng)的游離水清除2.噻嗪類(lèi)利尿劑

雙氫克尿塞、美托拉宗作用遠(yuǎn)曲腎小管,中效排鈉、鉀、氯、亦排鎂,對(duì)H+無(wú)作用增加尿鈉排泄僅為鈉濾過(guò)負(fù)荷的5%

~10%,游離水排泄相對(duì)少3.低效保鉀利尿劑

螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲腎小管,輕微增加鈉排泄,減少K+和H+排泄,對(duì)氯影響不大與強(qiáng)利尿劑合用,防止低血鉀螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑,具有抗醛固酮作用。與醛固酮分泌無(wú)關(guān)。DiureticsNa+

-排泄率時(shí)間(h)四、利尿劑的合理應(yīng)用輕度心衰/合并高血壓:選噻嗪類(lèi)中~重度心衰:首選袢利尿劑嚴(yán)重肝淤血:靜脈給藥,速尿20~80mg/次,

2~3次/d,下午給藥體重減0.5~1.0kg/d,直至達(dá)干體重保持干體重,監(jiān)測(cè)體重是最可靠指標(biāo)最小有效量長(zhǎng)期維持,無(wú)限期使用利尿治療同時(shí),適當(dāng)限制鈉鹽攝入

雙氫克尿塞100mg/d(劑量-效應(yīng)平臺(tái)期)再增無(wú)效;而速尿療效-劑量線性關(guān)系,劑量不限

消炎痛↓速尿作用/誘發(fā)氮質(zhì)血癥,慎用腎功能損害:首選袢利尿劑噻嗪類(lèi):Ccr<30ml/min無(wú)效襻利尿劑:Ccr<5ml/min時(shí)才失效五、利尿劑抵抗腸管水腫或小腸低灌注,利尿劑吸收差;或腎血流減少/腎功能減低,常需增大利尿劑用量。最終,再大劑量也無(wú)反應(yīng),稱(chēng)利尿劑抵抗一旦利尿劑抵抗,先排除干擾因素,如限鹽/限水不夠,停用非甾體類(lèi)抗炎藥,改善腎功能和腎臟灌注等利尿劑抵抗的處理呋塞米40mg靜注+10~40mg/h靜滴≥2種藥合用或增加次數(shù)提高血漿膠體滲透壓與多巴胺2~5g·kg1·min1合用限制鈉/水入量：鹽<2g/d、水<2L/d各種措施無(wú)效：連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)適應(yīng)證

①?gòu)?qiáng)心/利尿/擴(kuò)血管/其他正性肌力藥,

而PCWP仍>18mmHg(或左室充盈壓仍>25mmHg)②全身/下肢頑固水腫、或腹水/胸水者③稀釋性低鈉/腎功能不全/利尿劑無(wú)效注意事項(xiàng)

適當(dāng)掌握超濾速度和程度

六、心衰合并低鈉血癥

1.缺鈉性低鈉血癥

2.稀釋性低鈉血癥(難治性水腫)1.缺鈉性低鈉血癥長(zhǎng)期忌鹽/大量利尿之后屬容量減少型低鈉血癥：有效循環(huán)血量和組織間液均減少皮膚彈性差、口渴、紅細(xì)胞壓積和血尿素氮↑，尿少/比重高。嚴(yán)重時(shí)體位性低血壓

輕癥膳食補(bǔ)充，重癥靜脈補(bǔ)充應(yīng)小量分次，寧可不足，不可過(guò)量靜滴用等滲，嚴(yán)重低鈉可用高滲伴酸中毒用碳酸氫鈉/乳酸鈉嚴(yán)重低鈉，可致橋腦中央髓鞘溶解癥。靜脈補(bǔ)鈉(3~5%鹽水)+脫水劑2.稀釋性低鈉血癥(難治性水腫)見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化鈉、水均有潴留,水潴留>鈉潴留有效循環(huán)血量減少/組織間液增加常有嚴(yán)重水腫、胸水和腹水屬高容量型低鈉血癥:口渴不明顯/血壓低,尿少而比重偏低心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮質(zhì)激素缺乏,遠(yuǎn)曲小管水重吸收增加RAAS激活/刺激口渴/而飲水增多低蛋白血癥,加重稀釋性低鈉血癥七、急性左心衰治療藥物治療的選擇一般措施：吸氧，體位，嗎啡等利尿劑:首選速尿——作用:利尿，擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷——用法:速尿40～200mg/次血管擴(kuò)張劑：——硝酸甘油：冠心病心衰，小劑量減輕前負(fù)荷，大劑量降低后負(fù)荷——硝普鈉：用于其他心衰，冠心病心衰單用硝酸甘油效果不好/合并高血壓急性左心衰的特殊療法呼氣末正壓通氣(無(wú)創(chuàng)通氣/氣管插管)——機(jī)制：防肺泡塌陷，增加氣體交換，減少間質(zhì)水腫——適應(yīng)證：藥物無(wú)效，伴明顯CO2潴留，PAWP＞18mmHg，經(jīng)呼吸器50%氧通氣后PaO2＜60mmHg——終止標(biāo)準(zhǔn)：50%O2,PEEP=0,PaO2>80mmHg;PAWP<18mmHg

——不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排血量下降，血壓下降急性左心衰的特殊療法血液連續(xù)超濾(CRRT)：——機(jī)制：體外除去過(guò)多的細(xì)胞外液，降低前負(fù)荷——適應(yīng)證：經(jīng)藥物、PEEP或IABP后PAWP＞18mmHg；嚴(yán)重水腫；稀釋性低鈉；伴腎功能