心力衰竭韓課件

心力衰竭HeartFailure韓振強(qiáng)4/3/20231為什么要講心衰？心力衰竭(HF)是一個(gè)嚴(yán)重威脅人類健康的全球性問題。美國：1.5-2.0%；

歐洲：9億人中有100萬心衰患者中國：0.9%（400萬，男0.7%，女1.0%）北方：1.4%，南方：0.5%

城市：1.1%，農(nóng)村：0.8%

五年生存率與惡性腫瘤相仿，50%-60%。4/3/20232隨著人民生活水平不斷提高、人均壽命的延長及社會(huì)的老齡化，使心力衰竭的患病率正逐年增加。4/3/20233[病因]

一、基本病因◆(一)原發(fā)性心肌損害◆(二)前負(fù)荷過重

◆(三)后負(fù)荷過重

◆(四)心室收縮不協(xié)調(diào)

◆(五)心室順應(yīng)性減低4/3/20235一、基本病因(一)原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和心肌梗死是引起心力衰竭的最常見原因，各種原因的心肌炎(以病毒性心肌炎最為常見)，原因不明的心肌?。ㄒ栽l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見），心肌代謝障礙性疾病（以糖尿病心肌病最為常見，其他如VitB1缺乏及心肌淀粉樣變性）。4/3/20236一、基本病因(二)前負(fù)荷過重心室舒張期回流的血量過多，主閉或二閉，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等均可使左心室舒張期負(fù)荷過重，導(dǎo)致左心衰竭；先天性房間隔缺損可使右心室舒張期負(fù)荷過重，導(dǎo)致右心衰竭。貧血、甲亢等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒張期負(fù)荷，而導(dǎo)致全心衰竭。4/3/20237一、基本病因(四)心室收縮不協(xié)調(diào)冠心病心肌局部嚴(yán)重缺血導(dǎo)致心肌收縮無力或收縮不協(xié)調(diào)，如室壁瘤。(五)心室順應(yīng)性減低心室肥厚、肥厚性心肌病，心室的順應(yīng)性明顯減低時(shí)，可影響心室的舒張而影響心臟功能。4/3/20239二、誘因

(一)感染：呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的常見誘因，感染性心內(nèi)膜炎亦不少見，感染除可直接損害心肌外，發(fā)熱使心率增快也加重心臟的負(fù)荷。

(二)心律失常：尤其是快速性心律失常，負(fù)荷增加，心排血量減低，而導(dǎo)致心力衰竭。

(三)血容量增加：如攝入鈉鹽過多，靜脈輸液過多、過快，4/3/202310二、誘因（四）過重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。(五)治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥等。(六)原有心臟病變加重或合并其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，或合并甲亢、大出血、嚴(yán)重貧血等。4/3/202311心室重塑是一個(gè)非常復(fù)雜的病理過程,是CHF發(fā)生發(fā)展過程中的共同特征。一方面：心室重塑是心臟基質(zhì)成分合成或降解代謝失衡的結(jié)果。另一方面：心室重塑涉及一系列的分子和細(xì)胞機(jī)制。心肌梗死、炎癥、過高的壓力或容量負(fù)荷增加了心室壁的機(jī)械負(fù)荷,激活了一系列神經(jīng)內(nèi)分泌信號(hào),使心衰不斷進(jìn)展。神經(jīng)內(nèi)分泌激活、細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子、白介素-6、內(nèi)皮素等)活化、細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)通路改變、基因表達(dá)異常及多種基因之間的相互作用等參與了心室重塑過程。

4/3/202313四、臨床表現(xiàn)臨床上左心衰最為常見，單純性右心衰較少見；左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。右心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是以體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留表現(xiàn)為主。4/3/202314

左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主4/3/202315（一）癥狀：2、咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見痰中帶血絲。長期慢性淤血肺V壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。3、乏力、頭暈、心慌心排血量不足，器官、組織灌流不足，代償性心率加快所致4、少尿及腎功能損害癥狀腎血量流明顯減少5、嚴(yán)重腦缺氧嗜睡、眩暈、意識(shí)喪失、抽搐4/3/202317（二）體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。4/3/202318

右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留表現(xiàn)為主4/3/202319（二）體征主要為原有心臟病表現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴(kuò)大。右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到吹風(fēng)樣收縮期雜音。4/3/202321[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、X-ray1、心影大小及外形2、肺淤血的有無及其程度：直接反映心功能狀態(tài)早期：肺V壓↑→肺門血管影增加，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺進(jìn)一步：肺A壓↑→右下肺A增寬→間質(zhì)性肺水腫→肺野模糊

※KerleyB線（在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間膈內(nèi)積液的表現(xiàn)）是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)急性肺泡性肺水腫：肺門呈蝴蝶影，肺野可見大片融合的陰影4/3/202322二、超聲心動(dòng)圖1、能準(zhǔn)確提供各心腔大小及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況2、估計(jì)心臟功能（1）收縮功能：收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF），正常EF>50%（2）舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法。E峰：心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾礎(chǔ)峰：心動(dòng)周期中舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值正常人E/A>1.2，中青年應(yīng)更大；舒張功能不全時(shí)，E/A比值降低4/3/202323三、心衰標(biāo)記物--N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）測(cè)定NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比,半衰期更長，更穩(wěn)定，更能反映BNP通路的激活。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測(cè)值為99％。心衰治療后NT-proBNP＜200pg/ml提示預(yù)后良好。4/3/202325診斷一、充血性心力衰竭的診斷1.首先要有基礎(chǔ)心臟病史，2.有左心或右心心力衰竭的癥狀與體征。3.輔助檢查（X-ray、心超、BNP、NT-proBNP、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查等）。

4/3/202326二、心衰的治療概述根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的高危人群進(jìn)展到器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個(gè)階段，從而提供了從“防”到“治”的全面概念。4/3/202329根據(jù)不同的階段采取相應(yīng)的措施一、階段A為“前心衰階段”（Pre-HeartFailure），包括心衰的高危人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等患者。

這一階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰的預(yù)防。治療主要是控制危險(xiǎn)因素和積極治療原發(fā)?。喝绶e極治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，限制飲酒，控制代謝綜合征等；有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACEI（Ⅱa類，A級(jí)）；血管緊張素受體阻滯劑（ARB）也可應(yīng)用（Ⅱa類，C級(jí)）。4/3/202330二、階段B

屬“前臨床心衰階段”（Pre-ClinicalHeartFailure）?；颊邿o心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史等。這一階段相當(dāng)于無癥狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級(jí)的患者。治療措施：①包括所有階段A的措施。②ACEI、β受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下的患者，不論有無心肌梗死（MI）史（Ⅰ類，A級(jí)）。③MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB（Ⅰ類，B級(jí)）。④冠心?。–HD）合適病例應(yīng)作冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅰ類，A級(jí)）。⑤有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)（Ⅰ類，B級(jí)）。⑥埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD）可應(yīng)用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ級(jí)心功能、預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于一年者。4/3/202331三、階段C為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。階段C的治療包括所有階段A的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑（Ⅰ類，A級(jí)）、ACEI（Ⅰ類，A級(jí)）、β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級(jí)）。為改善癥狀可加用地高辛（Ⅱa類，A級(jí)）。醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B級(jí)）、ARB（Ⅰ類或Ⅱa類，A級(jí)）、硝酸酯類（Ⅱb類，C級(jí)）等可應(yīng)用于某些選擇性患者。CRT（Ⅰ類，A級(jí)）、ICD（Ⅰ類，A級(jí)）可選擇合適病例應(yīng)用。4/3/202332四、階段D為難治性終末期心衰階段。患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者；也包括部分NYHAⅣ級(jí)心功能患者。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月。階段D的治療包括所有階段A、B、C的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、血液透析、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀等。4/3/202333三、治療方法（一）病因治療1、基本病因的治療2、消除誘因：感染、心律失常（特別是房顫）、潛在的甲亢、貧血例如貧血性心臟病的糾正貧血，高血壓心臟病的降壓治療，甲亢性心臟病的調(diào)整甲狀腺機(jī)能，心臟瓣膜病及先天性心臟病的外科手術(shù)矯治等。積極而有效地避免或控制心力衰竭的誘發(fā)因素，如急性感染，風(fēng)濕活動(dòng)，心律失常，操勞過度，?？蓽p少或防止心力衰竭的發(fā)生。4/3/202334（二）一般治療1、休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷；鼓勵(lì)作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)2、控制鈉鹽：有利于減輕水腫，減少鈉鹽的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負(fù)荷，是治療心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人應(yīng)限制鈉鹽在0.5-1.0g相當(dāng)食鹽1—2.5g，心力衰竭控制后可給予低鹽飲食，鈉鹽攝入量限制在2.3g(相當(dāng)食鹽5—7g)，在大量利尿的病人，可不必嚴(yán)格限制食鹽。4/3/202335（三）藥物治療1、利尿劑(Ⅰ類，A級(jí))2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級(jí))3、β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級(jí)）4、醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級(jí))5、洋地黃的應(yīng)用4/3/202336（三）藥物治療1、利尿劑的應(yīng)用(Ⅰ類，A級(jí))：可使體內(nèi)潴留過多的液體排出，減輕全身各組織和器官的水腫，使過多的血容量減少，減輕心臟的前負(fù)荷。原則：長期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量無限期使用，但不能單一治療。噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）為中效利尿劑，作用于腎遠(yuǎn)曲小管袢利尿劑（呋塞米）為強(qiáng)效利效劑醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）醛固酮受體位于腎遠(yuǎn)曲小管末端和集合管上皮細(xì)胞包漿內(nèi)4/3/202337利尿劑不良反應(yīng)a、電解質(zhì)丟失：利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時(shí)尤易發(fā)生。并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。b、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。長期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。C、低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。在后一種情況下如減少利尿劑用量反而可使病情加劇。心衰患者如無液體潴留，低血壓和氮質(zhì)血癥可能與容量減少有關(guān)，應(yīng)減少利尿劑用量；如果患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥有可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的反映，應(yīng)繼續(xù)維持所用的利尿劑，并短期使用能增加終末器官灌注的藥物，如多巴胺。4/3/202338（三）藥物治療2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級(jí))

ACEI是證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。

4/3/202339ACEI不良反應(yīng)及禁忌證ACEI有兩方面的不良反應(yīng)：①與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；②與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)，如咳嗽和血管性水腫。ACEI禁忌證：曾有嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。③高血鉀癥(＞5.5mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。4/3/202340（三）藥物治療3、β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級(jí)）β受體阻滯劑長期治療不僅能改善臨床癥狀、左室功能、心室重塑,在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上提高存活率34%～35%，而且是惟一有效降低猝死率(41%～45%)的藥物。（1）所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF＜40%)，均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。（2）應(yīng)盡早開始應(yīng)用β受體阻滯劑。（3）一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。4/3/202341β受體阻滯劑不良反應(yīng)①低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴(kuò)血管劑。②液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用。但應(yīng)避免突然撤藥。減量過程也應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。③心動(dòng)過緩和房室阻滯：如心率＜55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。4/3/202342β受體阻滯劑的禁忌癥（1）支氣管哮喘、低血壓、心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。（2）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。4/3/202343（三）藥物治療4、醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級(jí))適用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)患者；AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。依普利酮是一種高選擇性的醛固酮阻斷劑,基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,該藥在降壓、改善心功能、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚等方面均優(yōu)于螺內(nèi)酯。該藥已在美國上市,隨著目前正在進(jìn)行的多項(xiàng)研究的進(jìn)一步深入,依普利酮有望成為心血管領(lǐng)域中的又一新成員。4/3/202344醛固酮受體拮抗劑不良反應(yīng)1、高鉀血癥2、腎功能異常因此入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L。4/3/202345

①適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍有心衰癥狀的患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。②如患者已在應(yīng)用地高辛，則不必停用，但必須立即加用ACEI和β受體阻滯劑治療。③地高辛適用于心衰伴有快速心房纖顫的患者，但加用β受體阻