急性上消化道出血課件

急性上消化道出血

消化道出血

上、下；急性、慢性

常見(jiàn)?。ㄉ婕懊恳粋€(gè)三級(jí)學(xué)科）

診斷、治療取得了很大進(jìn)展

與消化道出血相關(guān)的死亡率5-10%

強(qiáng)調(diào)：

治療規(guī)范的重要性

優(yōu)化病人住院時(shí)間，最大限度

利用衛(wèi)生資源急性上消化道出血的原因診斷百分比%消化性潰瘍35-50胃十二指腸糜爛8-15食管炎5-15靜脈曲張5-10M-W-S15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見(jiàn)病因5失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者，一般出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上）顯性出血（嘔血/黑便，不伴有循環(huán)衰竭）隱性出血（糞隱血陽(yáng)性）上消化道出血的確立

1.出血的直接證據(jù)嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭其他表現(xiàn)

1.氮質(zhì)血癥出血后常出現(xiàn)血中尿素氮升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過(guò)14.3mmol／L(40mg/dl)，3～4天降至正常2.發(fā)熱出血后多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3～5天降至正常

臨床實(shí)踐中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題

一、上消化道出血的早期識(shí)別

部分患者在嘔血及黑便前即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其他原因引起的休克或內(nèi)出血鑒別，行直腸指檢，可發(fā)現(xiàn)尚未排出體外的血液，有助于早期診斷二、嘔血與咯血的鑒別

三、嘔血和黑便應(yīng)和鼻衄、拔牙和扁桃體切除術(shù)后吞下血液鑒別，通過(guò)詢問(wèn)發(fā)病過(guò)程與手術(shù)史不難加以排除。進(jìn)食動(dòng)物血液、口服骨炭、鐵劑、鉍劑，以及某些中藥也可引起黑色糞便，但均無(wú)血容量不足的表現(xiàn)與紅細(xì)胞、血紅蛋白降低的證據(jù)，可以借此加以區(qū)別出血性消化性潰瘍Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩?）Ⅰa噴射性出血55Ⅰb活動(dòng)性出血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5過(guò)去有多次出血史、本次出血量大或伴嘔血、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大出血、出血原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂、有高血壓病或有明顯動(dòng)脈硬化者，再出血的可能性較大出血征象的監(jiān)測(cè)1，記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、HCT與血尿素氮等，需注意：HCT在24-72小時(shí)后才能反映出血程度；插入胃管，以觀察出血停止與否。上消化道出血處理的共同原則

(1)迅速穩(wěn)定患者的生命體征；(2)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度；(3)確定出血部位；(4)確定出血的可能原因；(5)為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件；(6)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案。1.迅速穩(wěn)定患者的生命體征

輸血指征1.病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥；2.血紅蛋白低于70g／L；3.收縮壓低于90mmHg；4.心率超過(guò)110次／分。

提示血容量補(bǔ)足的一些征象意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮膚差減?。?℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常上消化道出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度10-15%基本正常正常無(wú)變化頭昏(<500ml)中度20%下降100次/分70-100g/L口渴、心悸、少尿(800-1000ml)重度>30%<80mmHg>120次/分70g/L四肢冷、冷汗、尿少、神志恍惚

<60歲：輕、中度；>60歲:重度伴發(fā)?。o(wú)）：輕、中度；伴發(fā)?。ㄓ校褐囟?/p>

休克指數(shù)反映出血嚴(yán)重程度

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓mmHg，正常值為0.54休克指數(shù)與失血量評(píng)估心率(次/分)mmHg(kPa)休克指數(shù)失血量(％)70140(18.6)0.50100100(13.3)1.03012080(10.64)1.530~5014070(9.3)2.050~703.確定出血部位

根據(jù)臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì)

4.確定出血的可能原因

分析病史、體征、臨床表現(xiàn)、發(fā)病概率等，可確定上消化道出血的可能原因

內(nèi)鏡檢查意義1明確出血原因2判斷預(yù)后3進(jìn)行內(nèi)鏡治療6.急診內(nèi)鏡檢查，決定進(jìn)一步治療方案

決定上消化道出血的治療方法食管靜脈曲張可選擇靜脈套扎或(和)硬化治療消化性潰瘍可選擇電凝、注射止血藥物、止血夾加藥物治療胃癌出血可選擇手術(shù)NormalVilliintheSmallBowelNSAID-inducedLesions小腸腫瘤回腸出血活動(dòng)性出血惡性腫瘤常用止血藥物1.抑制胃酸分泌的藥物廣泛用于上消化道出血的治療提高胃內(nèi)pH值增強(qiáng)血小板聚集和血漿凝血功能常用藥物有H2受體RA、PPI，PPI作用優(yōu)于H2RAANVUGIB：推薦大劑量PPI(奧美拉唑80mg靜脈推注，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)

2.生長(zhǎng)抑素

門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，其他原因引起的嚴(yán)重上消化道出血，尤其是其他治療措施療效欠佳者施他寧:首劑250μg加入5％GS20ml靜脈推注，然后3mg加入5％GS中以250μg／h速度靜脈滴注奧曲肽:首劑0.1mg加入5％GS20ml中靜脈注射，繼而0.3～0.6mg加入5％GS中以25-50μg／h速度靜脈滴注，或用0.1mg皮下注射3.血管加壓素(vasopressin)

食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療0.2U/分靜脈持續(xù)輸注，可逐漸增加劑量，至.4U/分。出血控制后，繼續(xù)用藥8～12小時(shí)，然后停用；治療4-6小時(shí)控制出血，及時(shí)改用其他療法副反應(yīng)：血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、心絞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。同時(shí)使用硝酸甘油，以減少副反應(yīng)，并協(xié)同降低門脈壓4.血管擴(kuò)張劑主要與縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用，降低門脈壓力大出血時(shí)不主張單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥(1)硝酸酯類:15-30min舌下含服0.4-0.6mg或靜脈滴注10-40μg/min，止血率80%左右(2)普奈洛爾（心得安）：預(yù)防門脈高壓再出血，止血后2周開(kāi)始服用，小劑量開(kāi)始，直至心率減慢達(dá)25%，改服維持量，持續(xù)服1年左右(3)酚妥拉明0.1-0.3mg/min，靜脈滴注，止血后減量維持12h停藥（繼后改服鈣離子拮抗劑）5.糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物1.新鮮血或成分輸血2.立止血（凝血酶）3.凍干凝血酶原復(fù)合物6.口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素（8mg/dl生理鹽水）、凝血酶、立止血、云南白藥可能時(shí)應(yīng)變換體位，使藥物作用于整個(gè)胃黏膜不推薦為一線治療藥物7.其他止血藥物止血敏、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等作用可疑內(nèi)鏡止血治療

(EndoscopicHemostasis)有效、可靠、安全聯(lián)合藥物治療更好，減少再出血局部注射、硬化治療、套扎術(shù)、電凝、微波、激光、止血夾、熱探子等三腔二囊管壓迫止血

食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血病人可用胃囊注氣(180～250ml)，向外加壓牽引，若未能止血，可再予食管囊充氣(100～150ml)警惕置管引起的窒息置管24h后放松，出血停止后24h，可放出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24h，如未再出血，即可拔管

選擇性血管造影與栓塞治療針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴入血管加壓素或去甲腎上腺素。無(wú)效可用明膠海綿栓塞。TIPS(經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血多用于等待肝移植的門靜脈高壓患者外科手術(shù)治療(一)

消化性潰瘍出血①經(jīng)積極內(nèi)科治療24小時(shí)后仍有活動(dòng)性出血者；②嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍不止血，血壓難以維持正常，或血壓雖已正常，但又再次大出血；③既往曾有多次大出血，間隔時(shí)間較短后又再次出血者；④合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。

外科手術(shù)治療(二)

門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血一般認(rèn)為無(wú)黃疸及腹水、血清白蛋白濃度在30g／L以上、轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪咏＃?jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效者，可行緊急外科手術(shù)治療死亡率較擇期手術(shù)高。

應(yīng)激性潰瘍?nèi)梭w受到各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后引起的消化道黏膜的炎癥、糜爛、出血、甚至穿孔的急性病變基礎(chǔ)疾病手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭嚴(yán)重精神創(chuàng)傷和過(guò)度緊張高危人群高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷合并低血壓或持續(xù)低血壓嚴(yán)重全身感染合并MODS機(jī)械通氣>3天、重度黃疸合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸外營(yíng)養(yǎng)者一年內(nèi)有潰瘍病史者發(fā)生機(jī)制胃黏膜的損傷因子增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)機(jī)制減弱神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)藥物預(yù)防

1.術(shù)前預(yù)防圍手術(shù)前1周內(nèi)口服抑酸藥，以提高胃內(nèi)pH值，如PPI(洛塞克，40mg,qd)、H2RA(法莫替丁,20mg,bid)2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群預(yù)防疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，如PPI(洛塞克，40mg,bid)應(yīng)激性潰瘍并消化道出血的治療繼續(xù)治療原發(fā)疾病立即輸血補(bǔ)液、維持正常的血液循環(huán)迅速提高胃內(nèi)pH值，使之≥6(1)推薦藥物是PPI(洛塞克，首劑80mg，以后40mg，q8h維持)(2)H2RA(法莫替丁靜滴,40mg,bid)(3)條件許可，可用生長(zhǎng)抑素類藥物燒傷等并有細(xì)菌感染者，應(yīng)加強(qiáng)黏膜保護(hù)劑和抗生素應(yīng)用有凝血機(jī)制障礙的，可輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物等藥物治療無(wú)效，病情許可，行急診內(nèi)鏡檢查治療藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效，情況許可，可予外科手術(shù)治療出血停止后，應(yīng)繼續(xù)抗?jié)冎委熤敝翝冇稀⒃l(fā)疾病穩(wěn)定為止，推薦的藥物有PPI、H2RA等，療程4-6周嘔血和黑便小量出血大量出血觀察監(jiān)護(hù)下復(fù)蘇擇期內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查靜脈曲張活動(dòng)性出血、裸露血管、潰瘍面附著血痂或血凝塊