細菌鑒定藥敏分析臨床意義詳解演示文稿

細菌鑒定藥敏分析臨床意義詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期日（優(yōu)選）細菌鑒定藥敏分析臨床意義現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期日超級細菌的廣泛傳播抗生素的濫用塑造了超級細菌

中國每年高達8萬人因濫用抗生素死亡現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期日近幾年CHINET監(jiān)測網統(tǒng)計顯示：

耐藥率：每年都在遞增；部份醫(yī)院經嚴密監(jiān)控后，耐藥率出現(xiàn)穩(wěn)定或逐漸下降趨勢。

多重耐藥菌株：每年都在快速增加，正在向超級細菌發(fā)展；

耐藥表型：變化莫測，每年都有很多新表型誕生。扼制超級細菌，杜絕濫用抗生素是每個醫(yī)務人員的基本良知??！中國耐藥現(xiàn)狀現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期日例1：2007年12家醫(yī)院3462株產ESBL大腸埃希菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星11.183.2慶大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2頭孢呋辛98.81.1頭孢噻肟85.51.4頭孢他啶22.667.7頭孢吡肟30.650.9頭孢哌酮/舒巴坦4.275.3頭孢西丁12.577亞胺培南0100美羅培南0.199.9環(huán)丙沙星71.524.9復方磺胺甲噁唑75.223.6對兩種酶抑制劑復方、碳青霉烯類、阿米卡星耐藥率均低于10%現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期日例2：2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產ESBL(1559株)非產ESBL(2036株)產ESBL(1559株)非產ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復方磺胺甲噁唑67.224.9產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期日例3：2009年14家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產ESBL(4515株)非產ESBL(3477株)產ESBL(4515株)非產ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3頭孢吡肟36.96.5慶大霉素61.840.3頭孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5頭孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亞胺培南0.20.6頭孢唑林98.426.4美羅培南0.30.5頭孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1頭孢噻肟85.810.4環(huán)丙沙星71.042.4頭孢他啶31.26.4復方磺胺甲噁唑74.056.1產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率高于非產酶株對FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復方的耐藥率低現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期日細菌鑒定與藥敏分析的重要意義扼制超級細菌，杜絕濫用抗生素現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期日細菌鑒定的意義1、區(qū)別細菌種類，指導臨床提前疫防治療：

主要區(qū)分正常菌群、條件治病菌、真菌和病原菌的感染；有些抗感染治療，只要停用抗生素即可。2、院內感染的流行病監(jiān)測：

引起醫(yī)院感染的致病菌的鑒定比一般的致病菌的鑒定要求要高，實驗室必須鑒定到種的水平。細菌鑒定依據表型生化反應，八進制的編碼鑒定法，必要時輔助血清學鑒定。

現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期日藥敏試驗的意義1.查出耐藥，減少治療錯誤，便于醫(yī)生選擇個體化療方案、減少病人痛苦、節(jié)省費用。

2.進行耐藥監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制部門提供防治依據，為經驗用藥提供可靠依據。（個體藥敏結果，雖對個體未起作用，但個體集中統(tǒng)計分析藥物敏感率，指導經驗用藥）

3.利用耐藥監(jiān)測結果控制抗菌藥物濫用，減少耐藥菌株的出現(xiàn)，延長新藥使用壽命。4.為新藥的研究和評估提供有價值的信息。5.作為醫(yī)院內感染流行病學調查的手段之一現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期日提高醫(yī)院整體管理水平和社會效益監(jiān)控院內感染：

避免因院內感染事故，給醫(yī)院造成不必要的損失；監(jiān)測抗生素耐藥譜：

藥劑科可根據醫(yī)院耐藥譜情況，調整抗生素的應用與備貨；提高醫(yī)院診斷水平：

準確指導臨床用藥，降低病人痛苦和藥品費用，塑造優(yōu)良醫(yī)院品牌；現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期日國家相關政策支持1、《中國抗菌藥物臨床應用指導原則》出臺和耐藥監(jiān)控網（WHONET-CHINET）建立；2、醫(yī)院等級評分標準：微生物檢測裝備為5-10分；感染疾病送檢比率（大于30%），也是很關鍵的評分標準；3、病歷評價管理規(guī)范：病人一次住院若調換兩次抗生素，沒送檢細菌培養(yǎng)，直接降為“丙”級病歷；4、醫(yī)生處方權：有很多大醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)生送檢率達不到國家相關要求時，有警告和取消處方權的處罰。現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期日細菌學檢測及臨床藥敏報告解讀現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期日藥物敏感試驗規(guī)則藥敏試驗常規(guī)抗菌藥物的選擇：我國根據美國CLSI（Nationalcommitteeforclinicallaboratorystandars，）制定的標準進行，抗生素分成四組：A組：一級試驗并常規(guī)首選報告的抗微生物藥物。B組：一級試驗，臨床使用的主要抗生素（尤其在院內感染時）有選擇報告的藥物。C組：補充試驗，有選擇報告的藥物U組：補充試驗，僅用于泌尿道感染細菌的抗微生物藥物?，F(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期日正確的抗菌藥物組合原則：針對監(jiān)測細菌設計監(jiān)測藥物的品種和數(shù)量CLSI抗菌藥物選擇的原則（A、B、C、U組）根據病原菌的種類革蘭陽性球菌葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌等革蘭陰性桿菌腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等根據本單位臨床實際需要現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期日MIC值的臨床意義？MIC(最低抑菌濃度，單位：μg/ml)1、解釋：在體外能夠抑制細菌生長的最低藥物濃度2、臨床意義：臨床治療所要求的血藥濃度一般為MIC值（μg/ml）的4-8倍。對于不同部位的不同藥物，其濃度可能更高或更低。應具體情況具體分析，不可一概而論。現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期日如何理解MIC值及藥敏結果？高度敏感（S）：當一種細菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達到的平均血濃度超過對細菌MIC的5倍以上中介（I）：當細菌引起的感染，僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達到的平均血濃度一般相當于或略高于對細菌的MIC。耐藥（R）：藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達到的濃度，有時細菌能長生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應判定該菌為耐藥?，F(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期日其它幾個重要的指標MBC(最低殺菌濃度minimalbactericidalconcentration)

在體外能夠使細菌總數(shù)減少(殺滅)99.9%以上的最低藥物濃度。MIC50、MIC90

在一批實驗中能抑制50%或90%受試菌所需的MIC。MBC50MBC90

在一批實驗中能使50%或90%受試菌的活菌數(shù)減少99.9%所需的MBC。臨界濃度（breakpoint）

根據抗菌藥物抑制細菌生長所需要的MIC，結合常用劑量時該藥所能達到的血藥濃度，劃定細菌對各種抗菌藥物敏感或耐藥的界限。現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期日根據藥敏報告選藥基本原則根據感染部位選藥避開病人個體免疫、用藥反應等特殊情況關注病原菌耐藥特殊機制首選一線敏感藥物次選或其它補充性藥物其它因素現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期日補充性藥物選擇性報告的原則對一線試驗組合的藥物耐藥身體特殊部位患者不能接受一線試驗組合的藥物一線試驗組合的藥物對患者無效復數(shù)菌感染多部位感染臨床大夫能接受的藥物有助于臨床大夫開處方:窄譜的抗菌藥、毒性低、價格便宜現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期日臨床菌株的特殊耐藥性用藥前，請認真查閱《細菌鑒定藥敏分析報告》并與檢驗技術人員溝通選藥，一定要避開特殊耐藥機制?，F(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期日分離自腦脊液標本的細菌

下列抗菌藥不能使用口服藥第一代、第二代頭孢菌素(除頭孢呋辛)克林霉素大環(huán)內酯類四環(huán)類氟喹諾酮類現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期日分離自尿液標本的細菌

下列抗菌藥需慎用阿奇霉素氯霉素克拉霉素克林霉素紅霉素需根據感染部位和臨床體征等情況用藥！現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期日產超廣譜β-內酰胺酶的菌株可對

下列β-內酰胺類敏感頭霉素頭孢西丁，頭孢替坦二鈉，頭孢美唑β-內酰胺抑制劑聯(lián)合體例如：哌拉西林/三唑巴坦上述抗生素可以按藥敏試驗結果常規(guī)用藥現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期日產廣譜β-內酰胺酶菌株的臨床意義幾乎所有臨床分離的菌株均會產生TEM-1、-2型、SHV-1型、OXA-1、2、3型等、可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢孟多、頭孢呋辛等，多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對第三代、第四代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類以及酶抑制劑復方制劑均高度敏感，現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期日產ESBLs菌株的臨床意義ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌中亦可存在TEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和包括其他BES-1,GES/IBS族,PER族、SFO-1,TLA-1，VEB族可水解各種廣譜β-內酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側鏈的頭孢菌素多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復方制劑多數(shù)仍呈敏感對具非β-內酰胺結構的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產酶株高現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期日產AmpC酶菌株的臨床意義現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期日碳青霉烯類抗菌藥物在新的

治療方案中的作用

現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期日從以上病例給微生物室提出挑戰(zhàn)!1.病原學診斷?2.如何為臨床提供診療依據?3.走出實驗室,參與臨床查房及會診,這是發(fā)展方向.4.煙曲霉菌(為侵襲性曲霉菌感染).5.腦膜炎奈瑟菌(流腦)現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期日綜上所述（結論）快速增加的抗菌藥物耐藥是當前微生物學、流行病學和臨床治療等最復雜的問題之一抗菌藥物耐藥導致治療不當和死亡率的增加對醫(yī)院感染中新的治療方案必須考慮本地區(qū)病原菌的分布和其敏感性的特點碳青霉烯類抗菌藥物的新的治療方案中占有重要作用有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康復。現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期日抗感染治療，不是哪一個科室的事！現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期日一、標本的送檢：1.所有標本都必須立即送往實驗室，最好在2小時內。如果不能及時送檢，細菌病原體待檢標本可按規(guī)定條件下存放。2.通常用于細菌學檢驗的標本的存放不要超過２４小時。而病毒檢測的標本可于４℃存放2—3天。3.量少的標本要在采集后的15－30分鐘內送檢?；顧z組織如果采用厭氧運送方式，可于25℃存放20至24小時?，F(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期日4.對環(huán)境敏感的細菌包括有志賀氏菌（立即處理）、淋病奈瑟氏菌、腦膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）等。決不能冷藏CSF、生殖器標本、眼部標本和內耳道標本。5.臨床標本或傳染性材料從一個實驗室到另一個實驗室的送檢，不論距離長短，都要求嚴格注意標本的包裝和標簽說明。所要運送的材料必須貼上適當?shù)臉撕灒b得當。送檢期間要予以安全防護現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期日二、病原微生物標本的采集、轉送與處理原則１、標本選擇和收集的一般要求現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期日2、一般標本的接受和拒絕標準二、病原微生物標本的采集、轉送與處理原則標本失控與分離鑒定及藥敏失控一樣糟糕①無標簽者不予接受②轉送延遲，不予接受③容器不當或泄漏，不予接受④標本保存不當，不予接受，如厭氧標本暴氣現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期日細菌學試驗的各種標本的運送及貯存條件現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期日現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期日四、常見臨床微生物標本的采集要求（一）、痰液標本：①留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰應來自下呼吸道②痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢，低倍鏡下見白細胞>25個，10<上皮細胞<25個/每個視野，為合格痰液。痰涂片作革蘭染色，100X視野上皮細胞小于10個為合格的下呼吸道痰③涂片中有大量膿細胞者培養(yǎng)陽性率可達60%以上④培養(yǎng)出的細菌其形態(tài)應與涂片所見一致⑤咳不出痰時可用3~10%的無菌鹽水25ml霧化吸入誘導痰液現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編輯于星期日（二）尿液標本：1.無菌導尿管采尿液，應在排出15ml尿液后收集標本，但導尿有潛在引入尿道菌群的危險2.留置導尿管采尿，應先以70%酒精消毒導管口，用無菌注射器收集5~10ml尿3.尿液應在收集后