食管良性疾病的診斷與治療詳解演示文稿

食管良性疾病的診斷與治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日（優(yōu)選）食管良性疾病的診斷與治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日食管良性疾病的檢查方法內(nèi)鏡：食管炎癥、狹窄、裂孔疝、腫瘤鋇餐造影：食管形態(tài)、反流、排空（定時(shí)鋇劑食管照片）、裂孔疝和失弛緩癥食管測(cè)壓：LES功能、食管動(dòng)力紊亂PH值監(jiān)測(cè)：反流性質(zhì)、疾病程度和治療效果現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日胃食管反流病

（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日1、下食管括約肌壓力降低呼吸、體位、生理周期、胃運(yùn)動(dòng)以及食物和藥物的影響下食管括約肌壓力；食管抗反流屏障（由下食管括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、His角組成,在抗反流中發(fā)揮重要作用）功能結(jié)構(gòu)異常2、一過(guò)性下食管括約肌松弛吞咽引起的下食管括約肌松弛大多小于10s,一過(guò)性下食管括約肌松弛與吞咽過(guò)程關(guān),可持續(xù)10～45s。正常人反流癥狀幾乎都與一過(guò)性下食管括約肌松弛有關(guān),而50%～80%的GERD反流癥狀與此有關(guān)3、食管酸清除能力下降

食管通過(guò)蠕動(dòng)、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氫根離子以及重力作用清除胃酸4、食管黏膜屏障受損

食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個(gè)部分組成。上皮前屏障包括表面黏液層、不移動(dòng)水層以及上皮細(xì)胞分泌的碳酸氫根,它能維持食管腔至上皮表面的pH梯度,使pH維持在2～3。上皮保護(hù)屏障由多層鱗狀上皮細(xì)胞膜及其細(xì)胞間連接組成,可防止氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),并緩沖或清除透過(guò)的氫離子。上皮后屏障是指組織損傷后的修復(fù)能力。黏膜下毛細(xì)血管做為上皮后屏障可帶走上皮細(xì)胞的毒性代謝產(chǎn)物,并給細(xì)胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。黏膜屏障功能減弱時(shí),可導(dǎo)致GERD的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日5、胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用胃酸和胃蛋白酶是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致食管損害的重要因素6、食管裂孔疝54%～94%的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝7、胃十二指腸功能異常胃排空延緩使近端胃擴(kuò)張,易誘發(fā)一過(guò)性下食管括約肌松弛,導(dǎo)致胃食管反流。當(dāng)十二指腸發(fā)生病變時(shí),幽門(mén)括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。十二指腸胃反流可因胃容積的增加而致GERD的危險(xiǎn)性增加,含膽汁和胰酶的反流物對(duì)食管黏膜亦具有損傷作用。8、食管內(nèi)臟高敏感部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者產(chǎn)生燒心癥狀,說(shuō)明非糜爛性反流病患者可能對(duì)胃酸有高度敏感性9、遺傳因素和HP感染現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日外科手術(shù)原理和方式原理：維持腹腔段食管長(zhǎng)度；加強(qiáng)his角；形成括約肌抗反流活瓣Nissen’s胃底折疊術(shù)用胃底部360°包繞食管，術(shù)前檢查無(wú)食管動(dòng)力減弱時(shí)，否則易出現(xiàn)吞咽困難胃底后壁折疊術(shù)(Toupet術(shù))胃底部270°包繞食管，存在食管動(dòng)力減弱時(shí)應(yīng)用部分前壁半胃底折疊術(shù)(Dor術(shù))胃底部180°包繞食管，術(shù)式簡(jiǎn)單易行，對(duì)自身抗反流結(jié)構(gòu)損傷小其它：Rossetti、BeiseyMarkIV、Hill、Angelchik手術(shù)等現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日手術(shù)要點(diǎn)1、術(shù)后吞咽困難和胃脹氣：包裹過(guò)緊、組織水腫2、包裹食管（折疊環(huán)）約2cm3、食管、胃撕裂損傷、穿孔4、合并食管裂孔疝應(yīng)先還納疝內(nèi)容、修補(bǔ)裂孔現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日療效分析并發(fā)癥發(fā)生率1-8％效果滿意度80％以上遠(yuǎn)期反流癥狀控制率90％以上食管壓力監(jiān)測(cè)正常>80％再手術(shù)率1.5-5％現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日食管裂孔疝

（Hiatushernia,HH）

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見(jiàn)者，達(dá)90%以上。食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上，女性（尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門(mén)或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變。Barrett根據(jù)食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內(nèi)容物多寡、病理及臨床改變，將食管裂孔疝分為3型。Ⅰ型：滑動(dòng)型食管裂孔疝；Ⅱ型：食管旁疝；Ⅲ型：混合型食管裂孔疝。由于Barrett分型簡(jiǎn)單、實(shí)用，被國(guó)內(nèi)外普遍采用。最常見(jiàn)的食道裂孔疝為滑動(dòng)型食管裂孔疝，占整個(gè)食管裂孔疝數(shù)量的85%左右?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來(lái)有以下3方面的表現(xiàn)：1、胃食管反流癥狀表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物等均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動(dòng)型裂孔疝多見(jiàn)。2、并發(fā)癥相關(guān)癥狀(1)出血：裂孔疝有時(shí)可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。(2)反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。(3)疝囊嵌頓：一般見(jiàn)于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。3、疝囊壓迫癥狀當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時(shí)可感覺(jué)在胸骨后有食管停滯或吞咽困難?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日影像學(xué)表現(xiàn)X線：造影檢查時(shí)，直接征象為膈上疝囊。疝囊大小不等，疝囊的上界有一收縮環(huán)，即上升的下食管括約肌收縮形成的環(huán)或稱A環(huán)，該收縮環(huán)與其上方的食管蠕動(dòng)無(wú)關(guān)。疝囊的下界為食管裂孔形成的環(huán)形縮窄，該縮窄區(qū)的寬度常超過(guò)2cm。當(dāng)胃食管前庭段上升時(shí)，因其上皮交界環(huán)位于膈上，管腔舒張時(shí)，顯示為管腔邊緣的對(duì)稱性切跡，即食管胃環(huán)，或稱B環(huán)，此環(huán)淺時(shí)僅1～2mm，深時(shí)可達(dá)O．5cm左右，也可呈單側(cè)性切跡表現(xiàn)，通常位于A環(huán)下方的2cm處。

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日不同類別的食管裂孔疝呈不同的X線表現(xiàn)(圖1)：

1．短食管型顯示為略短的食管下方接擴(kuò)大的膈上疝囊，兩者之間偶可見(jiàn)限局型環(huán)形狹窄(即A環(huán))。由于胃及食管前庭段上升至膈上，其疝囊一側(cè)或兩側(cè)可出現(xiàn)凹陷切跡(即上升的B環(huán))。

2．食管旁型顯示疝囊在食管旁，疝囊上方無(wú)A環(huán)，賁門(mén)仍在膈下，鋇劑先沿食管賁門(mén)流入胃腔，而后進(jìn)人膈上之疝囊內(nèi)。

3．混合型顯示賁門(mén)位置在膈上，鋇劑經(jīng)沿食管進(jìn)入賁門(mén)后，同時(shí)進(jìn)入膈下之胃腔與膈上之疝囊內(nèi)，疝囊可壓迫食管，亦可見(jiàn)反流征象。

4．滑動(dòng)型膈上疝囊并不固定存在，臥位、頭低位時(shí)顯示，而立位時(shí)易消失，其組成為胃食管前庭段及部分胃底構(gòu)成。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日a滑動(dòng)型食管裂孔疝；b．短食管型食管裂孔疝；

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日c．食管旁型食管裂孔疝；d．混合型食管裂孔疝

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日美國(guó)胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES）工作指南

食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)癥：1、內(nèi)科治療失敗的病例

2、自愿接受外科治療

3、并發(fā)Barett食管及狹窄、重癥反流性食管炎

4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測(cè)證明有重度反流的病例現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日首選腹腔鏡手術(shù)縫合縮小裂孔（2-2.5cm），充分游離疝囊，顯露雙測(cè)膈肌角，足夠進(jìn)針深度，不用可吸收線如裂孔直徑>5cm需用補(bǔ)片修補(bǔ)存在短食管先行Collis胃食管成形術(shù)爭(zhēng)議點(diǎn)：要不要加行胃底折疊術(shù)、用何種術(shù)式現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日賁門(mén)失弛緩癥

（Esophagealachalasia）現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日

是一種食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,以食管缺乏蠕動(dòng)和下食管括約肌(LES)松弛不良為其特征

病因遺傳因素病毒感染水痘-帶狀皰疹病毒自身免疫HLAⅡ型DQwⅠ表達(dá)明顯增高；平滑肌細(xì)胞間質(zhì)存在嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(eosinophilcationprotein,ECP）其它感染南美錐蟲(chóng)病感染；Hp感染？現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日發(fā)病機(jī)制1、肌源性學(xué)說(shuō)LES壓力升高是由LES本身病變引起2、神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)是目前人們廣泛接受的學(xué)說(shuō)，認(rèn)為賁門(mén)失弛緩癥是支配LES的肌間神經(jīng)叢中松弛LES的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維減少或缺乏引起現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日癥狀1.吞咽困難

無(wú)痛性吞咽困難是本病最常見(jiàn)最早出現(xiàn)的癥狀，占80%~95%以上。起病癥狀表現(xiàn)多較緩慢，但亦可較急。吞咽困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動(dòng)或進(jìn)食生冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。

2.食物反流和嘔吐

賁門(mén)失弛緩癥的患者食物反流和嘔吐發(fā)生率可達(dá)90%。嘔吐多在進(jìn)食后20~30分鐘內(nèi)發(fā)生，可將前一餐或隔夜食物嘔出。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液。

3.疼痛

約占40%～90%賁門(mén)失弛緩癥的患者有疼痛的癥狀，性質(zhì)不一，可為悶痛、灼痛、針刺痛、割痛或錐痛。

4.體重減輕

體重減輕與吞咽困難影響食物的攝取有關(guān)?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日臨床檢查1.食管鋇餐X線造影

吞鋇檢查見(jiàn)食管擴(kuò)張，食管蠕動(dòng)減弱，食管末端狹窄呈鳥(niǎo)嘴狀，狹窄部粘膜光滑，是賁門(mén)失遲緩癥患者的典型表現(xiàn)。Henderson等將食管擴(kuò)張分為三級(jí)：I級(jí)（輕度），食管直徑小于4cm；II級(jí)（中度），直徑4~6cm；III級(jí)（重度），直徑大于6cm，甚至彎曲呈S形。

2.食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

食管下端括約肌高壓區(qū)的壓力常為正常人的兩倍以上，吞咽時(shí)下段食管和括約肌壓力不下降。

3.胃鏡檢查

胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤。在內(nèi)鏡下賁門(mén)失遲緩癥表現(xiàn)特點(diǎn)有：(1)大部分患者食管內(nèi)見(jiàn)殘留有中到大量的積食,多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁,且黏膜水腫增厚致使失去正常食管黏膜色澤；(2)食管體部見(jiàn)擴(kuò)張,并有不同程度扭曲變形；(3)管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；(4)賁門(mén)狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過(guò)?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日治療方法對(duì)輕度病人應(yīng)解釋病情，安定情緒，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，部分病人癥狀可緩解。為防止睡眠時(shí)食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。藥物治療鈣離子拮抗劑硝酸鹽類藥物抗膽堿能藥物鎮(zhèn)靜藥物卡布特羅(carbuterolβ2腎上腺素能激動(dòng)劑),等擴(kuò)張和支架治療肉毒桿菌毒素局部注射治療硬化劑注射治療外科手術(shù)治療：賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)（Heller手術(shù)）仍是目前最常用的術(shù)式?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日手術(shù)指征保守治療無(wú)效中度以上的食管擴(kuò)張（>4cm）合并食管憩室嚴(yán)重反流合并癥和營(yíng)養(yǎng)不良（手術(shù)后臨床效果分析顯示：病程長(zhǎng)，食管擴(kuò)張重的病人癥狀緩解程度差，并發(fā)癥多，故有人認(rèn)為診斷明確應(yīng)盡早手術(shù)）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日爭(zhēng)議1、經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)

胸：肌層切開(kāi)徹底，操作容易，不破壞裂孔結(jié)構(gòu)；影響肺功能，胸腔粘連阻礙手術(shù)，不易行抗反流手術(shù)

腹：麻醉簡(jiǎn)單，顯露好，行抗反流手術(shù)容易，創(chuàng)傷小恢復(fù)快；切開(kāi)不全，損傷裂孔結(jié)構(gòu)需加抗反流手術(shù)2、基層切開(kāi)的長(zhǎng)度

食管下段4cm,向胃壁延伸不超過(guò)1cm3、加或不加抗反流手術(shù)胸腹腔入路不同；10-20年隨訪約40％存在胃食管反流

；增加已有動(dòng)力異常的食管排空阻力；胃底折疊可能減少斑痕粘連，減少粘膜膨出4、用何種術(shù)式

Nissen’s胃底折疊術(shù)增加排空阻力；部分胃前壁折疊(Dor術(shù))應(yīng)用廣泛（改良Heller手術(shù)？）現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日食管平滑肌瘤

（esophagealleiomyoma）現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日約半數(shù)平滑肌瘤患者完全沒(méi)有癥狀，是因其它疾病行胸部X線檢查或胃腸道造影發(fā)現(xiàn)的。有癥狀的也多輕微，最常見(jiàn)的是輕度下咽不暢，很少影響正常飲食。病程可達(dá)數(shù)月至十多年，即使腫瘤已相當(dāng)大，因其發(fā)展很慢，梗阻癥狀也不重，這點(diǎn)在鑒別診斷上有重要意義，與食管癌所致的短期內(nèi)進(jìn)行性吞咽困難不大相同。

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日X線食管鋇餐檢查是本病的主要診斷方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)，往往可以一次造影確診。鋇餐造曩所見(jiàn)取決于腫瘤的大小形態(tài)和生長(zhǎng)方式。腔內(nèi)充盈缺損是主要表現(xiàn)，缺損呈圓形或橢圓形，邊緣光滑銳利，與正常食管分界清楚。正位時(shí)與食管長(zhǎng)軸垂直的腫瘤輪廓由于鋇餐的對(duì)比顯示為半圓形陰影，出現(xiàn)“環(huán)形征”。腫瘤處粘膜被頂出，皺襞消失，該處鋇劑較周?chē)?，成一薄層，形成“瀑布征”或“涂抹征”?/p>

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日纖維食管鏡檢查大部分平滑肌瘤可經(jīng)過(guò)食管鋇餐診斷，加上纖維食管鏡（實(shí)際上常用纖維胃鏡）檢查，檢查準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，可了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目及形狀等。鏡檢能見(jiàn)到突出在食管腔中的腫物，表面粘膜完整光滑平展，皺襞消失，呈淡紅色半透明，肌瘤邊緣隱約可見(jiàn)，管腔狹窄的不多。如所見(jiàn)粘膜正常，則不應(yīng)咬取組織檢查，因取不到腫瘤組織，又損傷了正常食管粘膜，使粘膜與腫瘤粘連，以后行粘膜外腫瘤摘除時(shí)易致破損，甚至被迫行部分食管切除重建術(shù)。在粘膜表面有改變，不能除外惡性病變的，則應(yīng)行活檢。

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日①黏膜外腫瘤摘除加肌層修補(bǔ)術(shù)該術(shù)式適用于瘤體較小、腫瘤與黏膜無(wú)粘連者，是公認(rèn)的理想術(shù)式，即進(jìn)胸后游離腫瘤所在部位的一段局部食管，再縱行剖開(kāi)腫瘤處的食管肌層與腫瘤包膜，在黏膜外完整摘除腫瘤，之后間斷縫合肌層切口。②電視下胸腔鏡黏膜外腫瘤摘除術(shù)對(duì)診斷明確的食管平滑肌瘤，也可經(jīng)電視胸腔鏡摘除。據(jù)認(rèn)為良性平滑肌瘤大小在5cm×5cm×5cm左右者均可經(jīng)電視胸腔鏡摘除，術(shù)中輔以電視食管鏡監(jiān)測(cè)黏膜有無(wú)破損，同時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡充氣協(xié)助胸內(nèi)解剖游離平滑肌瘤，適用于瘤體小、腫瘤與黏膜無(wú)粘連且胸腔亦無(wú)粘連者，優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)操作有一定難度。

③食管部分切除術(shù)有些作者認(rèn)為，對(duì)腫瘤較大，呈環(huán)形生長(zhǎng)并與食管黏膜有嚴(yán)重粘連者以及術(shù)中食管黏膜損傷較重、修補(bǔ)有困難者，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，施行食管部分切除術(shù)。腫瘤有惡變者，也需要施行食管部分切除術(shù)?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日微創(chuàng)手術(shù)治療要點(diǎn)術(shù)前不要活檢，細(xì)針穿刺活檢后2周手術(shù)術(shù)前經(jīng)食管超聲診斷和定位術(shù)中內(nèi)鏡輔助：定位、檢查粘膜、確定切除的完全性于瘤體頂部切開(kāi)肌層粘膜損傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)胸腔鏡手術(shù)經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸，食管壁左側(cè)瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成1-5cm直徑腫瘤最適合手術(shù)，小于1cm可臨床觀察現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期日④胃食管部分切除術(shù)巨大的食管平滑肌瘤常見(jiàn)于食管下段，并能延伸到賁門(mén)或胃，與胃黏膜形成嚴(yán)重粘連，局部胃黏膜有潰瘍，需行胃食管部分切除術(shù)。據(jù)Seremitis等于1976年對(duì)838例食管平滑肌瘤的分析，約10%的病例需要施行胃食管部分切除及消化道重建術(shù)，其主要手術(shù)適應(yīng)證為：A.某些多發(fā)性食管平滑肌瘤或腫瘤發(fā)生惡變者；B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者；