下肢深靜脈血栓形成的診治詳解演示文稿

下肢深靜脈血栓形成的診治詳解演示文稿現在是1頁\一共有52頁\編輯于星期二（優(yōu)選）下肢深靜脈血栓形成的診治現在是2頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的病因及危險因素DVT的分型及臨床表現DVT的診斷DVT的治療及預防現在是3頁\一共有52頁\編輯于星期二病因（1）血流滯緩（2）血管壁損傷或異物置入（3）血液高凝狀態(tài)現在是4頁\一共有52頁\編輯于星期二血流滯緩Kakkar發(fā)現血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導致凝血酶積聚。細胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質均可誘發(fā)血栓的形成。因手術或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。現在是5頁\一共有52頁\編輯于星期二血管壁損傷生理條件下，靜脈內皮細胞層含有大量的肝素、蛋白質C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質。靜脈內皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質受損，且激活內源性及外源性凝血途徑，導致血栓形成?，F在是6頁\一共有52頁\編輯于星期二血液高凝狀態(tài)組織和細胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術、組織壞死和輸血反應等。藥物所致—見于長期使用雌激素導致血管內溶血等副作用，肝素治療病人有5%產生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等?，F在是7頁\一共有52頁\編輯于星期二

現在是8頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型根據發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：周圍型、中央型、混合型現在是9頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓局限于小腿深靜脈叢，血栓形成后，因血栓局限，多數癥狀較輕。經治療多數可消融或機化，也可自溶。少數未治療或治療不當，可向大腿擴展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常被忽視。臨床上主要表現為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)?，F在是10頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。血栓局限于髂股靜脈，左側多見。表現為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅病人生命。現在是11頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成。血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現。表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。出現臨床表現與血栓形成的時間不一致?？梢杂芍車蛿U展而來，也可以由中央型向下擴展所致，其臨床表現不易與中央型鑒別。現在是12頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型根據血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：全股型局段型現在是13頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型全股型：病變累及整個下肢深靜脈主干，根據再通情況不同可分為如下幾型：

Ⅰ型：深靜脈主干完全閉塞

Ⅱ型：深靜脈主干部分再通

Ⅲ型：深靜脈主干完全再通現在是14頁\一共有52頁\編輯于星期二下肢深靜脈主干完全閉塞現在是15頁\一共有52頁\編輯于星期二經腘靜脈插管造影見左髂股靜脈腔內充滿血栓，側支建立，溶栓后充盈缺損大部消失現在是16頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的分型局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等?，F在是17頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現DVT病人相當一部分并無癥狀，當血栓導致血管壁及其周圍組織炎癥反應，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現，急性期主要表現為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應。現在是18頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現疼痛：疼痛為最早出現的癥狀，多出現在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現后逐漸加重，并持續(xù)數天?，F在是19頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現腫脹：下肢腫脹為最主要的表現，除少數因下腔靜脈血栓形成而表現為雙下肢腫脹外，絕大多數為單側下肢腫脹。嚴重者，患肢皮膚顏色呈青紫，稱“股青腫”。當合并感染時，刺激動脈持續(xù)痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網狀的小靜脈擴張，稱為“疼痛性股白腫”。現在是20頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現腫脹的發(fā)展程度，須依據每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值。左、右側膝關節(jié)上、下15cm?，F在是21頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。現在是22頁\一共有52頁\編輯于星期二右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張現在是23頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的臨床表現全身反應：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應，體溫升高，心率增快，白細胞計數增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數小時內整個患肢出現腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導致有效循環(huán)血量的丟失，嚴重時可導致休克的發(fā)生。現在是24頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的診斷

根據患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種：多普勒超聲檢查

Ⅰ125纖維蛋白原攝入檢查靜脈造影現在是25頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的診斷

多普勒超聲多普勒超聲：能準確判斷主干靜脈內是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查?，F在是26頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的診斷

Ⅰ125纖維蛋白原攝入Ⅰ125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素Ⅰ125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過對其進行掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無血栓形成。現在是27頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的診斷

靜脈造影靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標準，可使靜脈直接顯影，準確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側枝循環(huán)的情況。其X線表現主要有以下三種類型：閉塞或中斷充盈缺損再通現在是28頁\一共有52頁\編輯于星期二現在是29頁\一共有52頁\編輯于星期二急性肢體缺血綜合征現在是30頁\一共有52頁\編輯于星期二現在是31頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術現在是32頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

溶栓治療溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動，穿彈力襪或打彈力繃帶?，F在是33頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

溶栓治療抗凝：通過抑制體內凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已經形成的血栓沒有作用。常用藥物為低分子肝素和雙香豆素類。一般先用低分子肝素，后改用雙香豆素類。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第1日5mg，第2日3.75mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶原時間保持在18-22s之間，國際標準化比值(INR)應控制在2.0～3.0為準?？鼓煼ňS持1-2年，高凝者終生服用。現在是34頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

溶栓治療溶栓：通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應用較廣泛，通常20萬單位溶解于0.9%氯化鈉60ml中靜脈泵入，1次/12h，療程7-10天。發(fā)病1周內，溶栓治療效果確切，病程超過1個月后療效明顯下降?，F在是35頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

溶栓治療祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服氯吡格雷、腸溶阿司匹林等?，F在是36頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內溶栓治療

1991年Okarent報道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內插管溶栓取得成功。

1994年Semba報道27條肢體經頸內靜脈插管溶栓，有效率達92%。

1997年Bjarnason報道77例87條患肢經對側股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術成功率。

Semba指出，導管內溶栓配合血管內支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢?，F在是37頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療入路：根據下肢深靜脈血栓的部位、長度及病程長短的不同介入治療可選擇以下入路：同側腘靜脈對側股靜脈右側頸內靜脈對局限性股靜脈中上段畸形血栓經腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對全下肢深靜脈血栓，經健側股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓?，F在是38頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療經導管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶或鏈激酶，經靜脈留置導管通過微量緩慢注入40-60萬單位/日，持續(xù)7-10天?？鼓齽玫头肿恿扛嗡兀?100單位泵入，1日2次，持續(xù)7-10天。現在是39頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療下腔靜脈濾網的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導致肺栓塞的發(fā)生，在行經導管溶栓治療前應先行下腔靜脈濾網置入?，F在是40頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

介入放射治療下腔靜脈濾網置入的入路及注意事項：濾網置入前應考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網類型及規(guī)格。單側下肢深靜脈選擇健側股靜脈入路雙側股靜脈均受累，選擇右側頸靜脈入路。下腔靜脈濾網置入前可先行下腔靜脈造影。濾網應放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時，濾網應放置在血栓的上方?，F在是41頁\一共有52頁\編輯于星期二經股入路經頸入路經頸回收現在是42頁\一共有52頁\編輯于星期二LP—VTF現在是43頁\一共有52頁\編輯于星期二GTFSNF現在是44頁\一共有52頁\編輯于星期二現在是45頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的治療

手術療法適應癥：嚴重髂-股靜脈血栓經溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現患肢壞疽者。注意事項：手術應控制在10日內，可用fogarty導管經股總靜脈向近側取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況?，F在是46頁\一共有52頁\編輯于星期二DVT的預防對長期臥床或有高凝狀態(tài)的患者小劑量服用抗凝劑。大手術病人術后皮下注射低分子量肝素。機械物理方法：(1)間歇性腿部充氣壓迫法(2)階梯壓差性彈力襪各種手術是導致下肢深靜脈血栓形成的主要原因，術后鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動，是預防下肢深靜脈血栓形成的可靠措施。手術時應徹底止血，術后常規(guī)使用止血藥物以預防術后出血的錯誤觀念，可能促使血栓形成。現在是47頁\一共有52頁\編輯于星期二一）術前護理1.心理護理：講解疾病的相關知識，消除病人的恐懼與焦慮情緒。2.體位及行為護理：（1）體位：急性發(fā)病后10-14天內絕對臥床休息，包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20-30厘米,膝關節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。（2）急性期間不得劇烈活動或按摩患肢，以免造成血栓脫落,如果脫落進入肺動脈可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可以致死?，F在是48頁\一共有52頁\編輯于星期二一）術前護理3.病情觀察：（1）肺動脈栓塞：肺動脈栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現癥狀的1小時內死亡。病人如果出現胸痛、心悸、呼吸困難及咳血等癥狀，立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。報告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合治療。（2）測量肢體周徑：每日定時定位測量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴密觀察肢體有無股青腫、股白腫出現，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生并行術前準備。現在是49頁\一共有52頁\編輯于星期二護理4