中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南76555

1中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018

2018年9月現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二2推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二3目錄腦卒中急診救治體系(新增）院前處理卒中單元急診室處理急診期診斷與治療（修訂）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二4急性缺血性腦血管病診治指南2018腦卒中急診救治體系現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二5急性缺血性腦卒中診治指南2018(1)建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))(2)推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二6急性缺血性腦血管病診治指南2018院前處理與卒中單元現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二7急性缺血性腦卒中診治指南20181.對(duì)突然出現(xiàn)疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))2.收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二8急性缺血性腦血管病診治指南2018急診室處理現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二9急性缺血性腦卒中診治指南2018目前多國(guó)指南倡導(dǎo)從急診就診開始到溶栓應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成，有條件應(yīng)盡量縮短進(jìn)院溶栓治療時(shí)間（door-to-needletime，DNT）AHA/ASA提出應(yīng)將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60min以內(nèi)推薦意見：按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成CT等基本評(píng)估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DNT（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二10急性缺血性腦卒中診治指南2018急性期診斷和治療現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二11急性缺血性腦卒中診治指南2018推薦意見：(1)按診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI（T1/T2/DWI）檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，新增：盡量縮短檢查所需時(shí)間（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）(4)應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(6)在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征進(jìn)行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）新增一.診斷和評(píng)估現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二是否為腦卒中?排除非血管性疾病是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估能否進(jìn)行溶栓治療?是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料進(jìn)行病因分型診斷流程（修訂）

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二13急性缺血性腦卒中診治指南2018一般處理呼吸與吸氧(基本相同)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理(基本相同)體溫控制(基本相同)血壓控制(新增)血糖（修訂）二.一般處理現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二新增推薦意見：準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標(biāo)有待進(jìn)一步研究血壓、血糖修訂：血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療?應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.8～10mmol/L（原為7.7）。血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%葡萄糖口服或靜脈注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二15急性缺血性腦卒中診治指南2018三.特異性治療改善腦血循環(huán)（修訂新增）他汀藥物神經(jīng)保護(hù)其他療法傳統(tǒng)醫(yī)藥現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓2.血管內(nèi)介入治療3.抗血小板4.抗凝5.降纖6.擴(kuò)容7.擴(kuò)張血管8.其他改善腦循環(huán)藥物改善腦血循環(huán)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二17急性缺血性腦卒中診治指南2018---一.靜脈溶栓（一）rt-PA靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變1.對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作3小時(shí)內(nèi)的患者，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療。醫(yī)師應(yīng)對(duì)照靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)確定患者是否適合靜脈溶栓。IA未變2.對(duì)于發(fā)病3h-4.5h內(nèi)能夠接受治療的患者，推薦靜脈rt-PA治療（用法同前）。醫(yī)師應(yīng)對(duì)照靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)確定患者是否適合靜脈溶栓。IB未變一、靜脈溶栓現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二18中國(guó)2014年版指南2018年版溶栓適應(yīng)癥對(duì)比中國(guó)2014年版AIS診治指南不變/修改/增加中國(guó)2018年版AIS診治指南適應(yīng)癥

適應(yīng)癥1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀不變1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<3h不變2.癥狀出現(xiàn)<3h3．年齡》18歲不變3．年齡》18歲4.患者或家屬簽署知情同意書不變4.患者或家屬簽署知情同意書現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二19中國(guó)2014年版指南2018年版溶栓禁忌癥對(duì)比中國(guó)2014年版AIS診治指南不變/修改/增加中國(guó)2018年版AIS診治指南3h禁忌癥

3h禁忌癥1近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史不變1近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺不變2.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺3既往有顱內(nèi)出血不變3既往有顱內(nèi)出血4.血壓升高：收縮壓》180mmHg,或舒張壓》100mmHg不變4.血壓升高：收縮壓》180mmHg,或舒張壓》100mmHg5.活動(dòng)性內(nèi)出血不變5.活動(dòng)性內(nèi)出血6.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)小于100X109/L,或其它情況不變6.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)小于100X109/L,或其它情況7.已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S不變7.已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二20中國(guó)2014年版指南2018年版溶栓禁忌癥對(duì)比中國(guó)2014年版AIS診治指南/修改/增加中國(guó)2018年版AIS診治指南3h禁忌癥

3h禁忌癥8可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血修改8．顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）9.顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤修改9.顱內(nèi)腫瘤，巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤10，近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)修改10，近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)11，48h內(nèi)接收過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)修改11，24h內(nèi)接收過低分子肝素治療12目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT,INR，血小板計(jì)數(shù)，ECT,TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）修改12.48內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT,INR，血小板計(jì)數(shù)，ECT,TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）13，血糖<2,7mmol/L修改1血糖<2,8mmol/L或>22.22mmol/L14.CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）修改14.CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）

增加15.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)

增加16近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血

增加17，主動(dòng)脈弓夾層現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二21中國(guó)2014年版AIS診治指南不變/修改/增加中國(guó)2018年版AIS診治指南3h相對(duì)禁忌癥

3h相對(duì)禁忌癥1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中。不變1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中。2．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史不變2．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史3.妊娠修改3.孕產(chǎn)婦4.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀修改4.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）5.近2周內(nèi)有大型外科手續(xù)或嚴(yán)重外傷修改5.近2周內(nèi)有嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱）6.近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血修改6.近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血（上升為禁忌癥）

新增7.顱外段頸部動(dòng)脈夾層

新增8.癡呆

新增9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘缺

新增10.未破裂且未經(jīng)治療的動(dòng)脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（,<10mm）

新增11.少量腦內(nèi)微出血（1-10個(gè)）

新增12，使用違禁藥物

新增13.類卒中現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二22急性缺血性腦卒中診治指南2018---靜脈溶栓中國(guó)2014年版AIS診治指南不變/修改/增加中國(guó)2018年版AIS診治指南3-4.5h補(bǔ)充相對(duì)禁忌癥3-4.5h補(bǔ)充相對(duì)禁忌癥1.嚴(yán)重卒中NIHSS評(píng)分>25分不變1.嚴(yán)重卒中NIHSS評(píng)分>25分2.口服抗凝藥物（不考慮INR水平）修改2.使用抗凝藥物，INR<=1.7,PT<=15s3.年齡>80歲刪除4.有糖尿病和缺血性卒中病史刪除現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二23急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局。在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似，發(fā)病3-4.5h內(nèi)，年齡>80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性與小于80歲的患者一致；對(duì)有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶靜脈溶栓與發(fā)病3h內(nèi)接受治療同樣有效；患者服用華法林抗凝治療，如果INR≤1.7，PT＜15s，阿替普酶靜脈溶栓相對(duì)是安全有效的。目前AHA/ASA不推薦使用影像評(píng)估方法（多模CT，包括灌注在內(nèi)的MRI）在醒后卒中、發(fā)病時(shí)間不明患者中篩選接受靜脈溶栓候選者，但最近公布的wake-up卒中研究結(jié)果有可能改變這一觀點(diǎn)，研究結(jié)果顯示利用DWI/FLAIR失匹配原則來指導(dǎo)選擇發(fā)病時(shí)間不明的患者接受靜脈溶栓治療可獲益?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二24急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓對(duì)于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發(fā)病3-4.5h內(nèi)NIHSS>25、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物、驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）、顱外段頸部動(dòng)脈夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（＜10mm）、少量腦內(nèi)微出血（1-10個(gè)）、近3個(gè)月內(nèi)接受過大手術(shù)、使用違禁藥物的患者，可在充分評(píng)估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二25急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓靜脈溶栓的使用方法、監(jiān)護(hù)及處理推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變1用法用量：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量90mg)。靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩下90%在1h內(nèi)靜脈持續(xù)滴注完。用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者IA未變一、靜脈溶栓現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二26急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓（二）尿激酶靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。IIB修改一、靜脈溶栓現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二27急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓（三）rt-PA靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少死亡率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）IIA新增一、靜脈溶栓現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二28急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓（四）靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。IIB新增一、靜脈溶栓現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二29急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓（五）替奈普酶靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變靜脈團(tuán)注替奈普酶（0.3mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）IIB新增一、靜脈溶栓現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二30急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓（六）rt-PA靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在DNT60min的時(shí)間內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間IA新增一、靜脈溶栓現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二31急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓（七）靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）IB新增一、靜脈溶栓現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二32急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓（八）靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）IB·修改如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。IIB修改一、靜脈溶栓現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二33急性缺血性腦卒中診治指南2018----靜脈溶栓（九）靜脈溶栓推薦強(qiáng)度治療措施的證據(jù)等級(jí)新增/修改/未變不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。IC不變一、靜脈溶栓現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二34急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二35急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018---機(jī)械取栓指南推薦：（1）發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCAM1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）距患者最后看起來正常時(shí)間在6～16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）距患者最后看起來正常時(shí)間在16～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二36急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018----機(jī)械取栓（6）進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，建議患者到院至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在90min以內(nèi)，到院至血管再通的時(shí)間在120min以內(nèi)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（7）推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）（8）機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流（mTICI<2b級(jí)）或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置入（]Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（9）大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（10）大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二37急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018---機(jī)械取栓（11）發(fā)病在6～24h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（12）發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（13）卒中前mRS評(píng)分＞1分，ASPECTS評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）（14）在機(jī)械取栓過程中，建議達(dá)到mTICI2b/3級(jí)的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（15）縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時(shí)間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI2b/3級(jí)）（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二38急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018---機(jī)械取栓（16）在機(jī)械取栓過程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（17）在機(jī)械取栓過程中，可以考慮對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（18）急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（19）急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（20）機(jī)械取栓時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI2b/3級(jí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（21）機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二39急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018----機(jī)械取栓患者篩選及評(píng)估推薦：（1）實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時(shí)，行CTA檢查無需等待肌酐檢測(cè)結(jié)果（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）適合機(jī)械取栓的患者，進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時(shí)行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計(jì)劃提供信息（Ⅱa類推薦，C級(jí)推薦）。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二40急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018（6）大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分<6分或梗死體積≥70ml或梗死面積＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯(cuò)配較大時(shí)，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（7）距患者最后看起來正常時(shí)間在6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須符合RCT證實(shí)的能帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。（8）決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（9）高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二41急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018---機(jī)械取栓現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二42急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018----機(jī)械取栓梗死核心：是發(fā)生不可逆性損傷的腦組織。DAWN和DEFUSE3研究中使用的梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織30%以下（<30%）的區(qū)域。

缺血半暗帶：低灌注體積定義為腦血流達(dá)峰時(shí)間（Tmax）＞6s的區(qū)域體積，不匹配量為低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注體積/梗死核心體積。

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二43急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南2018現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二44急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南20181現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二45急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南20182現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二46急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療指南20183現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二47急性缺血性腦卒中診治指南2018--三.抗血小板治療

重要修訂：對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～300mg/d)

修訂預(yù)防劑量（50～325mg/d）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可考慮阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二48急性缺血性腦卒中診治指南2018---抗血小板治療

重要新增不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2014為III級(jí)推薦對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（氯吡格雷和阿司匹林）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二49急性缺血性腦卒中診治指南2018---抗血小板治療血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌癥的替代藥物（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二50急性缺血性腦卒中診治指南2018---四.抗凝治療（修改）對(duì)于少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如安置心臟機(jī)械瓣）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）2014年指南：關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。

現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二51急性缺血性腦卒中診治指南2018-----（二）他汀類藥物（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中類型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）修訂，單獨(dú)列出他汀，既往歸入神經(jīng)保護(hù)劑現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二52急性缺血性腦卒中診治指南2018---（三）神經(jīng)保護(hù)劑(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(2)一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全，新增內(nèi)容：還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。2010、2014、2018版中國(guó)急性缺血性卒中指南現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二四.急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理腦水腫與顱內(nèi)高壓梗死后出血性轉(zhuǎn)化癲癇肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞壓瘡營(yíng)養(yǎng)支持卒中后情感障礙現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二腦水腫與顱內(nèi)壓增高（修訂）建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬頭位的方式，通常抬高床頭大于30°甘露醇(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可減低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有67頁(yè)\編輯于星期二因缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（I級(jí)推薦