呼吸機的原理與臨床應(yīng)用

呼吸機的原理與臨床應(yīng)用1第1頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣發(fā)展歷程呼吸機的基本原理呼吸機的通氣模式機械通氣的臨床應(yīng)用2第2頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程

建立通氣氣道機械通氣人工通氣的器具3第3頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程公元前1300年采用口對口人工呼吸（圣經(jīng)記錄）。公元前400年希波克拉底

（Hippocrates）指出吸入氣中存在某些成份,經(jīng)心臟而擴散至全身。羅馬帝國以后,歐洲受封建宗教的統(tǒng)治,1000多年，呼吸和機械通氣的研究均無建樹。4第4頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四公元2世紀(jì)前后,《金匱要略》救自縊死方法：“手按胸上數(shù)動之,摩捋臂脛屈伸之。如此一炊頃,氣從口出,呼吸眼開。”（CPR雛形）《中藏經(jīng)》記載:“縊死方,取蔥根末吹入鼻,更令親人吹氣入口,喉噴出涎?！边@是我國最早關(guān)于口對口人工呼吸的記錄。1.機械通氣的發(fā)展歷程5第5頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1543年Vesalius

首次對豬進行氣管切開置入氣管內(nèi)插管,證實氣管內(nèi)插管施以正壓能夠使動物的肺膨脹。1667年Hooke

首次應(yīng)用風(fēng)箱技術(shù)成功地進行了正壓通氣。1979年Curry首次在實施了人氣管內(nèi)插管,用于人類疾病的搶救。1.機械通氣的發(fā)展歷程6第6頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1858年Snow首次在兔動物實驗應(yīng)用氣管內(nèi)麻醉。

◆標(biāo)志氣管內(nèi)麻醉方法的建立。

◆充滿麻醉氣體的氣囊是現(xiàn)代正壓通氣氣

囊的雛形。1.機械通氣的發(fā)展歷程7第7頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程1869年德國的外科學(xué)教授Trendelenburg首次在人實施氣管內(nèi)麻醉，并發(fā)明一帶有氣囊的氣管導(dǎo)管。1880年英國MacEwen

發(fā)明了一個可以通過口腔導(dǎo)入氣管的金屬導(dǎo)管,首次行經(jīng)口氣管插管。8第8頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程1895年Kirstein首次應(yīng)用直接喉鏡，直視下氣管插管方法成為氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。1792年首次在人行有創(chuàng)正壓機械通氣。因當(dāng)時技術(shù)粗糙，設(shè)備簡陋，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，1827年有學(xué)者向法國科學(xué)院提交報告要求終止有創(chuàng)正壓通氣。9第9頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程1832年蘇格蘭的Dalziel設(shè)計一個密封的風(fēng)箱裝置，通過箱內(nèi)的壓力變化而進行通氣。

（最早體外負(fù)壓通氣裝置）1864年，AlfredFJones研制第一臺鐵肺。

1893年美國Fell設(shè)計了一個由手動驅(qū)動的風(fēng)箱,藉一橡膠管與面罩或與人工氣道相連接,進行人工通氣。（無創(chuàng)通氣雛形）10第10頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程1928年10月，Drinker和Shaw用他們研制的一臺被世人稱為"鐵肺"的箱式體外負(fù)壓通氣機治療一個因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衷竭而昏迷的8歲女孩獲得成功，從而開創(chuàng)了機械通氣史上的一個里程碑。

鐵肺11第11頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四鐵肺的缺點肺通氣不足肺不張多見呼吸道缺乏管理，患者軀體封閉在鐵箱子里，護理和貼身治療有困難。鐵肺體積大笨重，呼吸麻痹患者病死率高。鐵肺內(nèi)維持低于大氣壓的“負(fù)壓狀態(tài)”，是對呼吸生理學(xué)的一種誤解。1.機械通氣的發(fā)展歷程12第12頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四MarthaMason（1937

～2009

）

鐵肺中生存60年的女人

11歲患脊椎灰質(zhì)炎后一直生活在鐵肺中，大學(xué)畢業(yè)

13第13頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程19世紀(jì)20～40年代麻醉學(xué)與外科學(xué)領(lǐng)域研究和應(yīng)用正壓通氣,內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)領(lǐng)域研究和應(yīng)用負(fù)壓通氣技術(shù)。14第14頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程1940年發(fā)明第一臺間歇正壓通氣麻醉機，在胸外科手術(shù)患者和戰(zhàn)傷ARDS的搶救中，獲得成功。1946年，美國Bennett公司研制出第一臺初具現(xiàn)代呼吸機基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機。（第一代呼吸機）15第15頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四1.機械通氣的發(fā)展歷程20世紀(jì)60年代，引入電子控制技術(shù)產(chǎn)生了電子控制的容量限制型呼吸機。（第二代呼吸機）

20世紀(jì)90年代，呼吸生理學(xué)知識和流體控制等新的設(shè)計思想與計算機技術(shù)結(jié)合，研制出第三代呼吸機。16第16頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣發(fā)展歷程呼吸機的基本原理呼吸機的通氣模式機械通氣的臨床應(yīng)用17第17頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.呼吸機的基本原理呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能，減少呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的生命支持裝置。

18第18頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四

2.1基本原理示意圖19第19頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機的組成氣源供氣和驅(qū)動裝置空氧混合器控制部分呼氣部分監(jiān)測報警系統(tǒng)呼吸回路

氧氣源提供裝置主機濕化和霧化裝置20第20頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機的分類按使用對象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機；按工作原理

氣控氣動、電控氣動、電控電動呼吸機；按人機接口方式

有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓通氣呼吸機；按機器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。21第21頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.2呼吸機控制原理

氣控：精度不夠高，難以實現(xiàn)較復(fù)雜的功能，一般可作一些簡單控制。電控：用模擬電路和邏輯電路構(gòu)成的控制電路來驅(qū)動和控制電動機、電磁閥等電子裝置的呼吸機，稱為電控型呼吸機。電控型呼吸機控制的參數(shù)精度高，可實現(xiàn)各種通氣方式。22第22頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.2呼吸機控制原理

微處理機控制：微電腦作為呼吸機的控制部分，可以不改變硬件和呼吸機的結(jié)構(gòu)件，而只需改變控制系統(tǒng)的軟件部分，即可修改呼吸機的性能、發(fā)展呼吸機的功能。23第23頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3機械通氣的時相分析一次吸氣開始到下一次吸氣開始的時間間隔為一個機械通氣周期。一個機械通氣周期又可分解為四個時相：吸氣相吸氣切換到呼氣呼氣相呼氣切換到吸氣

24第24頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣的四個相（狀態(tài)）25第25頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四吸氣相方波(SquareWaveFlowPattern)

可快速建立起通氣和在有效的時間內(nèi)維持恒定的氣流。加速波(AcceleratingFlowPattern)減速波(DeceleratingFlowPattern)

氣流迅速上升到峰值，緊接著減速。正弦波(SineWaveFlowPattern)

兼加速和減速波通氣的特點。SIGN,潮氣量加倍（延長吸氣時間）。

26第26頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四呼氣相

實現(xiàn)PositiveEndExpiratoryPressure,PEEP增加功能殘氣量(FunctionalResidualCapcity,FRC)。對于一些限制性病變(ARDS)，呼末維持一定的正壓有利于肺泡氣體交換，但使用PEEP要慎重，不能隨意增減。電子PEEP、機械PEEP或文丘里PEEP。27第27頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式觸發(fā)(initiating)

呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式。限定(limited)

限定呼吸機輸送氣體的量。切換(cycling)：

呼吸機由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。28第28頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：觸發(fā)(initiating)

呼氣相轉(zhuǎn)換為吸氣相叫觸發(fā)，病人自主從呼吸機內(nèi)吸入少量的氣體，可引起呼吸機內(nèi)氣體壓力、流速、和容量的變化，這些變化被感知系統(tǒng)感知觸發(fā)呼吸機通氣。觸發(fā)的方式：時間觸發(fā)、壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)。29第29頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：觸發(fā)(initiating)

時間觸發(fā)當(dāng)呼氣期達(dá)到預(yù)定的時間后，呼吸機開始送氣，進入吸氣期，不受病人吸氣的影響。用于控制通氣。呼吸機按固定頻率進行通氣。30第30頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：觸發(fā)(initiating)

壓力觸發(fā)壓力起動指當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時，吸氣時氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機送氣，而完成同步吸氣。用于輔助呼吸。呼吸機的負(fù)壓觸發(fā)靈敏度為-1~-5cmH2O,成人設(shè)置在-1cmH2O以上，小兒在-0.5cmH2O以上。31第31頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：觸發(fā)(initiating)

壓力觸發(fā)優(yōu)點：輔助呼吸使用壓力觸發(fā)時，能保持呼吸機工作與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機。缺點：病人吸氣用力強弱不等時，靈敏度調(diào)節(jié)困難，易發(fā)生過度通氣或通氣不足。32第32頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：觸發(fā)(initiating)

壓力觸發(fā)缺點：受同步裝置限制，病人開始吸氣時，呼吸機要遲20ms才能同步（呼吸滯后），病人呼吸頻率越快，呼吸機滯后時間越長，病人呼吸作功越多。33第33頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：觸發(fā)(initiating)

流量觸發(fā)在病人吸氣開始前，呼吸機輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，當(dāng)呼吸回路入口和出口兩端的流速差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機送氣。用于輔助呼吸。34第34頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：觸發(fā)(initiating)

流量觸發(fā)應(yīng)用流量觸發(fā)時需預(yù)先設(shè)定基礎(chǔ)流量大多數(shù)為5L/min、如果流量靈敏度為2L/min、這表明5L/min的新鮮氣流從呼吸管道中流過，當(dāng)氣流達(dá)到3L/min、即可觸發(fā)送氣。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)靈敏度高，病人呼吸作功較小。35第35頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：觸發(fā)(initiating)

靈敏度和反應(yīng)時間評價呼吸機。靈敏度反映了病人自主吸氣觸發(fā)呼吸機的作功大小。衡量靈敏度的一個指標(biāo)為敏感百分比。理想的敏感百分比應(yīng)小于1%，一般成人呼吸機的觸發(fā)吸氣量為0.5ml。小兒呼吸機則更低。36第36頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：限定(limited)

容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量。通過改變流量、壓力和時間三個變量來輸送潮氣量。壓力限定：預(yù)設(shè)氣道壓力，通過改變流量、容量和時間三個變量來維持回路內(nèi)壓力。流速限定：預(yù)設(shè)流速。通過改變壓力、容量和時間三個變量來達(dá)到預(yù)設(shè)的流速。37第37頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：切換(cycling)

吸氣相轉(zhuǎn)換為呼氣相叫切換，目前常用切換方式：壓力切換：定壓呼吸機，吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值時、即停止吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。流速切換：當(dāng)吸氣流速小于定值的1～4L/min時即停止吸氣、轉(zhuǎn)為呼氣。38第38頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四2.3呼吸機控制方式：切換(cycling)

吸氣相轉(zhuǎn)換為呼氣相叫切換，目前常用切換方式：容量切換：指呼吸機將預(yù)調(diào)的吸入氣量送入肺后轉(zhuǎn)為呼氣、常用。時間切換：達(dá)到預(yù)調(diào)的吸氣時間，即停止吸氣、轉(zhuǎn)向呼氣。39第39頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣發(fā)展歷程呼吸機的基本原理呼吸機的通氣模式機械通氣的臨床應(yīng)用40第40頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.呼吸機的通氣模式

容量預(yù)置模式壓力預(yù)置模式其它通氣模式41第41頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

①機械控制通氣(controlmechanical

ventilation,

CMV)采用時間切換方式，呼吸機控制病人的潮氣量、頻率和吸呼比，病人的自主呼吸不能觸發(fā)送氣。適用于呼吸完全停止或呼吸極微弱者。42第42頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

①機械控制通氣(controlmechanical

ventilation,

CMV)CMV時，呼吸機完成全部的吸氣呼吸功，是一種完全呼吸支持模式。CMV時，吸氣相是定時起動的，與病人的自主呼吸周期無關(guān)，即是非同步。43第43頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

①機械控制通氣(controlmechanical

ventilation,

CMV)CMV時PEEP=0,稱為間歇正壓通氣(IPPV)。44第44頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

①機械控制通氣(controlmechanical

ventilation,

CMV)CMV時PEEP>0，則稱為持續(xù)正壓通氣（CPPV)。45第45頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

②機械輔助呼吸(AssistedMechanicalVentilation,AMV)

AMV時呼吸頻率由病人控制，病人吸氣動作所產(chǎn)生

的氣道內(nèi)負(fù)壓觸發(fā)吸氣，但輸入氣量則由機器的預(yù)

定值提供。AMV采用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸但通氣不足者。AMV有利病人呼吸恢復(fù)，并減少病人呼吸作功。46第46頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

CMV和AMV通氣時，可應(yīng)用吸氣末停頓(End-inspiratorypause,EIP)。在吸氣末呼氣前，呼氣活瓣再繼續(xù)停留一定時間(0.3~3s)，但肺內(nèi)的氣體可發(fā)生再分布，使不易擴張的肺泡充氣，氣道壓下降，形成一個平臺壓。主要用于肺順應(yīng)性較差的病人。47第47頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

③間歇指令通氣IMV

1971年，Kirby用IMV治療新生兒呼吸窘迫綜合征。1973年，Dowrs等提出用IMV撤離正壓通氣。呼吸機按預(yù)定頻率定時觸發(fā)或在一定時間內(nèi)由氣道內(nèi)負(fù)壓觸發(fā)。在指令通氣的間期，病人則在呼吸回

路持續(xù)氣流中自主呼吸。48第48頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四

IMV的優(yōu)點氣道內(nèi)壓和胸內(nèi)壓較CMV和AMV低，故對心臟和腎臟功能的影響較小，氣壓傷的危險性也少；保證適當(dāng)通氣量，避免通氣過度和通氣不足；減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛藥的使用；維持呼吸肌活動，減少呼吸肌廢用性萎縮和不協(xié)調(diào)；使病人迅速脫離呼吸機。49第49頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四IMV的缺點不能隨臨床病情變化而隨時調(diào)節(jié)通氣量，易致CO2潴留；呼吸作功增加，呼吸肌疲勞；如IMV頻率減少太慢，則呼吸機撤離延長；機械通氣撤離期間可能發(fā)生心臟功能不全；呼吸幅度增大發(fā)生氣壓傷機會多。50第50頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

④同步間歇指令通氣

SIMV在自主呼吸的基礎(chǔ)上,給病人有規(guī)地和間歇地觸發(fā)指令潮氣量，并將氣體強制送入肺內(nèi),提供病人所需要的那部分通氣量,以保持血氣分析值在正常范圍。51第51頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

④同步間歇指令通氣

SIMV病人容易從機械通氣過度到自主呼吸,而最后撤離呼吸機。調(diào)節(jié)SIMV的機械通氣頻率和同步呼吸的觸發(fā)或靈敏度，在有規(guī)律的觸發(fā)時間內(nèi)通過吸氣努力使SIMV與自主呼吸同步。52第52頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

⑤分鐘指令通氣MMV由Hewlett于1977年首先介紹。MMV的主要目的是試圖解決采用IMV/SIMV脫機時可能遇到的問題：病人自主呼吸不穩(wěn)定，使潮氣量和分鐘通氣量下降，而IMV、SIMV不能自動彌補其不足，從而可能發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留。53第53頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.1容量預(yù)置模式

⑤分鐘指令通氣MMV當(dāng)分鐘通氣量達(dá)到預(yù)先設(shè)定的通氣量時，仍依靠病人的自主呼吸；當(dāng)自主呼吸所產(chǎn)生的分鐘通氣量低于預(yù)定值時，機器可自動提高指令通氣的頻率予以補足分鐘通氣量。對呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，用MMV作脫機前的準(zhǔn)備或從機械通氣的形式過度到自主呼吸，可能較IMV/SIMV更安全。54第54頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

①壓力控制通氣PCVPCV的特點是氣道壓力迅速上升到預(yù)設(shè)峰壓，后接

一個遞減流量波形以維持預(yù)設(shè)水平的氣道壓力。PCV可以按通常吸呼比例通氣，也可行反比通氣。PCV時，若肺順應(yīng)性或氣道阻力發(fā)生改變時，潮氣

量即會改變。55第55頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四56第56頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

①壓力控制通氣PCV優(yōu)點降低氣道峰壓，減少氣道壓發(fā)生的危險性。氣體分布更加均勻。改善氣體交換。適用于兒童、不帶套囊氣管導(dǎo)管的病人。嚴(yán)重的ARDS病人采用PCV可增加PaO2，改善組織氧合，增加心臟指數(shù)及肺順應(yīng)性。57第57頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

②壓力限制通氣PLVPLV通過限定氣道壓力，可"降低"氣道峰壓而不減少潮氣量。當(dāng)氣道壓力達(dá)到設(shè)置的吸氣峰壓值時，流量減慢，延長供氣時間，將剩余潮氣量慢慢送入。58第58頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

②壓力限制通氣PLV優(yōu)點降低氣道峰壓，減少氣壓傷和氣管損傷危險；遞減流量減少了在不等量分配通氣期間通氣良好的肺組織過度通氣的現(xiàn)象。59第59頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

③壓力支持通氣PSVPSV特點是病人自行調(diào)節(jié)吸氣時間、呼吸頻率、由呼吸機產(chǎn)生預(yù)定的正壓。壓力支持從吸氣開始，直至病人吸氣流速降低到峰值的25%停止。若自主呼吸的流速及幅度不變，潮氣量則取決于吸氣用力、預(yù)置壓力水平及呼吸回路的阻力和順應(yīng)性。60第60頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

③壓力支持通氣PSV減少膈肌的疲勞和呼吸作功；當(dāng)潮氣量達(dá)到10~20ml/kg時的PSV水平可消除呼吸作功，稱為PSVmax。PSV可與SIMV或CPAP聯(lián)合應(yīng)用，有利于撤離呼吸機。PSV是一種輔助通氣方式，預(yù)置壓力水平較困難，可

能發(fā)生通氣不足或過度。呼吸運動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用。61第61頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四壓力支持通氣PSV62第62頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

④雙氣道正壓通氣BiPAPBiPAP是一種壓力控制型通氣，允許在通氣周

期的任何時間進行不受限制的自主呼吸。BiPAP是一種對CPAP采用時間切換的連續(xù)CPAP

系統(tǒng)。每一相的持續(xù)時間以及相應(yīng)的壓力(Phigh和Plow)均可分別進行調(diào)整。63第63頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

④雙氣道正壓通氣BiPAPBIPAP是一種適合于整個機械通氣期的方式。能使大多數(shù)通氣狀況受到損傷的病人自由地呼吸。BIPAP的吸呼比調(diào)整不受限制。64第64頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

④雙氣道正壓通氣BiPAP所設(shè)定的吸氣壓(Phigh)不會被超出，甚至不

會被病人強力作出的呼氣所超出。在整個通氣周期，均可進行不受限制的自主

呼吸，不需要用極度的鎮(zhèn)靜和肌松來抑制自

主呼吸。吸氣和呼氣促發(fā)靈敏，壓力上升時間和流量

觸發(fā)靈敏度可調(diào)，使得病人呼吸較舒適。65第65頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

⑤呼氣末正壓(PEEP)PEEP指在控制呼吸呼氣末氣道壓力仍保持一定的正壓水平。其產(chǎn)生原理是借助PEEP閥，在呼氣相使氣道仍保持一定的正壓。66第66頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

⑤呼氣末正壓(PEEP)PEEP可增加FRC，使原來萎陷的肺再膨脹，增加肺順應(yīng)性。改善通氣和氧合，減少Q(mào)s/Qt，提高PaO2。PEEP增加氣道內(nèi)壓力，可影響心血管功能，臨床應(yīng)用時需選擇最佳PEEP，以減輕對循環(huán)功能的抑制。67第67頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

⑥持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP于1970年用于治療新生兒透明膜肺病，存活率可提高到70%~80%。CPAP是指在病人有自主呼吸的情況下，吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平。

68第68頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.2壓力預(yù)置模式

⑥持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP時，吸氣期由于正壓氣流大于吸氣氣流，病

人吸氣省力，自覺舒服，呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用。CPAP只能用于呼吸中樞功能正常，自主呼吸病人。因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP。CPAP用于插管病人，也可經(jīng)面罩或鼻塞使用。69第69頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四3.3其他通氣模式

比例輔助通氣Proportionalassistventilation,PAV自動導(dǎo)管補償automatictubecompensation,ATC氣道壓力釋放通氣AirwayPressureReleaseVentilation，APRV壓力調(diào)節(jié)容量控制Pressureregulatedvolumecontrol,PRVC70第70頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣發(fā)展歷程呼吸機的基本原理呼吸機的通氣模式呼吸機的臨床應(yīng)用71第71頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.1呼吸機使用國家標(biāo)準(zhǔn)72第72頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四

4.1呼吸機使用國家標(biāo)準(zhǔn)73第73頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.1呼吸機使用國家標(biāo)準(zhǔn)74第74頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.1呼吸機使用國家標(biāo)準(zhǔn)75第75頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.1呼吸機使用國家標(biāo)準(zhǔn)76第76頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.2機械通氣的目的

維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體的需要。改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等。減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗。77第77頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.2機械通氣的目的改變壓力容積關(guān)系，防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進一步損傷。肺內(nèi)霧化吸入治療。促進肺或氣道的愈合。預(yù)防性機械通氣用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克病人。嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。78第78頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.3呼吸機使用指征79第79頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.4呼吸機禁忌癥機械通氣無絕對禁忌癥。氣胸和縱隔氣腫未進行引流者；肺大皰；呼吸道嚴(yán)重?zé)齻?；低血容量休克未補充血容量者；嚴(yán)重肺出血；氣管食管漏；*在出現(xiàn)致命的通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。80第80頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.5人工氣道的建立目的：保持呼吸道通暢，防止誤吸；加強呼吸道分泌物的清除；保障機械通氣的有效實施。方法

經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開逆行氣管插管81第81頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.6通氣模式的選擇病人需要完全通氣支持還是部分支持通氣；需要多高的呼氣末氣道正壓才能提供適當(dāng)?shù)慕M織氧合。如何避免呼吸機相關(guān)肺損傷，實施肺保護策略。82第82頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.6通氣模式的選擇

①容量控制通氣提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小。適用氣道阻力大、經(jīng)常變動或無自主呼吸的患者。常用容積控制通氣、間歇指令通氣、同步間歇強制通氣、指令分鐘通氣、容量支持通氣和輔助控制通氣六種類型。83第83頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.6通氣模式的選擇②壓力預(yù)設(shè)型通氣定壓型輸送氣體到肺內(nèi)，當(dāng)壓力達(dá)到預(yù)定數(shù)值后，氣流中止。潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大。適用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。常用壓力控制通氣、壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣和氣道壓力釋放通氣。84第84頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四第85頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四第86頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四第87頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四病人方面原因基礎(chǔ)疾病的發(fā)展肺不張支氣管痙攣和氣流阻塞肺炎肺水腫：心源性和非心源性新的醫(yī)療問題發(fā)生腹部病變(腹脹、腹痛等)

焦慮煩躁誤吸氣壓傷(氣胸等)

胃擴張4.7機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

人機對抗88第88頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四病人方面原因分泌物濃縮潴留醫(yī)院內(nèi)肺炎疼痛異常的呼吸驅(qū)動肺栓塞膿毒癥(sepsis)醫(yī)療操作，電冰毯等引起病人疼痛或不適液體過度負(fù)荷或輸液反應(yīng)藥物引起的副反應(yīng)體位改變4.7機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

人機對抗89第89頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機方面原因觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)，吸氣流量過高或過低，與患者的吸氣流量需要不相配.潮氣量過大或過小。吸呼氣時比不當(dāng)。通氣頻率過快或過慢。4.7機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

人機對抗90第90頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.7機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

產(chǎn)生呼吸對抗的原因用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？病人方面原因機器方面原因

91第91頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四查清原因，針對原因來處理。SIMV模式。吸純氧,加大通氣量，抑制自主呼。使用鎮(zhèn)靜劑。排除管道因素。4.7機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

呼吸對抗的處理92第92頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四

表改進機械通氣時人-機協(xié)調(diào)性的措施───────────────────────────

觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)

吸氣流量：增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣

潮氣量：試用較高或較低的VT

呼吸頻率：試用較高或較低的通氣頻率

煩躁不安：給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜───────────────────────────4.7機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

93第93頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.8機械通氣的撤離撤離機械通氣的生理指標(biāo)1、生命體征穩(wěn)定2、神志清醒3、最大吸氣壓>20cmH2O4、VC>10～15ml/kg5、PaO2>300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO2>60mmHg（FiO2<0.4）94第94頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.8機械通氣的撤離95第95頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣撤離方式

SIMV壓力支持通氣（PSV）SIMV+PSV直接脫機、流量計給氧觀察。4.8機械通氣的撤離96第96頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.9呼吸機相關(guān)并發(fā)癥

由于呼吸機在發(fā)揮其治療作用的同時，改變了正常的呼吸生理、血流動力學(xué)、重要臟器血供等，以及人工氣道的建立使上呼吸道的防護作用喪失，易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎、肺不張、機械通氣相關(guān)性肺損傷、呼吸道梗阻和呼吸機依賴等并發(fā)癥。97第97頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.9呼吸機相關(guān)并發(fā)癥

①呼吸機相關(guān)性肺炎

ventilatorassociatedpneumonia,VAPVAP是指在呼吸機使用48h以上發(fā)生的肺炎，是呼吸機的主要并發(fā)癥。VAP占院內(nèi)獲得性肺炎的首位，在機械通氣患者中發(fā)生率高達(dá)49%～70%。交叉感染是目前呼吸機質(zhì)量控制的難點。98第98頁，共108頁，2023年，2月20日，星期四4.9呼吸機相關(guān)并發(fā)癥

①呼吸機相關(guān)性肺炎

ventilatorassociatedpneumonia,VAP由于人工氣道的建立，使氣管直接向外開放，失去正常防御功能，病原體可直接進入下呼吸道。吸氣正壓可將氣管