困難氣道的處理

困難氣道的處理第1頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四困難氣道的定義

１、困難氣道，是經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時(shí)遇到了困難。

２、困難氣管插管，是經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師用喉鏡插管時(shí)，操作在4次以上或需時(shí)10min以上者，為插管困難。３、面罩通氣困難，即一個(gè)麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和和（或）合適的通氣。

第2頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四困難氣道的類型根據(jù)氣道困難發(fā)生的類型分為：通氣困難和插管困難

根據(jù)是否存在通氣困難分為：

１、急癥氣道：一般指通氣困難同時(shí)插管也很困難的十分危急的病人，需要采取特別緊急的措施打開氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)生在誘導(dǎo)后。

２、非急癥氣道：一般指病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道的處理比較從容，只要維持好通氣，允許選擇其他的插管方法完成氣管內(nèi)插管。

根據(jù)術(shù)前估計(jì)分為１、已經(jīng)確定或者預(yù)料的困難氣道。

２、未能預(yù)料的困難氣道：術(shù)前估計(jì)未能發(fā)現(xiàn)氣道問題和未作術(shù)前檢查而常規(guī)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后發(fā)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因。第3頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四困難氣道的預(yù)測

（一）一般表現(xiàn)病史，有無肥胖（體重）>90%，有無頸粗短，下頜短小，門齒前突，其他病理改變：頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等（二）張口度

上下門齒間的距離，正常值3.5~5.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等。（三）甲頦距離

頭部后伸時(shí)，甲狀軟骨切跡至下頜緣的距離。成人通常大于6.5cm插管無困難，6~6.5cm插管可能有困難，小于6cm插管多不成功。

第4頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四四）馬蘭帕蒂分級(jí)（Mallampati）

根據(jù)患者張口伸舌后所看到的咽結(jié)構(gòu)等分為4級(jí)：

Ⅰ級(jí)：可見咽腭弓，軟腭和懸雍垂；

Ⅱ級(jí)：可見咽腭弓，軟腭；

Ⅲ級(jí)：只可見軟腭；

Ⅳ僅可見硬腭。

約能預(yù)測50%插管困難。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)不存在插管困難。Ⅲ、Ⅳ級(jí)可能存在插管困難。

（五）寰枕關(guān)節(jié)伸展度

寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可伸展35°，根據(jù)伸展度降低的程度分為4級(jí)：

Ⅰ級(jí)伸展度無降低；

Ⅱ級(jí)降低１/３；

Ⅲ降低2/3；

Ⅳ級(jí)完全降低；寰枕關(guān)節(jié)伸展度降低與困難插管有關(guān)。第5頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級(jí)和馬蘭帕蒂分級(jí)，Bellhouse等提出一種預(yù)測氣管插管困難雙因素分析表：

注：A：困難的可能性極小（可能為1%）；B：困難的可能性存在（5%）；C：困難的可能性顯著（可能為20%）；D：困難的可能性較大（可能為50%）；E：困難的可能性極大（可能為95%）。

第6頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四（六）喉頭顯著分級(jí)Ⅰ級(jí)：可顯露會(huì)厭和聲門；Ⅱ級(jí)：可顯露會(huì)厭和部分聲門；Ⅲ級(jí)：僅能看見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：看不到會(huì)厭。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)一般無插管困難；Ⅲ級(jí)：可能存在插管困難；Ⅳ級(jí)：非常困難。第7頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四三、困難氣管插管的處理

（一）已知的困難氣管插管的處理原則

１、術(shù)前充分準(zhǔn)備，包括操作技術(shù)和儀器設(shè)備等。２、避免用同一種方法長時(shí)間反復(fù)試插，以免加重?fù)p傷和并發(fā)癥的產(chǎn)生。３、在確保病人生命安全的前提下選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒?；①吸入麻醉誘導(dǎo)；②清醒氣管插管，充分表麻＋適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

４、若插管失敗（由于病人不合作；器械不合適以及操作者本身的原因），此時(shí)可選擇：①取消手術(shù)，重新準(zhǔn)備；②如果極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導(dǎo)；③手術(shù)必須完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)“建立氣道”。

第8頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四

（二）未預(yù)料到的困難氣道插管的處理原則

１、首先應(yīng)保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。

２、根據(jù)喉鏡顯露情況判斷插管程度。

３、叫人來幫忙。

４、如果有較好的情況下（即指相當(dāng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作，而肌松較好時(shí)）直接喉鏡插管失敗時(shí)，可采用兩種處理方法：①只要能維持病人正常通氣，則改用其他方法；②可以使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。第9頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四５、注意事項(xiàng)：①切忌驚慌失措，否則會(huì)延誤處理問題的時(shí)機(jī)，只要保持病人有效通氣，便不會(huì)有生命危險(xiǎn)。②若沒有其它插管的方法，最理想的辦法是輔助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢復(fù)后，再考慮清醒插管；③插管操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、切忌使用暴力，同時(shí)避免長時(shí)間行氣管插管。第10頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四（三）清醒插管技術(shù)

①一般準(zhǔn)備：病人的心理準(zhǔn)備，術(shù)前用藥，各種監(jiān)測，ECG、BP、P、SPO2、吸引裝置等。

②插管準(zhǔn)備：對Ⅱ級(jí)喉頭顯露困難，導(dǎo)管選擇同正常人，對于Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)者，導(dǎo)管選擇應(yīng)較正?；颊呒?xì)1號(hào)。準(zhǔn)備合適的口咽或鼻咽通氣道，不同型號(hào)的喉鏡片。

③局部麻醉：表麻醉藥：1%的丁卡因或4%利多卡因；

④鎮(zhèn)靜藥：適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥，可以緩解病人的恐懼，提高痛閾，使病人耐受氣管插管操作。但應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)保留病人的意識(shí)狀態(tài)能夠配合操作，并能保留自主呼吸和呼吸道通暢。一般可給予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼1~1.5ug/kg。第11頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四（四）非清醒插管技術(shù)

１、采用非清醒插管的原因①對清醒插管無法耐受，以至于病人拒絕治療或放棄治療；

②對開口受限，頸部僵直，頭部前曲畸形等病理改變的病人；

③對14以下小兒，情緒緊張或神志不清又不合作的病人，從根本上拒絕或不能耐受清醒插管；第12頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四④麻醉誘導(dǎo)后才發(fā)現(xiàn)氣管插管有困難的病人；

⑤各種新技術(shù)在處理困難氣道方面的廣泛應(yīng)用，如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管和經(jīng)氣管噴射通氣等。

困難插管病人，插管成功前讓其喪失意識(shí)，主要顧慮是呼吸道梗阻和面罩給氧困難，只要能夠維持呼吸道通暢和病人無缺氧之慮，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過麻醉插管。

第13頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四２、術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉用藥原則①術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備同清醒插管，應(yīng)準(zhǔn)備纖維喉鏡，應(yīng)急氣道如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等。②麻醉用藥原則

a、對于未完全掌握困難插管技巧者主要采用全憑靜脈和吸入麻醉,吞咽反射消失,自主呼吸不受明顯影響b、對于熟練者可常規(guī)誘導(dǎo)插管。第14頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四（五）插管方法１、直接喉鏡２、可曲的纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡，包括纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。３、逆行性引導(dǎo)法。４、喉罩引導(dǎo)法第15頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四六）面罩不能通氣且氣管插管困難病人的處理１、食道氣道聯(lián)合插管。

２、喉罩通氣。

３、經(jīng)氣管噴射通氣，用大口徑靜脈套管針（G14），專用環(huán)甲膜穿刺針，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，高頻噴射呼吸機(jī)，麻醉機(jī)的快速充氧按鈕。

４、氣管