圍術期支氣管痙攣

圍術期支氣管痙攣第1頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹患者女性，51歲，體重55kg。因“嵌頓疝,腸壞死”擬急診行開腹探查術。術前一般情況較差，既往哮喘史20余年，心電圖示ST段壓低。入手術室后BP125/68mmHg、HR72次/分、SpO298%。術前藥長托寧1mg，地塞米松20mg，緩慢靜注芬太尼0.17mg、依托咪酯30mg、維庫溴銨6mg誘導后氣管內插管順利，以吸入1％～2％七氟醚，靜脈泵注丙泊酚7mg/kg/h，芬太尼0.1mg/h維持麻醉，間斷靜注維庫溴銨維持肌松。第2頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四手術進行2小時突然出現(xiàn)氣道壓增大，改行手控通氣，氣道阻力極大，檢查氣管導管無異常，聽診雙肺廣泛哮鳴音，遂考慮嚴重支氣管痙攣。

第3頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四甲強龍40mg，持續(xù)手控通氣血壓無明顯變化，SpO2可維持，心率增快甲強龍40mg、氨茶堿250mg，氫化可的松50mg10min后氣道阻力無改善，SpO2下降至89％，氨茶堿250mg,喘定250mg氣道壓稍降低，SpO2回升，血壓降低，多巴胺2mg，甲強龍40mg35min后氣道痙攣好轉，SpO2100%,氣道壓20cmH2O,BP90/55mmHg

45min后肺部仍有哮鳴音

2h后手術結束，雙肺哮鳴音明顯減少第4頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四術畢患者自主呼吸好，呼之睜眼，遂拔除氣管導管，面罩吸氧，SpO299%，觀察15分鐘后送入病房監(jiān)護室。第5頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四圍術期支氣管痙攣的易發(fā)因素

一、支氣管痙攣的高危人群

1.近期上呼吸道感染

2.吸煙

3.哮喘與支氣管痙攣史二、支氣管痙攣的促發(fā)因素許多因素可促使氣道阻塞性疾病患者發(fā)生支氣管痙攣。哮喘兒童、接觸抗原或病毒感染相關性氣道水腫和炎癥均可誘發(fā)支氣管痙攣。氣道阻塞的成人中，變態(tài)反應遠不如刺激物反射機制重要。刺激物誘發(fā)的支氣管收縮是這些患者麻醉處理時最值得注意的問題。第6頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期支氣管痙攣的診斷圍手術期支氣管痙攣的診斷并不困難，自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼吸困難，嚴重時出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加，；聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時更為明顯；EtCO2或PaCO2

可稍下降；嚴重者哮鳴音反而減少，EtCO2

或PaCO2

顯著升高，SpO2

或PaO2

顯著降低。第7頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期支氣管痙攣的鑒別診斷(一)氣管導管位置不當(二)導管阻塞(三)肺水腫(四)張力性氣胸(五)胃內容物吸入(六)肺栓塞第8頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期支氣管痙攣的處理(一)去除病因

1.消除刺激因素

2.麻醉過淺者宜加深麻醉

3.尚未肌肉松弛的全麻患者，應給予肌松藥

(二)擴張氣道平滑肌(三)糾正缺氧與二氧化碳蓄積(四)維持水、電解質與酸堿平衡第9頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四地塞米松、甲強龍：解除粘膜水腫，降低氣道刺激，減輕炎癥反應，改善通氣功能，同時可穩(wěn)定細胞膜，減少肥大細胞釋放組胺氨茶堿：使支氣管平滑肌松弛，并能抑制組胺釋放，促進腎上腺素合成及釋放兒茶酚胺擴張支氣管利多卡因：降低氣道對刺激物的反應性，并可增加隨后的支氣管擴張作用氯胺酮：擴張支氣管且可升高血壓和加深麻醉第10頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四麻醉前準備的注意事項病情估計及準備臨床麻醉中經常遇到支氣管哮喘的病人，在麻醉誘導、插管或術中出現(xiàn)支氣管痙攣。據(jù)統(tǒng)計，大部分病人均有老慢支病史，占9.1-18.2%,無哮喘病史占0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，特別要了解哮喘發(fā)作類型、發(fā)作頻率、程度、誘因、麻醉史、用藥史、過敏史和發(fā)作后有效治療方法。在有條件的情況下，術前一定要行肺功能測定和血氣分析。哮喘病人術前不同程度伴有低氧血癥。Pco2在早期正?；蚱停@與低氧血癥刺激外周化學感受器或肺牽張感受器有關。但隨著氣道阻塞加重，Pco2

升高，Po2降低，PH下降，此時應警惕呼衰發(fā)生。第11頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四麻醉前準備的注意事項對于重癥和中度肺功能不全的病人，為了預防麻醉和術中發(fā)生支氣管痙攣，術前可用支氣管擴張劑。β2受體興奮藥如舒喘靈、間羥異丙腎上腺素。茶堿類藥：氨茶堿、喘定。皮質激素：地塞米松、強的松、氫考?？垢腥镜取Ｐg前用藥：為解除病人精神緊張，可用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及神經安定藥，但對術前肺功能不全、缺氧的病人慎用、劑量酌減。多數(shù)人主張術前用：A.杜冷丁肌注，對支氣管平滑肌有解痙作用，少數(shù)病例除外。B.安定、氟哌利多，對呼吸道有擴張作用。C.芬太尼，既興奮膽堿能受體，又興奮α受體，可使支氣管收縮，但可先用阿托品、氟哌利多，抑制芬太尼的副作用?？缮饔茫皇墙^對禁忌。D.嗎啡、鎮(zhèn)痛新：興奮膽堿能受體，興奮迷走，組胺釋放，導致支氣管痙攣，應禁用。第12頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四麻醉藥和麻醉方法的選擇凡是興奮β2受體使支氣管擴張的藥物均能用。如鎮(zhèn)痛藥：杜冷丁、芬太尼適用，嗎啡禁用。鎮(zhèn)靜安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、氯丙嗪、異丙嗪（抗組胺作用）。全麻藥：氯胺酮：可對抗組胺引起的支氣管痙攣。它是一種非經直腸給藥的苯環(huán)乙哌啶衍生物，對腎上腺素能系統(tǒng)有興奮作用，通過β2受體使支氣管擴張。依托咪酯：無組胺釋放作用異丙酚：無組胺釋放作用硫噴妥鈉：有組胺釋放作用，禁用第13頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四麻醉藥和麻醉方法的選擇吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚有解除支氣管痙攣的作用。肌松藥：非去極化：萬可松：無組胺釋放作用卡肌寧：有過敏反應，引起哮喘箭毒：有組胺釋放作用去極化：司可林：組胺釋放少局麻藥：利多卡因比較安全，過敏反應少麻醉方法選擇可根據(jù)病人情況及手術需要來決定。麻醉前給予10%鈣劑和地塞米松。連硬外：利多卡因全麻：術前：杜冷丁、東莨菪堿誘導：咪唑安定、杜冷丁或芬太尼、氟哌利多依托咪酯、萬可松、安氟醚……

最好不要清醒插管。第14頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四麻醉中支氣管痙攣的預防哮喘病人的麻醉處理應將預防放在首位。術前加強肺功能鍛煉，原治療哮喘用藥不必在術前停用；精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術前可應用抗焦慮藥如地西泮和咪唑安定等；由于糖皮質激素發(fā)揮氣道局部效應需一段時間所以預防性給藥尤為重要（可提前3天用藥），已用激素全身治療的患者術前需加大劑量以防腎上腺皮質功能不全和減輕炎癥反應；應用抗膽堿藥減少氣道分泌物和拮抗迷走神經張力；有過敏性體質者使用抗組胺藥。采用區(qū)域麻醉時平面不宜超過胸6。鼻導管吸氧、局麻藥中加入腎上腺素、靜脈給予類固醇類激素、并輔以一定的音樂鎮(zhèn)靜及術后鎮(zhèn)痛均有助于預防區(qū)域麻醉術中和術后支氣管痙攣的發(fā)生第15頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四麻醉中支氣管痙攣的預防防止支氣管痙攣急性發(fā)作，最重要的原則是在氣管插管前對氣道進行充分的麻醉。全麻誘導前即刻吸人β2—受體激動劑或應用抗膽堿藥是可行的方法；正確選擇麻醉藥物如應用異丙酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導及維持，但有過敏性體質者慎用異丙酚，禁用硫噴妥鈉、嗎啡，盡量選用不釋放組胺的肌松藥，慎用卡肌寧；插管前靜注麻醉性鎮(zhèn)痛藥及利多卡因（1.5~2mg/kg）可減輕氣道反應性，但也有資料報道插管前3分鐘靜脈給予1.5mg/kg利多卡因不能抑制插管誘發(fā)的哮喘患者支氣管收縮，而在插管前15~20分鐘吸入沙丁胺醇則可有效地抑制。氣管內注入利多卡因可引起支氣管痙攣應避免。插管不宜過深。全麻要維持足夠的深度；術中充分補充晶體液。避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管時保持一定麻醉深度，也可持續(xù)滴注利多卡因下拔管。

第16頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四謝謝第17頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四1.擬腎上腺素能藥物：β2-選擇性藥物為治療急性支氣管痙攣的首選藥物

（沙丁胺醇