β受體阻滯劑的合理應用

-阻滯劑：心血管領域重要的治療藥物-受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應用是20世紀藥物治療學上重大進展諾貝爾評獎委員會在授予JamesBlack爵士1988年生理醫(yī)學獎時評論：“…自從

200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大的突破…”現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期四交感神經介質及相應受體腎上腺髓質-----腎上腺素交感神經末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期四腎上腺素能受體亞型的分布與效應現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期四腎上腺素能受體亞型的分布與效應現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期四-受體阻滯劑作用模式圖

-受體接受刺激-受體被阻斷內在擬交感作用兒茶酚胺-受體阻滯劑現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期四-受體阻滯劑的分類主要分三大類

-

高度心臟選擇性的1-受體阻滯劑

（metoprololatenololbisoprolol）

-

非心臟選擇性的

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)

-

兼有-受體阻滯作用的

-受體阻滯劑

(carvedilollabetalol)現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期四-受體阻滯劑的藥理學差異三種主要差異

-

心臟選擇性（1）

-

脂溶性

-

內在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無ISA現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期四非選擇性-受體阻滯劑包括：阿普洛爾、吲哚洛爾、納多洛爾現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期四選擇性-受體阻滯劑現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期四常用-受體阻滯劑別名現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期四理想的阻滯劑選擇性強脂溶性高內在擬交感作用弱現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期四-受體阻滯劑作用模式圖

-受體接受刺激-受體被阻斷內在擬交感作用兒茶酚胺-受體阻滯劑現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期四治療機制減慢心率+降低心肌收縮力→降低心輸出量，防止心肌重塑→治療高血壓、冠心病的基礎抑制腎素釋放→減少血管緊張素Ⅱ

阻滯突觸前膜上-受體→減少NA的釋放減少靜脈回流和血漿容量外周血管阻力的適應性降低改善血管順應性減弱運動或應激時兒茶酚胺的增壓作用

現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期四-受體阻滯劑的適應癥冠心病各種慢性心衰心率失常高血壓病現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期四-受體阻滯劑的目標劑量對冠心病、心梗、心絞痛及慢性心衰高血壓患者，使用-受體阻滯劑后，靜息心率（早晨醒后10分鐘測心率）達55~60次/分左右時，提示交感神經系統(tǒng)興奮性控制得最合適的劑量，此時β1受體阻滯劑的用量即目標劑量?，F(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期四對于慢性穩(wěn)定性心絞痛，靜息心率應控制為55-60次/分

中國《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》指出：3.中華心血管病雜志。2007;35(3):195-206現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期四原屬于β阻滯劑相對禁忌證的患者往往

獲益超過危險，成為可能獲益最多的人群高度選擇性的β1阻滯劑對β2阻滯作用很小相對禁忌證放寬：①有哮喘病史而近期未發(fā)作；②胰島素依賴性糖尿??；③輕度慢性阻塞性肺疾??；④P-R間期0.24s；⑤輕中度心力衰竭，無水鈉潴留現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期四β阻滯劑絕對禁忌證①哮喘(現(xiàn)發(fā)或最近曾發(fā)作，或正在使用支氣管擴張劑)；②慢性阻塞性肺病(中或重度，伴有可逆性阻塞)；③失代償性心力衰竭(已接受最佳內科治療)；④心臟傳導阻滯(Ⅱ度或Ⅲ度，未安裝起搏器)；⑤嚴重的外周動脈疾病現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期四歐洲心血管病學會(ESC)專家共識(EurHeartJ2004;25:1341-62）增添了新的證據（2001－2004）實踐后的新認識列出證據水平與推薦強度，指導臨床醫(yī)生權衡診治過程中的療效/風險，有助于臨床實踐中制定決策現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期四Group1受體阻滯劑在高血壓治療中的最適人群與應用特點現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期四抗高血壓藥物的選擇

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens2003;21:1011-1053抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或對特殊的人群可有不同，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期四高血壓的二級預防主要針對其并發(fā)癥，如心梗、糖尿病、左室肥厚、心衰及室性心律失常等受體阻滯劑可作為治療高血壓的首選藥物

斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后高血壓患者的再梗、卒中、冠脈搭橋、截肢及死亡的發(fā)生危險(P<0.01)美托洛爾可使伴有2型糖尿病的高血壓患者受益更大MERIT-HF：對心功Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級合并高血壓患者的回顧性亞組分析結果顯示，與安慰劑組相比，美托洛爾組總死亡率下降39%(P=0.0022)現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期四年輕高血壓伴高動力狀態(tài)、心率快者

老年高血壓高腎素型或腎上腺素能和AII縮血管反應強烈者圍手術期高血壓、血壓波動大、運動性高血壓者，阻滯劑有良好的降壓和緩解癥狀的效果無并發(fā)癥的老年高血壓患者，-阻滯劑不是首選長期使用β受體阻滯劑，不能突然停藥，只能減量，逐漸撤藥

倍他樂克的起始劑量以為宜現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期四個體化原則受體阻滯劑個體間差異很大，臨床上應強調遵循個體化原則靜息心率（早晨醒后10分鐘測心率）達55~60次/分左右時，提示交感神經系統(tǒng)興奮性控制得最合適，此時β受體阻滯劑的用量即目標劑量

現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期四阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分阻滯劑與ACEI、ARB、利尿劑CCB都能起協(xié)同作用單藥倍他樂克初始劑量25mg/db.i.d.約30%~40%的患者即可控制血壓；為達目標血壓，60%~70%的患者須聯(lián)合用藥二藥聯(lián)用：與CCB、ACEI聯(lián)合是常用的選擇三藥聯(lián)用：β阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑四藥聯(lián)用：β阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑+CCB現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期四Group2

受體阻滯劑在心肌梗死治療和二級預防中的合理應用現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期四臨床應用>30年(Lancet1962)心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物美托洛爾、心得安、氨酰心安(AHA/ACC)一、心絞痛、心肌缺血現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期四

心絞痛的預后25%

的男性在五年內可出現(xiàn)死亡30%

55歲的男性患者在8年內死亡44%

的冠心病死亡為猝死無并發(fā)癥的男性心絞痛患者的存活率與

有并發(fā)癥的無差別KannelandFeinleib.TheFraminghamStudy,1972現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期四美托洛爾治療顯著減少心絞痛發(fā)作Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期四ACC/AHA指南(2002年版)：

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療(ClassI)阿司匹林（無禁忌證者）-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE-I：合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者調脂藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：-阻滯劑有禁忌證的患者現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期四二、急性心肌梗死27項隨機、臨床試驗，27000例匯總分析 心肌梗死b阻滯劑靜脈用藥后，與安慰劑相比ST

心肌酶 心肌梗死范圍非致死性再梗塞 死亡率

心律失常、猝死與溶栓結合治療，缺血發(fā)作再梗塞

死亡率(<2h)現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期四美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統(tǒng)計(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結論：接受冠狀動脈血運重建術患者使用BB能明顯降低一年死亡率。ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期四UA/NSTEMI指南：如何使用-阻滯劑（ACC/AHA2002）若無禁忌證，-阻滯劑應早期開始使用高?；颊呒俺掷m(xù)胸痛者，-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低?；颊呓o予口服-阻滯劑急性期不應使用-阻滯劑的患者：PR>0.24s、2~3度房室阻滯、哮喘、嚴重心力衰竭、顯著竇緩(<50bpm)或低血壓者(SBP<90mmHg)-阻滯劑靜脈給予負荷量之后，應轉為口服方案休息時的目標心率為55~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期四STEMI急診室處理：-阻滯劑治療

(ACC/AHAGuidelines2004)不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療，無禁忌證的患者應立即給予-阻滯劑口服治療。無禁忌證的患者立即給予-阻滯劑靜脈治療是合理的，特別是伴有快速心律失?；蚋哐獕旱幕颊摺TEMI=ST段抬高急性心肌梗死現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期四心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療

（ESC2004專家共識）-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服-阻滯劑的指征以下患者應考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛(給予嗎啡后仍未緩解)反復發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常(持續(xù)室速或室上性心動過速)現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期四STEMI住院期處理：阻滯劑治療

(ACC/AHAGuidelines2004)最初24小時內接受阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應繼續(xù)接受阻滯劑治療。最初24小時內未接受阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應盡早開始阻滯劑治療?，F(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期四STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證問題(ACC/AHAGuidelines2004)現(xiàn)有證據提示：阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者上述患者使用阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的阻滯劑現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期四靜脈b受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后12小時內，無b阻滯劑禁忌證，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期四尤其適用于：急性心梗后早期給藥，2-4小時內最好竇性心動過速、高血壓、高動力狀態(tài)(HyperdynamicStatus)反復缺血疼痛、心肌酶顯著急性心梗合并心房顫動伴快速心室率現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期四用法：美托洛爾注射液5mg，靜脈緩慢注射(2’-3’)，2’-5’后重復，共3次，總劑量15mg每次注射后測心率、血壓如心率、血壓，停用15’后口服，50mgq6h×2天，然后100mgbid現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期四心肌梗死后的二級預防：阻滯劑治療

ESC2004專家共識現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期四阻滯劑降低老年心?；颊咚劳雎尸F(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期四-阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs非糖尿病患者現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期四

06 12 18 24 201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNotReceiveBeta-Blockers.Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta-blockade.Nobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPD心血管協(xié)作計劃：COPD患者絕對得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期四Group3

受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的經驗教訓

現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期四TotalMortalityMonthsoffollow-up20151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0004Riskreduction=40%0369121518MERIT-HF

SubgroupAnalysisofPost-MIPatients現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期四長期治療可降低慢性心功能Ⅱ-Ⅳ級患者的①總死亡率②心血管死亡率③心臟猝死④心衰加重所致死亡現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期四1.適應證：所有慢性、穩(wěn)定的心衰患者，排除禁忌證(有癥狀的低血壓或心動過緩、哮喘患者）2.開始應用時間

無水鈉潴留體征（先用利尿劑），無論是住院還是門診均應在“干體重”前提下使用β受體阻滯劑如無禁忌證，一般先使用ACEI現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期四結論β受體阻滯劑是治療慢性心力衰竭的有效藥物。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ級患者，LAEF<40％，病情穩(wěn)定者，均必須應用β受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受?，F(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期四3.劑量:以小劑量開始

緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。必須緩慢遞增，逐漸達目標劑量(大型臨床試驗的劑量)或能耐受的最大耐受量（個體化）現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期四4.觀察與處理要點在用藥早期必須嚴密觀察，包括心衰的癥狀、水潴留、低血壓和心動過緩的臨床表現(xiàn)指導病人每天自測體重；如體重增加，則增加利尿劑的劑量出現(xiàn)癥狀性低血壓時（頭暈、輕度頭痛等），重新考慮是否需要應用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴張劑；如果沒有心衰的體征或癥狀，可考慮減少利尿劑的劑量現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期四5）出現(xiàn)心動過緩做心電圖，排除傳導阻滯如果是嚴重的心動過緩或房室傳導阻滯或原有病態(tài)竇房結綜合征者，應用β阻滯劑后出現(xiàn)心動過緩可考慮起搏器治療如果必要減少或停用其他減慢心率的藥物，如地高辛、胺碘酮減少β阻滯劑的劑量，必要時停用(一般不必要)現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期四6）出現(xiàn)嚴重的心衰失代償、肺水腫、休克將病人送至醫(yī)院

出現(xiàn)癥狀性低血壓/心動過緩時，停用β阻滯劑必要時使用正性肌力藥現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期四慢性心衰臨床需注意的問題先用利尿劑，達“干體重”，再使用β阻滯劑。目前臨床上開始使用β阻滯劑以小劑量開始；緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。逐漸達目標劑量(大型臨床試驗的劑量)或能耐受的最大耐受量（個體化）?，F(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期四臨床常見問題每天測量體重，指導利尿劑劑量的調整。臨床上未列入護理常規(guī)出現(xiàn)癥狀性低血壓時，須分析有哪些可能影響血壓的因素，如硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴張劑，不宜急于減量或停用利尿劑和β阻滯劑心衰的癥狀和體征加重后，首先增加利尿劑劑量，不宜急于減量或停用β阻滯劑出現(xiàn)嚴重的心動過緩，要作分析，排除傳導阻滯和有無影響心率的藥物，不宜急于減量或停用β阻滯劑現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期四小結-阻滯劑其可改善舒張及收縮功能不全的心衰患者，明顯降低死亡率，改善心功能，是心衰一線用藥。所有慢性心衰患者，心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，病情穩(wěn)定，都必須使用（除禁忌癥外）-阻滯劑不能用于急性心衰患者的搶救用藥?？稍贏CEI、利尿劑、的基礎上加用-阻滯劑，地高辛。心功能Ⅳ級患者，需待病情穩(wěn)定后，在嚴密監(jiān)視下應用現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期四CHF患者管理模式的轉變

大醫(yī)院門診患者基層醫(yī)院

社區(qū)現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期四Group4受體阻滯劑抗心律失常的應用現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期四受體阻滯劑抗心律失常機制心臟的受體是參與心臟功能活動最重要的受體，其其中1受體75%，遍布整個心臟，2受體占25%，主要存在于心室和心房,心房中在竇房結的密度比右心房高出2.5倍，這決定了受體更多地參與心率和心律的調節(jié)?，F(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期四受體阻滯劑抗心律失常機制阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機制，作用強弱受到心臟不同部位腎上腺素能受體分布多少的影響，因此對交感神經末梢分布豐富的竇房結、房室結作用明顯，對心房肌、心室肌的影響較小現(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期四受體阻滯劑對竇房結的作用抑制4相自動除極，降低自律性，減慢心率。對病