中國腎性貧血指南解讀

中國腎性貧血指南解讀現在是1頁\一共有43頁\編輯于星期二目錄1腎性貧血的流行病學與危害3中國患者Hb達標現狀4貧血優(yōu)化管理及2014中國專家共識5鐵劑在CKD患者中規(guī)范化應用2腎性貧血的發(fā)生機制現在是2頁\一共有43頁\編輯于星期二中國和美國CKD的患病率1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.中國一項納入47204例CKD患者的大型橫斷面調查發(fā)現，中國CKD患病率為10.8%，據此估計，中國成人人群中有1.2億CKD患者美國一項大型橫斷面研究分析了2007-2008和2009-2010納入12077例CKD患者的國家健康和營養(yǎng)調查報告，發(fā)現美國CKD患病率為14%，據此估計美國有3140萬CKD患者現在是3頁\一共有43頁\編輯于星期二42.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者隨著腎功能下降貧血發(fā)生率不斷上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2貧血發(fā)生率美國大型橫斷面分析，數據出自2007-2008和2009-2010國家健康和營養(yǎng)調查報告（N=12077）貧血定義：血清血紅蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）現在是4頁\一共有43頁\編輯于星期二53.林攀,等.復旦學報(醫(yī)學版),2009,36(5):562-565.（%）Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2（%）P＜0.001腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年修訂版2014年6月我國CKD患者貧血發(fā)生率現在是5頁\一共有43頁\編輯于星期二65.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不達標顯著影響CKD患者生活質量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.0005P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001現在是6頁\一共有43頁\編輯于星期二現在是7頁\一共有43頁\編輯于星期二血透患者不同Hb與死亡以及住院風險4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.現在是8頁\一共有43頁\編輯于星期二現在是9頁\一共有43頁\編輯于星期二目錄1腎性貧血的流行病學與危害3中國患者Hb達標現狀4貧血優(yōu)化管理及2014中國專家共識5鐵劑在CKD患者中規(guī)范化應用2腎性貧血的發(fā)生機制現在是10頁\一共有43頁\編輯于星期二慢性腎功能衰竭時貧血大多是正細胞正色素性的。

（1）促紅細胞的相對不足和絕對不足是導致紅細胞生成減少。由于腎臟疾病致腎功能損害，腎臟促紅細胞生成因子和紅細胞生成素減少，影響了骨髓生成和成熟紅細胞發(fā)生的環(huán)節(jié)。這是腎性貧血最重要的原因。

（2）營養(yǎng)不良。由于腎臟病時需長期控制蛋白質的攝入，低蛋白飲食，加之尿排出蛋白的量增加，使血漿蛋白濃度降低，作為造血原料的蛋白質減少而引起腎性貧血。造血原料攝入不足如：鐵劑、葉酸、維生素B12缺乏。胃腸道對鐵吸收障礙使機體缺鐵而導致腎性貧血。

（3）活動性失血，出血。慢性腎臟病時尤其是慢性腎功能衰竭晚期病人常有出血傾向，如有鼻衄、牙齦出血、頻繁抽血化驗，透析結束后透析器血液殘留，低鈉、高溫透析所致的溶血。

2腎性貧血的發(fā)生機制現在是11頁\一共有43頁\編輯于星期二

（4）尿毒癥毒素物質。人體腎臟具有分泌和排泄功能，腎臟可將體內的代謝廢物和毒素以尿液形式排出體外，同時也具有分泌促紅細胞生成素等激素功能。由于各種病理損傷原因導致腎臟損傷，從而導致腎臟對促紅細胞生成素的分泌不足，或者導致體內代謝產生的毒素物質不能正常排出體外，而使得慢性腎病病人體內的毒素物質干擾紅細胞的生成和代謝，使紅細胞壽命縮短，由此而引發(fā)腎性貧血。

慢性腎功能衰竭后期即尿毒癥時，大量有害物質蓄積體內抑制骨髓造血功能，加速紅細胞破壞，影響紅細胞壽命而致貧血。

（5）紅細胞生長的抑制因子：血漿中存在紅細胞生長抑制因子。

（6）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進。Pth對貧血的影響：a.作為尿毒癥毒素之一，直接抑制骨髓造血功能，使紅細胞壽命縮短。b.導致高轉運骨病，骨髓纖維化，抑制造血。C.降低對EPO的反應性。甲狀旁腺切除術后1周，患者的骨髓腔增大，血清EPO濃度增加，HCT增加。

（7）繼發(fā)性感染。現在是12頁\一共有43頁\編輯于星期二目錄1腎性貧血的流行病學與危害3中國患者Hb達標現狀4貧血優(yōu)化管理及2014中國專家共識5鐵劑在CKD患者中規(guī)范化應用2腎性貧血的發(fā)生機制現在是13頁\一共有43頁\編輯于星期二治療腎性貧血患者的Hb靶目標值CKD患者的Hb水平應當＞11.0g/dL成人CKD患者不建議應用ESAs治療維持Hb>11.5g/dl所有成人患者，不建議刻意應用ESAs將Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb≥11g/dL(Hct≥33%)，但不推薦Hb＞13g/dL以上依據患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整中國專家共識（2014）6.KDIGO2012.7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年修訂版2014年6月現在是14頁\一共有43頁\編輯于星期二中國血液透析登記患者Hb達標水平*全國血液透析信息登記系統(tǒng)CNRDS2010年2011年2012年平均值達標率平均值達標率平均值達標率透析前血壓(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血紅蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%轉鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血鈣(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%現在是15頁\一共有43頁\編輯于星期二中國北京、上海透析患者Hb達標率低8.黃雯,等.中國血液凈化.2010,9(5):285-287.9.張偉明,等.中國血液凈化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登記報告顯示：血紅蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登記報告顯示：血紅蛋白在10~12g之間的患者占42%現在是16頁\一共有43頁\編輯于星期二目錄1腎性貧血的流行病學與危害3中國患者Hb達標現狀4貧血優(yōu)化管理及2014中國專家共識5鐵劑在CKD患者中規(guī)范化應用2腎性貧血的發(fā)生機制現在是17頁\一共有43頁\編輯于星期二Hb達標優(yōu)化管理現在是18頁\一共有43頁\編輯于星期二19KDOQI指南：腎性貧血診療流程不需要進一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測Hb（1次/年）<12g/dL進一步評估：血液指標：全血細胞計數、Hb、網織紅細胞計數等；鐵指標：SF、TSAT或CHr

血液學檢查No貧血糾正：Hb靶目標11-12g/dL，不應超過13g/dLNoYes12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.現在是19頁\一共有43頁\編輯于星期二KDIGO指南：監(jiān)測Hb的頻率6.KDIGO2012.現在是20頁\一共有43頁\編輯于星期二持續(xù)性血液透析者貧血的影響因素7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.14.岳華,等.國際泌尿系統(tǒng)雜志.2013,33(6):761-4.15.袁靜,等.中華腎臟病雜志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.現在是21頁\一共有43頁\編輯于星期二EPO劑量使用和調整策略7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.24.中華醫(yī)學會腎臟病學分會.中國血液凈化.2007,6(8):440-443.中華醫(yī)學會腎臟病學分會（2007）腎性貧血診斷和治療共識中國專家組（2014）劑量調整①初始治療Hb增長速度應控制在每月10～20g/L范圍內穩(wěn)定提高，4個月達到Hb靶目標值；如每月Hb增長速度＜10g/L，除外其它貧血原因，應增加使用劑量25%如每月Hb增長速度＞20g/L，應減少使用劑量25%～50%，但不得停用；②維持治療階段的使用劑量約為誘導治療期的2/3。若維持治療期Hb濃度每月改變＞10g/L，應酌情增加或減少劑量25%①初始治療的Hb每月增加目標是10～20g/L，應避免4周內血紅蛋白增幅超過20g/L；如Hb升高未達目標值，劑量可增至每次20IU/kg體質量，每周3次；Hb升高且接近130g/L時，應將劑量降低約25%；如果在任意2周內Hb水平升高超過10g/L，應將劑量降低約25%②推薦在ESA治療4周后再調整劑量現在是22頁\一共有43頁\編輯于星期二凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白

McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.無貧血病史、未使用促紅細胞生成素有貧血病史、無論是否使用促紅細胞生成素CKD1~3期，至少每年測量血紅蛋白1次CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治療的患者至少每3個月測量血紅蛋白1次CKD4~5期，至少每6個月測量血紅蛋白1次CKD5期和透析患者，至少每3個月測量血紅蛋白1次CKD5期接受血液透析的患者至少每月測量血紅蛋白1次中國2014年指南：監(jiān)測Hb的頻率現在是23頁\一共有43頁\編輯于星期二

中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療1．治療前準備：（1）接受ESAs治療前，應權衡因減少輸血和緩解貧血相關癥狀帶來的利與弊。（2）接受ESAs治療之前，應處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。（3）對于CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應用ESAs治療時應提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動性惡性腫瘤患者或既往有卒中史的患者。現在是24頁\一共有43頁\編輯于星期二2．治療靶目標：（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上；（2）依據患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整。中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療現在是25頁\一共有43頁\編輯于星期二3．ESAs初始劑量及用量調整：（1）對于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細胞生成素的初始劑量建議為50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次[9-11]，皮下或靜脈給藥（2）初始ESAs治療的目標是血紅蛋白每月增加10～20g/L，應避免1個月內血紅蛋白增幅超過20g/L（3）ESAs初始治療期間應每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3個月至少監(jiān)測血紅蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次[9]中華醫(yī)學會腎臟病學分會.重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識.

2010修訂版.

[10]LeeYK,KimSG,SeoJW,etal.Acomparisonbetweenonce-weeklyandtwice-orthrice-weeklysubcutaneousinjectionofepoetinalfa:resultsfromarandomizedcontrolledmulticentrestudy.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.[11]ProvenzanoR,Garcia-MayolL,SuchindaP,etal.Once-weeklyepoetinalfafortreatingtheanemiaofchronickidneydisease.ClinNephrol,2004,61:392-405.中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療現在是26頁\一共有43頁\編輯于星期二4．ESAs初始劑量及用量調整：（4）應根據患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESAs的使用劑量以及臨床情況等多種因素調整ESAs劑量。推薦在ESAs治療一個月后再調整劑量如血紅蛋白升高未達目標值，可將促紅細胞生成素的劑量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次血紅蛋白升高且接近130g/L時，應將劑量降低約25%如血紅蛋白持續(xù)升高，應暫停給藥直到血紅蛋白開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥如果在任意2周內血紅蛋白水平升高超過10g/L，應將劑量降低約25%中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療現在是27頁\一共有43頁\編輯于星期二

5．用藥途徑：（1）接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量（2）非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療現在是28頁\一共有43頁\編輯于星期二6．ESAs低反應性原因及處理：按照患者體重計算的適量ESAs治療1個月后，血紅蛋白水平與基線值相比無增加，將患者歸類為初始ESAs治療反應低下穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESAs反應低下中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療現在是29頁\一共有43頁\編輯于星期二6．ESAs低反應性原因及處理：（1）ESAs低反應性的處理：①評估患者ESAs低反應性的類型，針對ESAs低反應性的特定原因進行治療。②對糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應性的患者，建議采用個體化方案進行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風險。③對初始和獲得性治療反應低下患者，最大劑量不應高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體重計算）的2倍（2013年版為4倍，說明指南已經開始注意到大劑量EPO可能帶來的副作用風險大于收益）中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療現在是30頁\一共有43頁\編輯于星期二EPO低反應性的原因和管理7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.（新指南為2倍）現在是31頁\一共有43頁\編輯于星期二補充鐵劑可提高ESA治療反應性1.中華醫(yī)學會腎臟病學分會.重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識.2010修訂版.2.Kalantar-ZadehK,etal.AmJ

KidneyDis.2009;53(5):823-834.鐵缺乏是ESA治療反應性低的重要原因1鐵飽和度（ISAT）與ESA治療反應性呈正相關2

鐵補足后不但能提高rHuEPO療效、而且能減少rHuEPO用量30%-40%ESA治療反應性比值比鐵飽和度（%）*ISAT<20%

vs.ISAT>30%

P<0.001*現在是32頁\一共有43頁\編輯于星期二BMCNephrology2009,10:6

血清鐵與患者生存率相關現在是33頁\一共有43頁\編輯于星期二TSAT與生存率相關現在是34頁\一共有43頁\編輯于星期二血清鐵蛋白與生存率相關BMCNephrology2009,10:6現在是35頁\一共有43頁\編輯于星期二透析患者ESA低反應性的處理ESA低反應性的患者，切忌盲目增加ESA劑量。一般認為ESA的最大劑量不應超過2倍據體重計算的初始治療量[6]現在是36頁\一共有43頁\編輯于星期二1.常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評價指標2.接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治療的維持性血液透析患者，應每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次3.當出現以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESAs治療時；調整ESAs劑量時；有出血存在時；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時；有其他導致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時中國2014年指南：監(jiān)測鐵狀態(tài)的頻率現在是37頁\一共有43頁\編輯于星期二McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期1～3個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）中國2014年指南：鐵劑治療指征現在是38頁\一共有43頁\編輯于星期二（1）非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵，或根據鐵缺乏狀態(tài)直接應用靜脈鐵劑治療（2）血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵[7]（3）口服補鐵:劑量為200mg/d，1～

3個月后再次評價鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達到目標值（每周ESAs100～150IU/kg治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補鐵[7]卞維靜,程虹.透析患者腎性貧血管理要點.中國實用內科雜志,2012,32:911-913.中國2014年指南：鐵劑治療用法現在是39頁\一共有43頁\編輯于星期二(4)靜脈補鐵:①血液透析患者應常規(guī)應用靜脈鐵。1個療程劑量常為1000mg[12]，一個療程(10次）完成后，血清鐵蛋白≤500μg/L和TSAT仍≤30%，可以再重復治療一個療程[6]。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當鐵狀態(tài)達標后，給予的劑量和時間間隔應根據患者對鐵劑的反應、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應及近期并發(fā)癥等情況調整，推薦蔗糖鐵100mg+0.9%N.S100mlivgtt每1-2周1次[8]。(5)如果患者TSAT≥50%和(或)血清鐵蛋白≥800μg/L，應停止靜脈給鐵3個月，隨后重復檢測鐵指標以決定靜脈補鐵是否恢復。當TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800μg/L時，可考慮恢復靜脈補鐵,每周劑量減少1/3～

1/2[9]中國2014年指南：鐵劑治療用法現在是40頁\一共有43頁\編輯于星期二

用量的計算公式：總補鐵量＝體重(Kg)×（目標Hb值-Hb實際值）(g/L)×0.24+儲存鐵(mg)體重﹥35Kg者：目標Hb=150g/L，儲存鐵＝500mg；體重≤35Kg者：目標Hb=130g/L，儲存鐵＝15mg/kg因子0.24=0.0034×0.07×1000（Hb含量大約是0.34％/血容量約占體重的7％/因子1000是指從g換算成mg）常用劑量：成年人和老年人：每次5~10ml(100~200mg鐵)/次，2-3次/周兒童：0.15ml/kg/次，2-3次/周例如：一個體重為60kg的患者，血紅蛋白值為90g/L，需要用多少支本產品？總補鐵量=60kg×（150g/L-90g/L)×0.24+500mg=1364mg需本品支數=1364mg÷100mg/支=13.64支≈13.5支

靜脈滴注

用0.9%生理鹽稀水釋,最多稀釋20倍滴注速度100mg200mg300mg400mg500mg15min30min1.5h2.5h3.5h靜脈注射不用稀釋，推注速度1ml/min（5ml至少注射5min）最大劑量:10ml/次(含200mg鐵）直接注射到透析器的靜脈端不用稀釋，注射情況同“靜脈注射”三種用法：

蔗糖鐵的補充計算方式現在是41頁\一共有43頁\編輯于星期二總結現在是42頁\一共有43頁\編輯于星期二參考文獻1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.3.林攀,等.復旦學報(醫(yī)學版),2009,36(5):562-565.4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.5.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1