下肢深靜脈血栓診斷方法的現(xiàn)狀與進(jìn)展

下肢深靜脈血栓

DeepVenousThrombosisDVTVirchows’三要素血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-81現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT危險(xiǎn)因素手術(shù)臥床脫水HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.NEnglJMed1934211(22):993-7.2現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二Homan’s征足部背屈引起疼痛這一體征用于診斷小腿部位的DVTDorsiflexionofthefoot.Thisexertsslighttractionontheposteriortibialvein,which,ifinvolved,causespaininthecalf.HomansJThrombophlebitisoftheleg.NEnglJMed1938218(14):594-93現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二靜脈造影Phlebography1923年首次應(yīng)用于人類30`s年代得到普遍的應(yīng)用診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二無(wú)創(chuàng)傷檢查技術(shù)體積描記儀(Plethysmography)1905年首先用于動(dòng)脈疾病60~70年代用于診斷DVT5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二無(wú)創(chuàng)傷檢查技術(shù)125I標(biāo)記纖維蛋白原1963年Gomez首先報(bào)道用于診斷DVT

GomezRLObservationsontheuptakeofaradiaoactivefibrinolyticenzymebyintravascularclots.AnnSurg1963;158(5):905-11.6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二無(wú)創(chuàng)傷檢查技術(shù)多普勒超聲60年代以來(lái)開始用于診斷靜脈疾病絕大多數(shù)的單位均用Duplex超聲作為診斷DVT的手段7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二肺梗塞PulmonaryEmbolusDVT所致肺梗塞導(dǎo)致成年人死亡的最常見(jiàn)原因特點(diǎn)絕大多數(shù)患者沒(méi)有出現(xiàn)任何DVT的臨床癥狀和體征。當(dāng)出現(xiàn)DVT癥狀和體征時(shí)，肺梗塞的危險(xiǎn)性要低得多.原因早期，栓子在血流中自由浮動(dòng)，沒(méi)有黏附在靜脈壁上。臨床上沒(méi)有出現(xiàn)肢體腫脹、炎癥反應(yīng)（疼痛、發(fā)熱）、淺表側(cè)支靜脈沒(méi)有擴(kuò)張8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT分型張柏根

周圍血管和淋巴管疾病.吳在德主編.外科學(xué).第五版.

北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.664-696

9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT分型DeWeeseJA.Chapter22.InSchwartzSI,ed.VenousandLymphaticDisease,PrinciplesofSurgery,4thedn.NewYork:McGraw-Hill,198410現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT分型小腿靜脈血栓CalfVeinThrombosis

CVT：通常發(fā)生在三條主要靜脈中的1或2條。由于脛靜脈、腓靜脈是成對(duì)靜脈可以互相適當(dāng)引流所以血栓通常是不完全阻塞。11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT分型

股靜脈血栓FemoralVeinThrombosis

FVT:股靜脈血栓可以發(fā)展到股總靜脈多數(shù)患者小腿也可存在栓子股靜脈的表面可以有壓痛踝部和小腿腫脹腫脹很少超過(guò)膝關(guān)節(jié)以上除非流經(jīng)股深靜脈的流出道受阻。12現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT分型髂股靜脈血栓IliofemoralVeinThrombosis:

IFVT:髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈約>1/3的病人沒(méi)有累計(jì)股靜脈或小腿靜脈股部及下肢均可發(fā)生腫脹如下腔靜脈受累雙下肢可出現(xiàn)癥狀13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查體積描記儀PlethysmographyAirPlethysmography(APG)PhotoelectricPlethysmography(PPG)Strain-gaugePlethysmography(SPG)ImpedancePlethysmography(IPG)

體積描記儀在檢測(cè)特殊部位靜脈阻塞性病變時(shí)不如超聲敏感，但它在確定殘余阻塞病變程度上要比超聲強(qiáng)許多。

體積描記儀在診斷急性DVT上的作用已明顯降低，幾乎完全已由超聲所替代。14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查超聲檢查DuplexScan

適應(yīng)證有肺梗塞癥狀、體征的患者應(yīng)進(jìn)行雙下肢DuplexScan檢查尋找栓子來(lái)源?；颊弑憩F(xiàn)肢體疼痛或腫脹，應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)或單側(cè)肢體DuplexScan檢查。患有創(chuàng)傷病史，如關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他較大的手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，以及高凝狀態(tài)。患有血栓性淺靜脈炎的病人。15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查超聲檢查DuplexScan

適應(yīng)證有肺梗塞癥狀、體征的患者應(yīng)進(jìn)行雙下肢DuplexScan檢查尋找栓子來(lái)源?；颊弑憩F(xiàn)肢體疼痛或腫脹，應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)或單側(cè)肢體DuplexScan檢查?；加袆?chuàng)傷病史，如關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他較大的手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，以及高凝狀態(tài)?；加醒ㄐ詼\靜脈炎的病人。16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查DuplexScan檢查的準(zhǔn)確性與靜脈造影相比DuplexScan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%Killewich.Diagnosisofdeepvenousthrombosis.Aprospectivestudycomparingduplexscanningtocontrastvenography.Circulation1989;79:810-1417現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查DuplexScan髂外靜脈血栓形成（急性期）管腔內(nèi)充滿弱回聲（血栓），可見(jiàn)較細(xì)的血流18現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查DuplexScan大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲（血栓）19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查DuplexScan腘靜脈遠(yuǎn)端的脛腓干靜脈血栓形成（亞急性期），腔內(nèi)充滿等回聲血栓，腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則血流。20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查DuplexScan腘靜脈血栓形成，腘靜脈腔內(nèi)可見(jiàn)等回聲血栓。21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全DuplexScan檢查

我們對(duì)一組(30條靜脈）深靜脈瓣膜功能不全的病人進(jìn)行Duplex檢查與逆行靜脈造影對(duì)比研究。準(zhǔn)確性可達(dá)92%。唐力等.應(yīng)用彩色二維超聲多普勒對(duì)原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的定量診斷中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)

199511288-29022現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全DuplexScan檢查我們對(duì)一組(30條靜脈）深靜脈瓣膜功能不全的病人進(jìn)行Duplex檢查與逆行靜脈造影對(duì)比研究。準(zhǔn)確性可達(dá)92%

。唐力等.應(yīng)用彩色二維超聲多普勒對(duì)原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的定量診斷中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)

199511288-29023現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查CT檢查右股總靜脈內(nèi)急性血栓形成,臨近內(nèi)側(cè)可見(jiàn)較大的血腫

24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查MRI檢查aT1加權(quán)影像顯示右股總靜脈內(nèi)高強(qiáng)度回聲信號(hào)靜脈輕度擴(kuò)張bT2加權(quán)影像亦顯示右股總靜脈內(nèi)高強(qiáng)度回聲信號(hào)，證實(shí)栓子存在。ab25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查MRI檢查b左下肢深靜脈血栓形成。MRI左小腿水平掃描提示靜脈擴(kuò)張，圍繞靜脈的肌肉組織水腫。右下肢正常。26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證當(dāng)Duplex不能明確診斷特別是腘靜脈以下病變難以診斷時(shí)。箭頭所示彩超未能發(fā)現(xiàn)的脛靜脈內(nèi)的血栓。27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證當(dāng)髂股靜脈血栓存在準(zhǔn)備作取栓術(shù)時(shí)，應(yīng)作靜脈造影確定血栓頭的位置。髂總靜脈內(nèi)較大的血栓，血栓頭部清晰可見(jiàn)。28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證當(dāng)準(zhǔn)備進(jìn)行導(dǎo)管溶栓時(shí)。腘靜脈內(nèi)血栓，可做導(dǎo)管內(nèi)直接溶栓。29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查選擇性靜脈造影SelectivePhlebographyvs非選擇性靜脈造影nonselectivePhlebographyDanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.

JVascSurg2003;38:928-34非選擇性DSA下腔靜脈造影30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查選擇性靜脈造影SelectivePhlebographyvs非選擇性靜脈造影nonselectivePhlebographyDanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.

JVascSurg2003;38:928-34隨后選擇性左髂總靜脈DSA造影，提示雙重下腔靜脈與左腎靜脈相連。故腔靜脈濾器置于腎靜脈上方的下腔靜脈。31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查非選擇性vs選擇性靜脈造影NonselectivevsSelectivePhlebography

結(jié)論當(dāng)進(jìn)行非選擇性加選擇性靜脈造影時(shí)，達(dá)23%的病人有異常所見(jiàn)或解剖變異。大多數(shù)病人需要改變VCF的位置。

DanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.

JVascSurg2003;38:928-3432現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的有創(chuàng)檢查非選擇性vs選擇性靜脈造影NonselectivevsSelectivePhlebography

結(jié)論非選擇性靜脈造影加選擇性靜脈造影重新定義了置放CVF的標(biāo)準(zhǔn)，因此，大多數(shù)的病人需要做該項(xiàng)檢查。。

DanetzJSetal.Selectivevenographyversusnonselectivevenographybeforevenacavafilterplacement:Evidenceformore,notless.

JVascSurg2003;38:928-3433現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二DVT的診斷流程下肢靜脈彩超檢查不確定

臨床低度懷疑臨床中度懷疑臨床高度懷疑陰性

3~5d后重復(fù)彩超 陽(yáng)性低度懷疑中度懷疑高度懷疑3~5d后重復(fù)彩超

D-dimerD-dimer

陰性

陽(yáng)性陰性陽(yáng)性隨訪隨訪隨訪MRV或靜脈造影MRV或靜脈造影治療34現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有39頁(yè)\編輯于星期二靜脈疾病的流行病學(xué)

EpidemiologyofVenousdisease慢性靜脈功能不全ChronicVenousInsufficiency發(fā)病率：76.1人/10萬(wàn)/年靜脈潰瘍VenousUlceration發(fā)病率：18人/10萬(wàn)/年

InUSA234000人/年

中國(guó)7200人/年 遼寧省

HeitJAetal.Trendsintheincidenceofvenousstasissyndromeandvenousulcer:a25-yearpopulation-basedstudy.