糖尿病的心血管保護(hù)

糖尿病的心血管保護(hù)蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院蔣文平2011年11月江蘇省心血管病年會精選課件1.糖尿病生于糖代謝障礙，死于心血管疾病(1)糖尿病死于大血管并發(fā)癥占60-80%△心血管病——冠心病、MI△腦血管病——卒中△外周血管病——間歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病變幾乎100%△慢性腎病(CKD)占34.7%—發(fā)展到綜末期腎病15%左右△視網(wǎng)膜病變占20-40%—微血管瘤、滲出、出血、黃斑水腫△腦神經(jīng)病變占61.8%—彌漫性多發(fā)性神經(jīng)病變：肌無力、感覺障礙；植物神經(jīng)病變—體位性低血壓、尿儲留、ED△肢端壞死精選課件2.糖尿病心血管病危險因素(1)致大血管病變—動脈粥樣硬化△高血壓：DM合并高血壓占40-80%加速冠脈粥樣硬化進(jìn)展，發(fā)病年齡提前△血脂異常：DM者多為混合性高脂血癥除LDL-C↑外，半數(shù)伴TG↑,HDL↓，LP(a)↑△DM者多伴hs—CRP↑，加速粥樣硬化△DM者多伴CKD，CKD為粥樣硬化獨立危險因素(2)致小血管病變——動脈硬化△高血糖造成內(nèi)皮損傷，致小動脈(阻力血管)硬化△高TG致阻力血管損傷△高血壓加重阻力性血管損傷精選課件3.糖尿病降壓治療(1)UKPDS試驗表明：糖尿病高血壓者降壓獲益高于血糖控制，血壓控制在140/85比控制在155/90，CV事件降低更多，10年后獲益(1998-2008)①DM相關(guān)死亡風(fēng)險降低32%(p=0.019)②DM相關(guān)終點風(fēng)險降低24%(p=0.0046)③DM卒中風(fēng)險降低44%(p=0.013)④DM心梗風(fēng)險降低21%，所有大血管事件(MI、SCD、卒中)聯(lián)合風(fēng)險降低34%(p=0.019)⑤DM心衰風(fēng)險降低56%(p=0.0043)⑥D(zhuǎn)M異常Q波風(fēng)險降低48%(p=0.007)精選課件(2)DM高血壓降壓目標(biāo)①高血壓者無論低?；蚋呶；颊?，降壓目標(biāo)<140/90，老年人降壓目標(biāo)150/90②糖尿病者降壓目標(biāo)140/90，降低大血管并發(fā)癥為主，兼降小血管并發(fā)癥，降壓目標(biāo)130/80③預(yù)防小血管病變，也許要求血壓更低因此大量蛋白尿者(>1克/24hr)要求降壓目標(biāo)為125/75mmHg，但強(qiáng)化降壓，還需循證支持精選課件(3)DM高血壓強(qiáng)化降壓治療是否進(jìn)一步獲益？①ACCORD試驗常規(guī)降壓目標(biāo)SBP<140強(qiáng)化降壓目標(biāo)SBP<1208年后二組在MI、CV事件率上無差別，未見強(qiáng)化組獲益，強(qiáng)化組的低血壓反應(yīng)，心律失常事件反而上升②UKPDS、ADVANCE試驗表明強(qiáng)化降壓，未再進(jìn)一步降低微血管事件率因此DM者降壓目標(biāo)仍為130/80為宜；老年糖尿病者為<140/90精選課件(4)DM降壓的優(yōu)化方案①DM處于正常血壓高限130-139/80-89mmHg就采用降壓治療是否獲益，尚無循證依據(jù)，但伴蛋白尿者應(yīng)作降壓治療②DM者5類降壓藥物都可應(yīng)用，只有控制血壓，DM者才能獲益③OSCAR試驗(2011ACC會議資料)△2型DM者ARB倍增劑量(奧美沙坦40mg/d)與ARB推薦劑量(20mg/d)+CCB(氨氯地平5mg/d)聯(lián)合治療對比，主要復(fù)合終點事件分別為7次/173例、14次/179例△聯(lián)合治療SBP比大劑量組多降2.4mmHg(p=0.03)，DBP多降1.7mmHg(p=0.02)△提示ARB大劑量獲益來自降壓外

④NICE指南(2011英國)△高血壓伴微蛋白尿(不伴DM)比較CCB+ARBvsARB倍增劑量，聯(lián)合治療組降壓和降低蛋白尿均優(yōu)于ARB加量精選課件(5)DM降壓藥物選擇①ARB/ACEI為首選藥物，與CCB為最佳組合②ARB倍增劑量降壓，是否優(yōu)于ARB+CCB組合，還需循證支持③強(qiáng)化降壓，SBP<120mmHg，不見得獲益可見強(qiáng)化降壓，也許物極必反精選課件4.強(qiáng)化降糖治療遠(yuǎn)期是否能降低心血管事件？(1)UKPDS試驗(1998-2008)①強(qiáng)化降糖IFG<6.0mmol/L，HbAIc維持7.0%與常規(guī)降糖HbAIc維持7.9%比較②10年后強(qiáng)化組未能明顯降低MI、卒中等大血管事件，也未降低總體死亡率(2)ACCORD試驗平均隨訪3.5年ⅰ.強(qiáng)化降糖HbAIc降為<6.0%接近正常與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，HbAIc維持7.0-7.9%比較ⅱ.強(qiáng)化降糖組低血糖發(fā)生率16.2%，標(biāo)準(zhǔn)降糖組5.1%，強(qiáng)化降糖組死亡率上升22%(p=0.04)，試驗提前結(jié)束可見強(qiáng)化降糖，也要物極必反精選課件5.糖尿病降脂治療(1)DM血脂異常特點升高降低TGHDL-CVLDLApoA1LDL-C小而密LDL-CApoB精選課件(2)血脂異常致血管損傷①LDL-C升高致動脈粥樣硬化，形成粥樣斑塊②TG升高致小血管損傷△糖尿病視網(wǎng)膜病變與TG升高呈正相關(guān)，形成增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變△高TG與2型DM微白尿、大量蛋白尿呈正相關(guān)高TG加重腎小球損傷△高TG加重自主神經(jīng)病變，尿潴留，位置性低血壓，心率變異縮小精選課件(3)糖尿病降脂治療方案①降低LDL-C為達(dá)標(biāo)的第一目標(biāo)降低TG和升高HDL-C為達(dá)標(biāo)的第二目標(biāo)只有全面降脂才能降低大小血管損傷的殘留風(fēng)險②應(yīng)用他汀類使LDL-C降為<80mg/dl，如果TG>200mg/dl(>2.3mmol/L)、HDL-C<40mg/dl(1.0mmol/L)，就應(yīng)加用非諾貝特③因此糖尿病者，尤其合并CVD，就應(yīng)使降脂全面達(dá)標(biāo)，LDL-C↓35-40%；TG↓35%；HDL-C↑18%④JUPITR試驗(2008)CAD的一級預(yù)防(瑞舒伐他汀)達(dá)標(biāo)要求：LDL-C<70mg/dl，hs-CRP<2.0mg/L

精選課件(4)強(qiáng)化降脂是否能帶來心血管更多獲益①ACCORD試驗強(qiáng)化降脂辛伐他汀40mg/d+非諾貝特160mg/d，與單用辛伐他汀40mg/dl比較②DM者血糖、血壓已控制達(dá)標(biāo)，LDL-C已控制平均100.6mg/dl，再分組作強(qiáng)化降脂對比試驗③平均隨訪4.7年強(qiáng)化組LDL-C81mg/dlHDL-C41.2mg/dl，TG147mg/dl單用組LDL-C80mg/dlHDL-C45mg/dl，TG170mg/dl④總體上二組在主要終點、次要終點上無差別但DM者HDL-C基線水平29.5mg/dl，TG基線水平284mg/dl，強(qiáng)化治療使主要CV事件風(fēng)險降低31%(p=0.057)精選課件(5)可見糖尿病的降脂治療①首先LDL-C達(dá)標(biāo)(<80mg/dl)②DM蛋白尿、CV高危者，應(yīng)用他汀類TG仍>200mg/dl，HDL-C仍<40mg/dl，應(yīng)加用非諾貝特③腎功能不全，Cr>2.0mg/d避免應(yīng)用貝特類，可用n-3PUFA替代強(qiáng)化降脂是否也會走向反面，也需注意舒降之從5mg/d→80mg/d，已出了問題治療上過了頭就要走向反面！精選課件6.糖尿病腎病加重CVD進(jìn)展(1)腎損傷敏感指標(biāo)：白蛋白-肌酐比值>30mg/gm(2)eGFR每下降10ml/min/1.73m2，CVD年風(fēng)險增長5%或Scr每增加0.1mg/dl，CVD年風(fēng)險上升4%(3)糖尿病合并腎病加速動脈粥樣硬化2型DM高胰島素水平，強(qiáng)化粥樣硬化生長因子高血糖內(nèi)皮損傷，加速脂質(zhì)沉積內(nèi)皮損傷，hs-CRP升高腎病加重血脂異常，除TC，LDL-C升高外，腎病多伴TG↑和HDL-C↓，LP(a)↑可見DM腎病加速CVD發(fā)展精選課件7.加強(qiáng)DM腎病防護(hù)(1)控制血糖：HbAIc每降1%，微血管聯(lián)合終點降低37%(微血管聯(lián)合終點指視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、肢端壞死)(2)早期微白尿者(30-300mg/24h)，即使血壓不高，也應(yīng)采用ACEI或ARB治療(3)非諾貝特降低TG能降低糖尿病腎病蛋白尿(p=0.01)，并降低糖尿病腎病發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(p=0.06)(ACCORD試驗)精選課件(4)ACEI+ARB聯(lián)合，腎保護(hù)是否優(yōu)于單用ONTARGET試驗表明：△入選為55歲以上處于發(fā)生CVD事件高危者，其中DM占38%△Ramipril10mg/d+Telmisartan80mg/d全量聯(lián)合與單用Ramipril對比，隨訪4年半△降壓和蛋白尿降低優(yōu)于Ramipril單用，但主要CV事件沒有降低(0.99CI0.92-1.07)△血透率、肌酐倍增，血K+上升率都比Ramipril單用增多，差別有統(tǒng)計意義△可見二者聯(lián)用療效不見得增加，而不良反應(yīng)上升

精選課件(5)腎素抑制劑阿利吉倫(Aliskiren)已批準(zhǔn)用于高血壓治療(600mg/d)，它能降低DM腎病尿蛋白，但在DM腎病中治療地位還有循證支持精選課件小結(jié)(1)糖尿病CVD發(fā)病提前，最終多死于CVD，CVD的防治至關(guān)重要(2)大血管并發(fā)癥有動脈粥樣硬化引起防治關(guān)鍵：△血壓達(dá)標(biāo)(<130/80)；△血脂達(dá)標(biāo)[LDL-C<80mg/dl(1.8mmol/L)或基線水平下降50%](3