中山大學(xué)藥理學(xué)課件抗心律失常藥

中山大學(xué)藥理學(xué)課件第19章抗心律失常藥3現(xiàn)在是1頁\一共有148頁\編輯于星期二

1.竇房結(jié)

2.房室結(jié)：結(jié)間束（前結(jié)間束－－上房間束及降支、中、后結(jié)間束）

房室結(jié)區(qū)（房結(jié)區(qū)、房室結(jié)、結(jié)束區(qū)）

3.房室束：左束支，右束支（左前上支、左后下支、間隔支）

4.浦氏纖維網(wǎng)：心內(nèi)膜下浦氏纖維網(wǎng)、肌內(nèi)浦氏纖維網(wǎng)現(xiàn)在是2頁\一共有148頁\編輯于星期二

竇房結(jié)功能特點(diǎn)

位于右心房壁上腔靜脈入口處心外膜深面自律性高，60～100次／分,心臟的起搏點(diǎn)?，F(xiàn)在是3頁\一共有148頁\編輯于星期二房室結(jié)區(qū)位置：房室隔內(nèi)Koch三角房區(qū)、結(jié)區(qū)、束區(qū)

房室結(jié)現(xiàn)在是4頁\一共有148頁\編輯于星期二呈圓柱形，細(xì)長(zhǎng)而分叉晚。

右束支

房室束及左、右束支：房室束現(xiàn)在是5頁\一共有148頁\編輯于星期二呈扁帶狀，短而分叉早。

左束支房室束及其分支的功能特點(diǎn)：缺乏自律性，傳導(dǎo)速度快?，F(xiàn)在是6頁\一共有148頁\編輯于星期二Purkinje纖維網(wǎng)左右束支至左右心室乳頭肌處分散為普肯野氏纖維，從而引起心室肌興奮．現(xiàn)在是7頁\一共有148頁\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁\一共有148頁\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁\一共有148頁\編輯于星期二

傳導(dǎo)路徑：竇房結(jié)→房室結(jié)→房室束→左、右束支→心內(nèi)膜下支（浦肯野纖維網(wǎng)）→心室肌細(xì)胞?，F(xiàn)在是10頁\一共有148頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是11頁\一共有148頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是12頁\一共有148頁\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁\一共有148頁\編輯于星期二

心房肌C

快反應(yīng)非快反應(yīng)C

心室肌C

自律細(xì)胞房室束C

快反應(yīng)心肌C

浦肯野C

自律細(xì)胞竇房結(jié)PC

慢反應(yīng)C

房結(jié)區(qū)C

慢反應(yīng)結(jié)希區(qū)C

自律細(xì)胞結(jié)區(qū)C:慢反應(yīng)非自律C現(xiàn)在是14頁\一共有148頁\編輯于星期二根據(jù)各類心肌細(xì)胞AP的O期去極化速率和4期有無自動(dòng)去極化,將心肌分為:①快反應(yīng)自律細(xì)胞：0期去極速率快，4期有自動(dòng)去極化。②快反應(yīng)非自律細(xì)胞：0期去極速率快，4期無自動(dòng)去極化。③慢反應(yīng)自律細(xì)胞：O期去極速率慢,4期有自動(dòng)去極化。④慢反應(yīng)非自律細(xì)胞：O期去極速率慢,其4期無自動(dòng)去極化。0.05傳導(dǎo)速度m/s0.40.020.22.04.01.0v現(xiàn)在是15頁\一共有148頁\編輯于星期二心肌的生物電現(xiàn)象及

節(jié)律性興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)

心肌生理特性

興奮性（excitability）

自律性（autorhythmicity）

傳導(dǎo)性（conductivity）

收縮性（contractivity）

現(xiàn)在是16頁\一共有148頁\編輯于星期二心肌細(xì)胞分類

1、根據(jù)組織學(xué)及功能不同

工作細(xì)胞workingcell：

例如心室肌cell

心房肌cell

自律細(xì)胞rhythmiccell：

例如P細(xì)胞浦氏cell

現(xiàn)在是17頁\一共有148頁\編輯于星期二2、根據(jù)生物電活動(dòng)尤其AP的0期除極

速度不同

快反應(yīng)細(xì)胞例如：心室肌細(xì)胞

慢反應(yīng)細(xì)胞例如：竇房結(jié)細(xì)胞現(xiàn)在是18頁\一共有148頁\編輯于星期二一、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象

心臟各部位不同類型的心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位。

現(xiàn)在是19頁\一共有148頁\編輯于星期二（１）工作細(xì)胞

的靜息電位和動(dòng)

作電位及成因

現(xiàn)在是20頁\一共有148頁\編輯于星期二心室肌細(xì)胞AP的形成RapidinwardNa+current(INa)

0INaMembraneNa+/K+ATPaseNa+

K+2

ICaSlowinwardCa++currentICa1ITo3

IKr

IKs

IKur

IK14IK1OutwardK+currents(ITo;IKur;IKr;IKs;IK1)

OutwardCl-currentICl現(xiàn)在是21頁\一共有148頁\編輯于星期二

2.心室肌細(xì)胞AP的形成機(jī)制：

0期：刺激↓RP↓↓閾電位↓激活快Na+通道↓Na+再生式內(nèi)流↓Na+平衡電位（0期）快Na+通道(INa)：-70mV激活，-55mV失活，持續(xù)1-２ms，特異性強(qiáng)(只對(duì)Na+通透)，阻斷劑(TTX)，激活劑(苯妥因鈉)。

0期按任意鍵顯示動(dòng)畫2現(xiàn)在是22頁\一共有148頁\編輯于星期二1期：快Na+通道失活+激活I(lǐng)to通道↓K+一過性外流↓快速復(fù)極化（1期）Ito通道：70年代認(rèn)為Ito的離子成分為Cl-，現(xiàn)在認(rèn)為Ito可被K+通道阻斷劑（四乙基胺、4-氨基吡啶）阻斷，Ito的離子成分為K+。1期Na+K+按任意鍵顯示動(dòng)畫2現(xiàn)在是23頁\一共有148頁\編輯于星期二2期：O期去極達(dá)-40mV時(shí)已激活慢Ca2+通道+激活I(lǐng)K通道↓Ca2+緩慢內(nèi)流與K+外流處于平衡狀態(tài)↓緩慢復(fù)極化（2期=平臺(tái)期）慢Ca2+通道：激活與失活比Na+通道慢，特異性不高：Ca2+（53%）、Na+（27%）、K+（20%）都通透，阻斷劑：Mn2+和多種Ca2+阻斷劑（異搏定）。2期Na+K+Ca2+K+按任意鍵顯示動(dòng)畫2現(xiàn)在是24頁\一共有148頁\編輯于星期二3期：慢Ca2+通道失活+IK通道通透性↑↓K+再生式外流↓快速復(fù)極化至RP水平（3期）4期:因膜內(nèi)[Na+]和[Ca2+]升高,而膜外[K+]升高→激活離子泵→泵出Na+和Ca2+,泵入K+→恢復(fù)正常離子分布。3期Na+K+Ca2+K+K+○泵按任意鍵顯示動(dòng)畫2○泵3期現(xiàn)在是25頁\一共有148頁\編輯于星期二二、心肌的自動(dòng)節(jié)律性

概念：心臟在離體和脫離神經(jīng)支配下，仍能自動(dòng)地產(chǎn)生節(jié)律性興奮和收縮的特性。

起源：心內(nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（房室結(jié)的結(jié)區(qū)除外），其自律性竇房結(jié)>房室交界>心室內(nèi)傳導(dǎo)組織。竇房結(jié)為正常起搏點(diǎn)，其它組織為潛在起搏點(diǎn)。(一)自律細(xì)胞的跨膜電位及形成機(jī)制

1.竇房結(jié)細(xì)胞(慢反應(yīng)自律細(xì)胞)的電位

(1)電位特征：

RP：不穩(wěn)定，能自動(dòng)去極化，=最大舒張電位。

AP：分0,3,4三個(gè)時(shí)期，無1期和2期?，F(xiàn)在是26頁\一共有148頁\編輯于星期二（2）電位形成機(jī)制

0期：當(dāng)4期自動(dòng)去極化達(dá)到閾電位→激活慢鈣通道（Ica-L型）→Ca2+內(nèi)流Ca2+Ca2+0期閾電位零電位按任意鍵顯示動(dòng)畫1、2現(xiàn)在是27頁\一共有148頁\編輯于星期二3期：慢鈣通道（Ica-L型）漸失活+激活鉀通道（IK）→Ca2+內(nèi)流↓+K+遞減性外流

（因鉀通道的失活K+呈遞減性外流）K+Ca2+3期按任意鍵顯示動(dòng)畫1、2現(xiàn)在是28頁\一共有148頁\編輯于星期二4期：K+遞減性外流+Na+遞增性內(nèi)流（If）+Ca2+內(nèi)流（Ica-T型鈣通道激活）→緩慢自動(dòng)去極化K+具“自我”啟動(dòng)→“自我”發(fā)展→“自我”終止的離子流現(xiàn)象。Na+Ca2+4期按任意鍵顯示動(dòng)畫1、2現(xiàn)在是29頁\一共有148頁\編輯于星期二Restingpotential靜息電位

－90mv

主要是K＋外流

Actionpotential動(dòng)作電位

1.除極過程：0期－90→＋20~30mv

1~2msNa+

內(nèi)流

鈉通道為快通道，其阻斷劑河豚毒

開放失活均快，閾電位-70～-55mv

快反應(yīng)細(xì)胞

快反應(yīng)電位

現(xiàn)在是30頁\一共有148頁\編輯于星期二２.復(fù)極過程：

1期(快速復(fù)極初期)＋20→0mv10ms

0期和1期合稱鋒電spikepotential

Ito

電流，即K＋外流

阻斷劑：四乙基銨4氨基吡啶現(xiàn)在是31頁\一共有148頁\編輯于星期二

2期（平臺(tái)期）停滯0mv100～150ms

形成平臺(tái)狀，是心室肌AP的特點(diǎn)，也是心室肌AP持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)程的主要原因。同時(shí)存在Ca＋＋和Na+內(nèi)向離子流和K＋外

向離子流。

慢通道（Ca++通道）：激活、失活、再激活均慢。閾電位-40～-35mv

阻斷劑：Mn++、Co++

維拉帕米、等

本期末K+外流逐漸增強(qiáng)、慢通道關(guān)閉

現(xiàn)在是32頁\一共有148頁\編輯于星期二3期（快速復(fù)極末期）0mv→-90mv

100～150msIk電流。即K＋外流。

4期(靜息期)

電位穩(wěn)定于RP水平。

Na+－K+泵活動(dòng)

并有Ca++－Na+交換。

現(xiàn)在是33頁\一共有148頁\編輯于星期二（二）影響心肌細(xì)胞興奮性

的因素

1、靜息電位水平

2、閾電位水平

備用

3、鈉通道的狀態(tài)激活

失活

現(xiàn)在是34頁\一共有148頁\編輯于星期二現(xiàn)在是35頁\一共有148頁\編輯于星期二（二）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位的

自律性及其影響因素

興奮頻率為衡量自律性指標(biāo)，竇房結(jié)為90～100次/min房室結(jié)

40～60次/min浦肯野纖維為15～40次/min現(xiàn)在是36頁\一共有148頁\編輯于星期二心電圖基礎(chǔ)

心臟的電位是每個(gè)心肌細(xì)胞在瞬時(shí)間電位的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過程中總的電位變化，現(xiàn)在是37頁\一共有148頁\編輯于星期二P波：代表心房去極化QRS波：代表左右心室去極化過程T波：心室復(fù)極化過程P-R間期：興奮由心房傳至心室的時(shí)間Q-T間期：心室興奮到完全復(fù)極至RP的時(shí)間S-T段：心室處于完全興奮狀態(tài)Q波：室中隔興奮；R波：心尖+側(cè)壁肌興奮；T波：心室后基底部興奮現(xiàn)在是38頁\一共有148頁\編輯于星期二四、體表心電圖

1.心肌動(dòng)作電位與心電圖的比較

P波：≈心房肌的APQRS：≈心室肌AP的0期S-T段：≈心室肌AP的2期，平臺(tái)期T波：≈心室肌AP的復(fù)極化過程，因先后不一，故T波較寬。Q-T間期相當(dāng)于AP時(shí)程現(xiàn)在是39頁\一共有148頁\編輯于星期二室中隔興奮現(xiàn)在是40頁\一共有148頁\編輯于星期二心電圖導(dǎo)聯(lián)的安置因?yàn)槟硶r(shí)刻心臟總電位的大小和方向一定，而記錄導(dǎo)聯(lián)放置位置不同，所以各個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的電位各不相同?，F(xiàn)在是41頁\一共有148頁\編輯于星期二導(dǎo)聯(lián)電極安置現(xiàn)在是42頁\一共有148頁\編輯于星期二V1V2V3V4V52.胸導(dǎo)聯(lián)現(xiàn)在是43頁\一共有148頁\編輯于星期二常用概念(1)心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。(2)心率：竇性心律--60-100bpm，>100bpm--竇性心動(dòng)過速，<60bpm為竇性心動(dòng)過緩。在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，屬于正常范圍的心律。(3)心律:健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇性心律，偶有早搏?，F(xiàn)在是44頁\一共有148頁\編輯于星期二

(4)P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除avR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-6，多不夠明顯直立。(5)P-R間期：自P波開始至QRS波群開始的時(shí)間。(6)QRS波群：狹窄，形態(tài)多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時(shí)間在范圍內(nèi)?，F(xiàn)在是45頁\一共有148頁\編輯于星期二

(7)ST段：是自QRs波群終了的J點(diǎn)開始至T波開始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。(8)T波：除在avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易見，應(yīng)直立。(10)Q-T間期：自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響現(xiàn)在是46頁\一共有148頁\編輯于星期二心率估算法一個(gè)RR間期的大格數(shù)

心率

1300215031004755606507.540…………現(xiàn)在是47頁\一共有148頁\編輯于星期二ECG的心律診斷竇房結(jié)--經(jīng)傳導(dǎo)束--心房和心室心電圖上：P、QRS、T時(shí)限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)當(dāng)心臟激動(dòng)的起源和/或傳導(dǎo)異常時(shí)即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。現(xiàn)在是48頁\一共有148頁\編輯于星期二

1、室上性心律：⑴竇性心律

P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。

心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過緩，P-P或R-R間期的差值大于0.12s時(shí)稱為竇性心律不齊?，F(xiàn)在是49頁\一共有148頁\編輯于星期二

⑵房性心律：①冠狀竇心律心律起源點(diǎn)多在冠狀靜脈竇

P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、

avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置現(xiàn)在是50頁\一共有148頁\編輯于星期二

②心房?jī)?nèi)游走心律：

P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。現(xiàn)在是51頁\一共有148頁\編輯于星期二③房性心動(dòng)過速：

P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過速，常見于有肺動(dòng)脈疾患的病人（下圖）?，F(xiàn)在是52頁\一共有148頁\編輯于星期二④心房撲動(dòng)：

房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯?，F(xiàn)在是53頁\一共有148頁\編輯于星期二⑤心房顫動(dòng)：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等現(xiàn)在是54頁\一共有148頁\編輯于星期二⑶交界性心律：

起搏點(diǎn)在房室結(jié)，下傳心室時(shí)逆?zhèn)餍姆?，P波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏于QRS波中不可見，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性心律頻率40-55bpm，快于此范圍稱交界性心動(dòng)過速現(xiàn)在是55頁\一共有148頁\編輯于星期二⑷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：(目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療)有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。現(xiàn)在是56頁\一共有148頁\編輯于星期二尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速現(xiàn)在是57頁\一共有148頁\編輯于星期二上圖:房性早搏下圖:室性早搏現(xiàn)在是58頁\一共有148頁\編輯于星期二室性早搏RonT現(xiàn)象現(xiàn)在是59頁\一共有148頁\編輯于星期二上圖:心室撲動(dòng)下圖:室性心動(dòng)過速致心室顫動(dòng)現(xiàn)在是60頁\一共有148頁\編輯于星期二離子通道（IonChannel)CellMembrane是細(xì)胞膜上一種特殊整合蛋白，對(duì)某些離子有選擇性通透，其功能是細(xì)胞生物電的基礎(chǔ)。Lipid-ProteinSugarIonChannelReceptor現(xiàn)在是61頁\一共有148頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是62頁\一共有148頁\編輯于星期二

Heartcellrhythmdependsontheopeningandclosingofacomplexseriesofvalvesonthecellmembrane,calledionchannels.Somevalvesletcertainionslikepotassium(K+)flowout,othersletdifferentionslikesodium(Na+)flowin.Therearealsopumpsthatactivelymoveionsonedirectionoranother.

現(xiàn)在是63頁\一共有148頁\編輯于星期二心血管系統(tǒng)離子通道

通道：一種跨膜蛋白允許K+、Na+、Ca2+通過

特性：通透性-

permeation

選擇性-selectivity

門控性-gating

類型：電壓門控性-voltagegatedchannels

配體門控性-ligandgatedchannels；機(jī)械門控性-mechanicallygatedionchannels現(xiàn)在是64頁\一共有148頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是65頁\一共有148頁\編輯于星期二

激活門激活門激活門失活門失活門失活門Na+Ca2+K+Restingstate靜息狀態(tài)失活狀態(tài)(inactivestate)開放狀態(tài)(Openstate)復(fù)活Recovery離子通道的門控(gating)特征除極化復(fù)極化現(xiàn)在是66頁\一共有148頁\編輯于星期二離子通道一般結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是67頁\一共有148頁\編輯于星期二一、電壓門控鈉、鈣、鉀通道（一）鈉通道（SodiumChannels)

存在于心房肌、心室肌、希浦系統(tǒng),產(chǎn)生內(nèi)向INa,產(chǎn)生動(dòng)作電位O相,-70mv激活

1.電壓依賴性

2.激活（1ms）和失活（10ms）速度快

3.特異性激活劑（樹蛙毒素BTX，木藜蘆毒素GTX），阻斷劑（河豚毒素TTX，蛤蚌毒素STX）特性現(xiàn)在是68頁\一共有148頁\編輯于星期二

離子通道功能-電壓依賴性鈉電流Na+Na+Na+Na+Na+Na+-+-+神經(jīng)細(xì)胞（局部麻醉藥和抗癲癇藥）心肌細(xì)胞（抗心律失常藥-鈉通道阻滯藥）AB現(xiàn)在是69頁\一共有148頁\編輯于星期二

（二）鈣通道(CalciumChannels)

6種亞型：L、N、T、P、Q、R型。心血管系統(tǒng)主要是L和T型，以L型最重要，是影響心臟興奮收縮耦聯(lián)及血管收縮的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，特性：

1.電壓依賴性

2.激活速度(20-30ms),失活速度（100-300ms）

3.對(duì)離子的選擇性較低現(xiàn)在是70頁\一共有148頁\編輯于星期二

現(xiàn)在是71頁\一共有148頁\編輯于星期二Ca2+Ca2+Ca2+離子通道功能-電壓依賴性L-鈣電流-+-+Ca2+Ca2+Ca2+★心臟慢反應(yīng)細(xì)胞除極

（竇房結(jié)、房室結(jié)）★心肌細(xì)胞收縮性★心肌細(xì)胞動(dòng)作電位平臺(tái)期鈣內(nèi)流閾電位–40mV

★平滑肌細(xì)胞緊張性鈣通道阻滯藥AB現(xiàn)在是72頁\一共有148頁\編輯于星期二（三）鉀通道(potassiumchannels)

多樣性

現(xiàn)在是73頁\一共有148頁\編輯于星期二

1.瞬時(shí)外向鉀離子通道Ito（transientoutwardKchannel)，參與動(dòng)作電位復(fù)極1相

Ito1（非鈣依賴），阻斷劑:4-AP(4-氨基吡啶)

Ito2（鈣依賴）現(xiàn)在是74頁\一共有148頁\編輯于星期二

2.延遲整流鉀離子通道Ik(delayedrectifierKchannel)

Iks（slowlyactivatingcomponent)參與復(fù)極2相Ikr（rapidlyactivatingcomponent)參與復(fù)極3相Ikur(ultrarapidlyavtivatingcomponent)參與心房復(fù)極現(xiàn)在是75頁\一共有148頁\編輯于星期二K+K+K+離子通道功能-電壓依賴性鉀電流(Ikr)-+-+K+K+K+抗心律失常藥-鉀通道阻滯藥（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥物）：主要抑制Ikr鉀電流，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，降低自律性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。AB現(xiàn)在是76頁\一共有148頁\編輯于星期二

3.內(nèi)向整流鉀通道（inwardrectifierKchannel,Ik1）

參與動(dòng)作電位3相復(fù)極晚期及4相靜息膜電位的維持,在-60mv時(shí)Ik1激活現(xiàn)在是77頁\一共有148頁\編輯于星期二（四）起搏電流（pacemakercurrent,

If）允許Na+、k+通透,在膜電位再-50mV時(shí)被激活，是竇房結(jié)、房室結(jié)和希普系統(tǒng)自律細(xì)胞的起搏電流之一SAnode(mV)0-50Noinward-rectifierK+channelsCa2+K+If現(xiàn)在是78頁\一共有148頁\編輯于星期二離子通道功能-起搏電流(If)

–35mV–85mVFromDifrancesco:CardiovascRes1995;29:449-456If受細(xì)胞內(nèi)cAMP調(diào)節(jié)，cAMP增高，則If電流增大。Ach,IsoAB現(xiàn)在是79頁\一共有148頁\編輯于星期二

二、配體門控離子通道乙酰膽堿激活的鉀通道（acetylcholine-activatedK+channel,kAch）

ATP敏感鉀通道(ATP-sensitiveK+channels,kATP)鈣離子激活的鉀通道(Ca2+-activatedK+channels,Kca現(xiàn)在是80頁\一共有148頁\編輯于星期二離子通道功能-ATP敏感鉀通道

∵∵∵∵

GlucoseGlucoseG-6-PMetabolismSignalsATP/ADPKATPChannelK+++Ca2+Ca2+∵∵∵Secretorygranules磺酰脲類口服降糖藥-抑制ATP敏感鉀通道，促進(jìn)胰島素分泌。

ATP敏感鉀通道開放劑-促進(jìn)K+外流，細(xì)胞膜超極化，降壓、平滑肌舒張。GLUT-2現(xiàn)在是81頁\一共有148頁\編輯于星期二離子通道功能-Ach敏感鉀通道

M-R

AchK+---+++Ach敏感鉀通道Ach與M受體結(jié)合-激活A(yù)ch敏感鉀通道-K+外流-動(dòng)作電位復(fù)極加快、細(xì)胞膜超極化-自律性下降。腺苷：作用于腺苷受體，激活A(yù)ch敏感鉀通道。

↓竇房結(jié)起搏↓房室傳導(dǎo)心房不應(yīng)期縮短現(xiàn)在是82頁\一共有148頁\編輯于星期二心室肌細(xì)胞AP的形成RapidinwardNa+current(INa)

0INaMembraneNa+/K+ATPaseNa+

K+2

ICaSlowinwardCa++currentICa1ITo3

IKr

IKs

IKur

IK14IK1OutwardK+currents(ITo;IKur;IKr;IKs;IK1)

OutwardCl-currentICl現(xiàn)在是83頁\一共有148頁\編輯于星期二心律失常

心臟沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常所致心動(dòng)節(jié)律和頻率的異常，此時(shí)心房、心室正常激活和運(yùn)動(dòng)順序發(fā)生障礙。心律失常的分類緩慢型：異丙腎上腺素或阿托品治療快速型：抗心律失常藥治療

第1節(jié)抗心律失常藥物的

基本作用與藥物分類現(xiàn)在是84頁\一共有148頁\編輯于星期二一抗心律失常藥物作用基礎(chǔ)（一）正常心肌的電生理1.心肌細(xì)胞膜電位2.動(dòng)作電位時(shí)程3.有效不應(yīng)期4.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)5.膜反應(yīng)性現(xiàn)在是85頁\一共有148頁\編輯于星期二心肌細(xì)胞膜電位心肌細(xì)胞內(nèi)外離子分布不同,其靜息電位為膜內(nèi)負(fù)于膜外,約-90mV,當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激(或自發(fā)的)發(fā)生興奮,出現(xiàn)除極化,形成動(dòng)作電位.動(dòng)作電位分為5個(gè)時(shí)相,其中與本章要介紹的抗心律失常藥關(guān)系最密切的是0相、3相、4相現(xiàn)在是86頁\一共有148頁\編輯于星期二一、動(dòng)作電位0期（除極期）：Na+內(nèi)流，Vmax1期（快速復(fù)極初期）：K+，外流2期（緩慢復(fù)極期）：Ca2+，Na+內(nèi)流，K+外流3期（快速復(fù)極末期）：K+外流4期（靜息期）：舒張期自動(dòng)除極0期1期2期4期3期0期0期1期2期3期4期現(xiàn)在是87頁\一共有148頁\編輯于星期二現(xiàn)在是88頁\一共有148頁\編輯于星期二動(dòng)作電位時(shí)程0相至3相的時(shí)程合稱為動(dòng)作電位時(shí)程（APD，actionpotentialduration）。

現(xiàn)在是89頁\一共有148頁\編輯于星期二

有效不應(yīng)期復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-60至-50mV時(shí)，細(xì)胞才對(duì)刺激發(fā)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從除極開始到這以前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（ERP，effectiverefractoryperiod），它反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時(shí)間。

正常心肌的電生理現(xiàn)在是90頁\一共有148頁\編輯于星期二快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)

心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位較大（負(fù)值較大-90mV），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位?。ㄘ?fù)值較小-60mV），除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流促成。

正常心肌的電生理現(xiàn)在是91頁\一共有148頁\編輯于星期二

心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位表現(xiàn)為兩種形式：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導(dǎo)速度快，靜息電位高（-80～-95mV），屬快反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位稱為快反應(yīng)電位。竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應(yīng)細(xì)胞的去極，由Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，靜息電位低（-40～-70mV），屬慢反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位稱為慢反應(yīng)電位?，F(xiàn)在是92頁\一共有148頁\編輯于星期二膜電位與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。一般膜電位大，0相上升速度快、振幅大，傳導(dǎo)速度就快；反之則傳導(dǎo)減慢。正常心肌的電生理膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度現(xiàn)在是93頁\一共有148頁\編輯于星期二（二）快速型心律失常發(fā)生的

電生理學(xué)基礎(chǔ)1.沖動(dòng)形成障礙：（1）自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極加快最大舒張電位減小自律和非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mV或更小現(xiàn)在是94頁\一共有148頁\編輯于星期二（2）后除極與觸發(fā)活動(dòng)

后除極(afterdepolarization)：在一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，這稱為觸發(fā)活動(dòng)(triggeredactivity)?，F(xiàn)在是95頁\一共有148頁\編輯于星期二

后除極早后除極(EAD,early..)：發(fā)生在完全復(fù)極之前的2或3相中，主要是由于Ca2+內(nèi)流增多所引起的。(torsadesdepointes,Tdp)遲后除極(DAD,delayed..)：發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中，是細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多，誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致。現(xiàn)在是96頁\一共有148頁\編輯于星期二2.沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

（1）單向性傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。（2）折返激動(dòng)(reentry)現(xiàn)在是97頁\一共有148頁\編輯于星期二折返激動(dòng)一次沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動(dòng)并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱為折返。

現(xiàn)在是98頁\一共有148頁\編輯于星期二插入圖34-13，P1148現(xiàn)在是99頁\一共有148頁\編輯于星期二促成折返的形成因素①心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路；②在環(huán)形通路的某一點(diǎn)上形成單向傳導(dǎo)阻滯，使該方向的傳導(dǎo)中止，但在另一個(gè)方向上，沖動(dòng)仍能繼續(xù)傳導(dǎo)；③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，逆行的沖動(dòng)不會(huì)進(jìn)入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期；④鄰近心肌組織ERP長(zhǎng)短不一?，F(xiàn)在是100頁\一共有148頁\編輯于星期二

三.抗心律失常藥的基本作用1、降低自律性：抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流；促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位。2、減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極—鈣拮抗劑；遲后除極—鈣拮抗劑和鈉通道阻滯劑?，F(xiàn)在是101頁\一共有148頁\編輯于星期二

3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性：增加膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)，取消單向阻滯；或減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯，從而停止折反激動(dòng)。4、延長(zhǎng)不應(yīng)期，終止及防止折返的發(fā)生：1）延長(zhǎng)APD、ERP，但延長(zhǎng)ERP更為顯著。2）縮短APD、ERP，但縮短APD更為顯著。3）一般認(rèn)為ERP對(duì)APD的比值（ERP/APD）在抗心率失常作用中有一定意義。現(xiàn)在是102頁\一共有148頁\編輯于星期二二、抗心律失常藥分類（一）Ⅰ類-鈉通道阻滯藥：

1、ⅠA類：適度阻滯鈉通道，奎尼丁，普魯卡因胺

2、ⅠB類：輕度阻滯鈉通道，利多卡因，苯妥英鈉

3、ⅠC類：重度阻滯鈉通道，普羅帕酮（二）Ⅱ類-β腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾（三）Ⅲ類-延長(zhǎng)動(dòng)作電位過程的藥物：延長(zhǎng)APD及ERP，碘胺酮（四）Ⅳ類-鈣拮抗劑：阻滯Ca2+內(nèi)流，維拉帕米現(xiàn)在是103頁\一共有148頁\編輯于星期二

常用抗心律失常藥物分類藥名作用原理基本作用應(yīng)用不良反應(yīng)

自律性傳導(dǎo)性不應(yīng)期ERP/APDI類鈉通道阻滯藥IA類奎尼丁適度阻Na+內(nèi)流廣譜金雞納反應(yīng),心臟毒性

普魯卡因適度阻Na+內(nèi)流

室性輕微IB類利多卡因輕度阻Na+內(nèi)流

±室性輕微

苯妥英鈉輕度阻Na+內(nèi)流

±室性(強(qiáng)心甙中毒)（見前）IC類普羅帕酮阻Na+內(nèi)流

廣譜輕微Ⅱ類β(-)藥阻β,阻Na+內(nèi)流

普萘洛爾促K+外流*()*廣譜輕微Ⅲ類延長(zhǎng)復(fù)極藥嚴(yán)重,心血管胺碘酮阻Na+K+Ca2+通道廣譜甲狀腺,角膜Ⅳ類鈣通道阻滯藥阻Na+內(nèi)流,促K+外維拉帕米流(慢反應(yīng)細(xì)胞)室上性（見前）

注：*大劑量現(xiàn)在是104頁\一共有148頁\編輯于星期二常用抗心律失常藥

現(xiàn)在是105頁\一共有148頁\編輯于星期二

IA類鈉通道阻滯藥

Sodiumchannelblockingdrugs

阻滯開放態(tài)的鈉通道，對(duì)鈉通道的阻滯作用強(qiáng)度介于IB和IC類之間，能適度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，減慢傳導(dǎo)；降低心肌細(xì)胞膜對(duì)K+、Ca2+的通透性，延長(zhǎng)APD和ERP。它們?cè)谛募〉淖饔貌课粡V泛。

現(xiàn)在是106頁\一共有148頁\編輯于星期二奎尼丁

quinidine現(xiàn)在是107頁\一共有148頁\編輯于星期二

【藥理作用與作用機(jī)制】

降低自律性抑制4相Na+內(nèi)流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纖維的自律性。從而抑制異位起搏點(diǎn)減慢傳導(dǎo)抑制０相Na+內(nèi)流降低，降低0相上升速率。但其抗膽堿作用可加快房室結(jié)的傳導(dǎo)，治療心房纖顫和心房撲動(dòng)時(shí)，常先用強(qiáng)心苷類藥物，防止室率過快。

現(xiàn)在是108頁\一共有148頁\編輯于星期二

3.延長(zhǎng)ERP

抑制3相K+的外流和2相Ca2+的內(nèi)流，延長(zhǎng)APD和ERP。其延長(zhǎng)APD和ERP的作用在心電圖顯示Q-T間期延長(zhǎng)。

此外，該藥減少Ca2+內(nèi)流，具有負(fù)性肌力作用?，F(xiàn)在是109頁\一共有148頁\編輯于星期二奎尼丁對(duì)心室肌細(xì)胞APD，ERP和ECG的影響：給藥前：給藥后現(xiàn)在是110頁\一共有148頁\編輯于星期二

廣譜抗心律失常藥，可治療各種快速型心律失常,是重要的轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物。雖然目前對(duì)房顫和房撲的治療多采用電轉(zhuǎn)律法，但quinidine仍有應(yīng)用價(jià)值，此外也可用于防止電轉(zhuǎn)律后的復(fù)發(fā)?！九R床應(yīng)用】現(xiàn)在是111頁\一共有148頁\編輯于星期二

金雞納反應(yīng)(cinchonicreaction)：久用可耳鳴，聽力減退，視力模糊，神志不清，精神失常等。心血管方面包括低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重者（約1%～5%）可發(fā)生quinidine暈厥，是尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常（torsadesdepointes，Tdp）的結(jié)果，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖依w顫而致命?！静涣挤磻?yīng)】現(xiàn)在是112頁\一共有148頁\編輯于星期二尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速現(xiàn)在是113頁\一共有148頁\編輯于星期二

其他IA類藥物

普魯卡因胺

procainamide 1.對(duì)心臟的直、間接作用與奎尼丁相似但弱。

2.廣譜（對(duì)心肌梗死后心律失常效果好）。

現(xiàn)在是114頁\一共有148頁\編輯于星期二IB類鈉通道阻滯藥在0相除極時(shí)結(jié)合于開放狀態(tài)的鈉通道。IB類與鈉通道的親和力最小，輕度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道。能降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜。此外，該類藥促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP。主要作用于心室肌和希-浦肯野纖維系統(tǒng)?，F(xiàn)在是115頁\一共有148頁\編輯于星期二利多卡因

lidocaine現(xiàn)在是116頁\一共有148頁\編輯于星期二【藥理作用】

降低自律性減少4相Na+內(nèi)流，減慢4相除極速率，促進(jìn)K+外流，降低自律性。改善傳導(dǎo)性在心肌缺血時(shí)，抑制0相Na+內(nèi)流而減慢傳導(dǎo)。對(duì)低血鉀或心肌組織牽張而部分去極，則促進(jìn)3相K+外流而引起超極化，加速傳導(dǎo)。縮短APD和相對(duì)延長(zhǎng)ERP促K+外流而縮短APD和ERP，且縮短APD更為顯著，故相對(duì)延長(zhǎng)ERP，有利于消除折返而抗心律失常?，F(xiàn)在是117頁\一共有148頁\編輯于星期二

：給藥前：給藥后利多卡因?qū)π氖壹〖?xì)胞APD和ERP

及心電圖的影響現(xiàn)在是118頁\一共有148頁\編輯于星期二【臨床應(yīng)用】

各種室性心律失常療效顯著。

對(duì)急性心肌梗死患者的室性心律失?？勺鳛槭走x藥。

對(duì)其他各種器質(zhì)性心臟病、強(qiáng)心苷、外科手術(shù)等所引起的室性心律失常亦可使用。

特別適用于危急病例的急救。

現(xiàn)在是119頁\一共有148頁\編輯于星期二【不良反應(yīng)】

本藥是鈉通道阻滯藥之中毒性最小的藥物。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭昏、興奮、嗜睡、語言與吞咽障礙，嚴(yán)重者可有短暫視力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。 劑量過大可出現(xiàn)心率減慢、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降。超量可致驚厥、心臟驟?！，F(xiàn)在是120頁\一共有148頁\編輯于星期二其他IB類(iv&口服)苯妥英鈉Phenytoinsodium

能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+/K+-ATP酶，并改善強(qiáng)心苷中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯是其特點(diǎn)。美西律Mexiletine和妥卡尼Tocainide現(xiàn)在是121頁\一共有148頁\編輯于星期二IC類鈉通道阻滯藥

與鈉通道的親和力強(qiáng)于IA和IB類，重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。顯著0相上升速率和幅度，對(duì)傳導(dǎo)的抑制作用最為明顯。而對(duì)復(fù)極過程影響小。 本類藥安全范圍窄，有較明顯的致心律失常作用，增高病死率，應(yīng)予注意?，F(xiàn)在是122頁\一共有148頁\編輯于星期二普羅帕酮

Propafenone現(xiàn)在是123頁\一共有148頁\編輯于星期二

【藥理作用】

Propafenone又稱心律平，阻斷鈉通道的作用強(qiáng)。能降低浦肯野纖維及心室肌的自律性，延長(zhǎng)APD和ERP，明顯減慢傳導(dǎo)速度。 此外，該藥化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于普萘洛爾，具有弱的受體阻斷作用，并能阻滯L-型鈣通道，具有輕度負(fù)性肌力作用?，F(xiàn)在是124頁\一共有148頁\編輯于星期二

抗心律失常作用譜類似于quinidine，適用于室上性及室性期前收縮、心動(dòng)過速及預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速或心房纖顫者?！九R床應(yīng)用】現(xiàn)在是125頁\一共有148頁\編輯于星期二Ⅱ類藥受體阻斷藥

主要通過阻斷受體而對(duì)發(fā)揮影響，有些藥物尚有膜穩(wěn)定作用，可以延長(zhǎng)心肌的動(dòng)作電位。 它們具有抗心肌缺血等作用，可改善心肌病變，防止嚴(yán)重心律失常及猝死，降低心肌梗死恢復(fù)期病人的死亡率是其特點(diǎn)。

現(xiàn)在是126頁\一共有148頁\編輯于星期二普萘洛爾Propranolol現(xiàn)在是127頁\一共有148頁\編輯于星期二

【藥理作用】

①降低自律性 抑制竇房結(jié)、心房、浦氏纖維自律性，在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)尤為明顯，也能降低兒茶酚胺所致的遲后去極而防止觸發(fā)自律性；現(xiàn)在是128頁\一共有148頁\編輯于星期二

②減慢傳導(dǎo)血藥濃度超過100ng／ml時(shí)，由于膜穩(wěn)定作用，可降低0相上升速率，明顯減慢房室結(jié)及浦氏纖維的傳導(dǎo)；③對(duì)APD和ERP的影響治療量縮短APD和EPR，高濃度時(shí)則使之延長(zhǎng)。對(duì)房室結(jié)ERP有明顯的延長(zhǎng)作用?，F(xiàn)在是129頁\一共有148頁\編輯于星期二【臨床應(yīng)用】

主要用于室上性心律失常。對(duì)竇性心動(dòng)過速，尤其與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)的效果較好。對(duì)折返性室上性心動(dòng)過速，部分患者有效。對(duì)心房纖顫、心房撲動(dòng)，多數(shù)僅減慢其心室率。對(duì)由運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效?？捎糜陬A(yù)激綜合征及Q-T延長(zhǎng)綜合征引起的心律失?！，F(xiàn)在是130頁\一共有148頁\編輯于星期二Ⅲ類藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

本類藥物的共同特點(diǎn)是明顯延長(zhǎng)APD和ERP，其中部分原因是由于它們能夠阻斷與復(fù)極化過程有關(guān)的鉀通道，抑制K+外流，或增加內(nèi)向電流如Na+和Ca2+內(nèi)流。 延長(zhǎng)EPR可以取消折返，抑制異常沖動(dòng)，但可能導(dǎo)致心電圖Q-T間期延長(zhǎng)，引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失?！，F(xiàn)在是131頁\一共有148頁\